非那雄胺聯(lián)合經(jīng)直腸微波對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中出血影響的前瞻性研究

趙曉風(fēng)，張予才，劉 亮，潘家波，王順雨，趙志斌

0 引言

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是手術(shù)治療良性前列腺增生(BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中出血一直是臨床醫(yī)師密切關(guān)注的手術(shù)中安全性指標(biāo)。泌尿外科專家一直致力于尋找可以減少術(shù)中出血的方法，其中，效果較為肯定的是手術(shù)前應(yīng)用非那雄胺，其可以顯著減少TURP中出血量。另外也有研究證實(shí)，經(jīng)尿道前列腺微波治療也可以顯著減少TURP術(shù)中出血。2010年10月至2014年2月，筆者開展了非那雄胺聯(lián)合經(jīng)直腸微波對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中出血影響的前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入BPH患者共78例，均經(jīng)病史、肛門指診、經(jīng)直腸B超、血清前列腺特異性抗原(PSA)診斷為BPH，經(jīng)尿動(dòng)力壓力流率檢查證實(shí)膀胱出口梗阻，同意手術(shù)治療，隨機(jī)分為4組：非那雄胺組19例，病程5～23個(gè)月；直腸微波組17例，病程3～32個(gè)月；聯(lián)合組21例，病程6～28個(gè)月；空白組21例，病程7～30個(gè)月。合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病者先行內(nèi)科評(píng)估治療。術(shù)前因其他疾病使用抗凝、抗血小板藥物治療者停藥1周。留置導(dǎo)尿者，術(shù)前1～2周行膀胱造瘺后去除導(dǎo)尿管，血清肌酐值升高者，行膀胱造瘺持續(xù)至血肌酐值降至正常。血清PSA數(shù)值增高、肛門指檢、B超檢查懷疑前列腺癌者，常規(guī)行前列腺穿刺活檢，以排除前列腺癌。合并有膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、有出凝血機(jī)能異常者、術(shù)前3個(gè)月內(nèi)服用5-α還原酶抑制劑及治療BPH的植物藥者、術(shù)后病理報(bào)告為前列腺癌者被排除本研究。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 非那雄胺組：口服非那雄胺(保列治，默沙東公司)5 mg/d，10 d后行TURP。微波組：采用ZW-1001F 型微波治療機(jī)(天津市中亞醫(yī)療儀器科技發(fā)展有限公司)，頻率為2 450 MHz，輸出功率8～10 W?；颊呷?cè)臥位，屈膝屈髖，經(jīng)肛門直腸指檢確定前列腺大小、位置，將安全套套在腔內(nèi)輻射器上，涂石蠟油，再將腔內(nèi)輻射器從肛門輕柔插入直腸，插入深度一般為7 cm。開機(jī)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制直腸腔內(nèi)溫度和機(jī)器輸出功率及時(shí)間，腔內(nèi)治療溫度為40～43 ℃，每次20 min，1次/d，共10次，然后行TURP。聯(lián)合組：聯(lián)合應(yīng)用口服非那雄胺和經(jīng)直腸微波，共10 d，然后行TURP。空白組：TURP前無特殊治療。

1.2.2 手術(shù)方法 TURP手術(shù)由我院泌尿外科固定的高年資醫(yī)師施行。腰硬聯(lián)合麻醉，逐步擴(kuò)張尿道至F-26，直視下置入德國Storz(24F)電切鏡，評(píng)估膀胱、前列腺大小及形態(tài)、尿道受壓程度、精阜及輸尿管口情況。決定行TURP后，均先行膀胱造瘺，5%甘露醇溶液持續(xù)沖洗，沖洗液高度距床沿40 cm。電切輸出功率為80～100 W，電凝功率60 W。手術(shù)開始先于膀胱頸5～7點(diǎn)至精阜切標(biāo)志、排水溝，若為前列腺中葉增生，且明顯凸入膀胱者，先行中葉切除，再行兩側(cè)葉切除。深度達(dá)包膜，每一區(qū)域出血確切止住后，再行下一區(qū)域電切，避免前列腺包膜穿孔及包膜外靜脈竇損傷。切割完畢用膀胱沖洗器沖出膀胱內(nèi)己切除的前列腺組織，去水稱重，送病理檢查。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度，由助手觀察膀胱充盈情況及造瘺引流管的沖洗液顏色，避免非顯性失血。術(shù)畢置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，水囊根據(jù)術(shù)后膀胱頸內(nèi)徑注水30～60 mL。

1.2.3 觀察記錄指標(biāo) 首要指標(biāo)為出血指數(shù)(出血量/切除前列腺重量，簡(jiǎn)稱I)，次要指標(biāo)包括出血量(B)、手術(shù)時(shí)間(T)、切除前列腺重量(W)。

