永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)囊袋相關(guān)并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施

毛海云

心臟永久性起搏器植入是目前臨床治療慢性心律失常的常用方法，對(duì)于竇房結(jié)功能障礙以及傳導(dǎo)障礙，或者經(jīng)藥物治療無效者具有顯著療效。雖然目前已有大量循證醫(yī)學(xué)研究資料顯示，永久性心臟起搏器植入能夠有效提高患者的生存率，但該技術(shù)仍然屬于有創(chuàng)操作，難以避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥［1］。國內(nèi)相關(guān)研究資料顯示，永久性心臟起搏器植入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為8.2% ～17.4%，嚴(yán)重影響了治療效果甚至危及患者的生命［2］。故分析植入永久性心臟起搏器后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因，積極探討合理有效的處理措施具有重要意義。本研究回顧性分析69 例行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的臨床資料，旨在分析術(shù)后囊袋相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防措施，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008 年10 月—2013 年7 月我院收治的永久性心臟起搏器植入患者69 例，其中男37 例，女32 例;年齡21 ～88 歲，平均(64.5 ±2.3)歲。患者均符合起搏器植入術(shù)適應(yīng)證，且簽署知情同意書。所用起搏器類型:27 例為VVI 型起搏器，40 例為DDD 型起搏器，1 例為ICD 型起搏器，1 例為三腔起搏器。

1.2 方法 69 例患者均經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，植入起搏電極，常規(guī)取仰臥位，在局麻狀態(tài)下經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，并經(jīng)此植入電極導(dǎo)管。對(duì)于單腔起搏器患者，將電極固定在其右室心尖部，對(duì)于留置雙腔起搏器者，則將電極分別固定于患者的右心耳以及右室心尖部;三腔起搏器將電極分別固定于患者右心耳以及左、右室心尖部;在植入電極以后，測(cè)定其電壓閾值、阻抗、波幅以及起搏器心率參數(shù)等，各參數(shù)經(jīng)測(cè)試均滿意以后，報(bào)告術(shù)者，并將起搏器的脈沖發(fā)生器牢靠地埋藏于患者的鎖骨下方兩個(gè)橫指胸壁的皮囊中，常規(guī)縫合切口。術(shù)前0.5 h 及術(shù)后24.0 h 內(nèi)給予兩次抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組69 例患者均順利植入永久性心臟起搏器，8 例患者術(shù)后發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為11.5%，其中1 例(1.4%)起搏器囊袋感染合并脈沖器外露、2 例(2.9%)囊袋感染、5 例(7.2%)囊袋積血。術(shù)中及術(shù)后未見死亡病例，發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)積極處理后均獲得痊愈。

3 討論

永久性起搏器植入術(shù)用于治療慢性心律失常具有顯著療效，但因本技術(shù)屬于有創(chuàng)治療手段，故難以完全避免手術(shù)并發(fā)癥，其中又以囊袋相關(guān)并發(fā)癥最為常見，本研究中其發(fā)生率為11.5%，略低于馬延峰等［3］的報(bào)道。及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并明確其病因，積極予以有效處理是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。綜合本研究及相關(guān)研究報(bào)道，分析囊袋相關(guān)并發(fā)癥的原因及防范措施，具體如下。

3.1 囊袋感染 囊袋感染是起搏器植入術(shù)中較為棘手的問題，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示其發(fā)生率為0.4% ～4.3%［4］，本研究中其發(fā)生率為2.9% (2/69)。2 例為年齡＞65 歲的患者，均為雙腔起搏器植入者。表現(xiàn)為起搏器植入術(shù)后1 ～2 d 后出現(xiàn)囊袋局部紅、腫、熱、痛，無波動(dòng)感、破潰及液體滲出，無感染性心內(nèi)膜炎癥狀。靜脈使用廣譜抗生素3 d 后囊袋感染癥狀消失，隨后加強(qiáng)抗炎治療共7 d 后痊愈出院，隨訪2 年無囊袋感染再發(fā)。2 例病例總結(jié):(1)囊袋感染者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，此2例患者均為雙腔起搏器植入者，可能與植入雙腔起搏器的時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為減少手術(shù)操作時(shí)間可減少此類并發(fā)癥發(fā)生。首先應(yīng)提高手術(shù)操作技巧以及熟練程度;此外術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的整體狀況，做好充分手術(shù)準(zhǔn)備，避免術(shù)中因患者病情變化而產(chǎn)生的等待時(shí)間。(2)操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作也是發(fā)生感染的主要原因之一。針對(duì)其發(fā)生原因，除了術(shù)前、術(shù)后預(yù)防使用抗生素外，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，維持起搏器植入清潔無菌，此外起搏器囊袋制作應(yīng)避免粗暴操作，避免不必要的組織損傷造成局部水腫、滲血導(dǎo)致血供較差易使細(xì)菌繁殖，囊袋制成后應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋，避免暴露在空氣時(shí)間過長(zhǎng)，至脈沖器放入。經(jīng)以上總結(jié)及改進(jìn)后，我科起搏器囊袋感染2 例患者后近2 年間再無起搏器囊袋感染病例。Klug 等［5］主張?jiān)谂R床上僅見起搏器周圍囊袋有明顯感染癥狀，而感染性心內(nèi)膜炎(IE)的全身癥狀尚未出現(xiàn)前應(yīng)該取出電極和起搏器系統(tǒng)，因?yàn)榇藭r(shí)電極上可能已有細(xì)菌種植生長(zhǎng)。我科2 例患者均為起搏器感染初期，使用嚴(yán)格抗生素治療后避免了患者起搏器更換的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，可供同行考慮臨床治療選擇。嚴(yán)重起搏器囊袋感染或并發(fā)IE 患者仍主張立即去除脈沖器和電極系統(tǒng)，以及局部囊袋的引流并做細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素使用。