1.2.4 出血量及出血指數(shù)計(jì)算 參照相關(guān)文獻(xiàn)方法[1]:采用南京普朗生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的血紅蛋白分析儀，應(yīng)用氰化高鐵血紅蛋白法測(cè)量沖洗液的血紅蛋白濃度，通過公式計(jì)算出：①失血量(mL)=[樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]/術(shù)前患者的血紅蛋白濃度(g/L)；②出血指數(shù)=出血量(mL)/切除組織質(zhì)量(g)。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，均無前列腺包膜外靜脈竇損傷。各組術(shù)前基礎(chǔ)資料包括年齡、國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、前列腺體積(PV)、PSA及術(shù)中指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(T)、切除前列腺重量(W)、出血量(B)、出血指數(shù)(I)的均數(shù)及方差分析結(jié)果見表1。各組的出血量、出血指數(shù)均數(shù)兩兩比較見表2。

表1 兩組BPH患者相關(guān)指標(biāo)

表2 四組間出血量及出血指數(shù)的兩兩比較

3 討論

至今為止，TURP 仍然以創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，被作為手術(shù)治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但術(shù)中出血仍是影響TURP 療效及安全性的主要因素之一，對(duì)于前列腺體較大及高危BPH 患者尤為重要[3-4]。目前普遍認(rèn)為，前列腺增生組織易出血與前列腺增生組織的血管生成增多有關(guān)[5]。有研究應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)前列腺增生標(biāo)本血管因子Ⅷ和CD34的表達(dá)來觀察微血管的變化，發(fā)現(xiàn)前列腺增生組織中微血管密度明顯增加[6]。研究表明，非那雄胺能降低前列腺組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和微血管密度，使增生的前列腺血管形成減少[7]，短期口服非那雄胺可顯著減少TURP 中出血[8]。

微波治療BPH 可通過經(jīng)尿道和經(jīng)直腸兩種途徑，最初主要用于全身?xiàng)l件差，不能耐受手術(shù)的BPH 患者。有研究證實(shí)，經(jīng)尿道與經(jīng)直腸微波治療BPH 的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近年來，經(jīng)直腸微波以其操作簡(jiǎn)便、患者痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)已逐漸成為微波治療BPH 的主要方式[9-10]。已經(jīng)有研究得出結(jié)論：經(jīng)尿道微波可以通過對(duì)前列腺的蛋白凝固和脫血管作用來減少TURP 中出血量[11]，但經(jīng)直腸微波治療前列腺增生對(duì)TURP 中出血影響的相關(guān)研究目前還少有報(bào)道。

基于經(jīng)直腸微波同樣可以減少TURP 術(shù)中出血的設(shè)想，筆者開展了本研究，目的在于明確：①經(jīng)直腸微波是否可以減少TURP 術(shù)中出血？②如果經(jīng)直腸微波可以減少TURP 術(shù)中出血，那么聯(lián)合應(yīng)用非那雄胺和經(jīng)直腸微波是否可以更為有效地減少TURP 術(shù)中出血？因TURP 中出血量與前列腺體積大小、切除前列腺組織的重量以及術(shù)者操作技能密切相關(guān)[12]，本研究的首要觀察指標(biāo)為出血指數(shù)，即切除每克前列腺組織的出血量。本研究數(shù)據(jù)顯示：與空白組比較，微波組的出血量和出血指數(shù)均明顯減少；雖然非那雄胺組的出血量及出血指數(shù)均略低于微波組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組的出血指數(shù)低于非那雄胺組和微波組，但出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅出血指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為樣本量較少的原因。如前所述，出血指數(shù)在評(píng)價(jià)TURP 術(shù)中出血中較出血量更為客觀，因此本研究結(jié)果顯示，微波組TURP 術(shù)中出血顯著少于空白組，與非那雄胺組接近；聯(lián)合組TURP 術(shù)中出血顯著少于非那雄胺和微波組。術(shù)中鏡下所見也因與各組的出血情況而異：與空白組相比，非那雄胺組的特點(diǎn)為前列腺組織創(chuàng)面小血管滲血顯著減少；微波組則可看到創(chuàng)面的壞死缺血區(qū)，還可見到散在血管內(nèi)血栓；聯(lián)合組則兼有以上兩種特點(diǎn)。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)和各組術(shù)中所見前列腺創(chuàng)面改變，認(rèn)為經(jīng)直腸微波與經(jīng)尿道微波均可通過對(duì)前列腺的蛋白凝固和脫血管作用來減少TURP 中出血，當(dāng)加上非那雄胺的降低前列腺組織VEGF和微血管密度作用后，將會(huì)更顯著地減少TURP 術(shù)中出血。

綜上所述，術(shù)前行經(jīng)直腸微波治療可以顯著減少TURP術(shù)中出血，其效能接近口服非那雄胺，聯(lián)合應(yīng)用口服非那雄胺及經(jīng)直腸微波，可以較單獨(dú)應(yīng)用非那雄胺或經(jīng)直腸微波更有效地減少TURP術(shù)中出血，值得臨床推廣，尤其適用于出血對(duì)機(jī)體影響較大的前列腺體積較大及高危BPH 患者[4]。

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