3.2 囊袋破潰 起搏器囊袋的破潰是手術(shù)晚期并發(fā)癥。此類并發(fā)癥與慢性感染、囊袋張力過高、老年人皮膚營養(yǎng)狀態(tài)較差、脈沖器局部摩擦增加等因素有關(guān)。我科1 例起搏器囊袋破損者為88 歲男性患者，為VVI 更換術(shù)后9 個(gè)月出現(xiàn)起搏器囊袋破潰，脈沖器外露1 d 后就診?；颊吣掖鼰o紅、腫、熱、痛，無波動(dòng)感及IE 癥狀，有少量分泌物。取分泌物及外周血做細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌。經(jīng)討論后首先全身使用抗生素，同時(shí)暴露起搏器囊袋，充分使用0.9%氯化鈉溶液及過氧化氫沖洗，碘伏浸泡20 min 后清創(chuàng)縫合起搏器囊袋。術(shù)后7 d 起搏器囊袋切口未愈合，再次行囊袋清創(chuàng)術(shù)，封閉囊袋，埋置起搏電極于原囊袋中，棄用原有永久起搏器改在對(duì)側(cè)胸前重新作一新的囊袋，植入新的起搏器系統(tǒng)，原有囊袋Ⅱ期愈合。此例病例總結(jié):(1)起搏器更換術(shù)因起搏器囊袋系原有囊袋，瘢痕組織已形成，血液供應(yīng)較差，導(dǎo)致感染更易發(fā)生，可考慮使用廣譜抗生素及延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間預(yù)防感染。(2)老年人體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)狀態(tài)較差，因皮下脂肪減少、皮膚營養(yǎng)狀態(tài)不良導(dǎo)致起搏器囊袋破潰可能;可在術(shù)前、術(shù)后改善患者飲食，增強(qiáng)高蛋白等飲食營養(yǎng)治療;另外瘦弱、皮下脂肪薄的患者術(shù)前需要考慮將起搏器埋置在較深的肌肉筋膜間。(3)出現(xiàn)起搏器囊袋破潰應(yīng)遵循經(jīng)典治療方案，棄用原有起搏器系統(tǒng)，改為對(duì)側(cè)埋植。因脈沖器為異物，單純經(jīng)局部囊袋清創(chuàng)術(shù)愈合的概率不大［6］。(4)無條件行經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線的醫(yī)院，患者無明顯敗血癥(包括IE)，可采用充分沖洗、消毒感染囊袋后埋置起搏電極于原囊袋中。此外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)多次行起搏器囊袋分泌物及外周血培養(yǎng)，防止繼發(fā)性感染。

3.3 囊袋積血 囊袋積血是起搏器植入術(shù)的常見并發(fā)癥，也是起搏器術(shù)后囊袋感染的主要原因之一［7］。本研究中5 例患者術(shù)后發(fā)生囊袋積血，發(fā)生率為7.2%，低于黃瑜［8］報(bào)道結(jié)果。5 例囊袋積血患者年齡為60 ～82 歲，出血量為10 ～60 ml。其中1 例因兩次穿刺左鎖骨下靜脈失敗，第3 次穿刺成功;2 例系急性冠脈綜合征合并糖尿病患者，停用阿司匹林3 d 后行起搏器植入術(shù);2 例無特殊原因。均采用無菌穿刺針抽出積血，并用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗后抽吸1 ～3 次，同時(shí)靜脈使用止血藥物(2 例急性冠脈綜合征者未用)，術(shù)后10 ～14 d 痊愈出院。5 例病例總結(jié):(1)反復(fù)鎖骨下靜脈穿刺易導(dǎo)致血管損傷，應(yīng)提高術(shù)者的穿刺技能，避免反復(fù)穿刺。 (2)術(shù)中囊袋徹底止血，除術(shù)中盡量使用鈍性分離外，還有學(xué)者提出局部使用止血藥物。筆者在術(shù)中觀察到，在囊袋制作成功后除結(jié)扎明顯出血點(diǎn)外，在調(diào)控起搏器期間可采用0.9%氯化鈉溶液紗布加壓填塞至脈沖器植入，也能起到良好的止血效果，從而避免使用止血藥物。 (3)使用抗血小板、抗凝藥物患者主張停用阿司匹林7 d 以上后再行手術(shù)治療。所以，若無特殊原因，不主張?zhí)崆斑M(jìn)行永久起搏器植入術(shù)。但由于患者的情況不同，對(duì)于起搏器術(shù)后部分患者需要早期抗凝及抗血小板治療。如何權(quán)衡全身治療和囊袋出血風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后治療的一大難題，對(duì)于術(shù)后患者需要密切觀察囊袋情況、盡早發(fā)現(xiàn)囊袋出血、盡早處理也能起到良好的效果。 (4)消瘦、合并癥較多有增加老年患者囊袋出血的概率;筆者觀察，減少沙袋重量(1 000 g，可用鹽袋代替)、延長(zhǎng)沙袋加壓時(shí)間(8 h)，有可能避免囊袋表面皮膚壞死的發(fā)生，而又能達(dá)到良好的止血效果。 (5)不主張切開引流，也不主張預(yù)防性常規(guī)放置引流條［6］。無菌穿刺抽吸對(duì)小－中量出血也有良好的治療效果，較大出血或持續(xù)出血可采用局部壓迫或切開取出血塊清理出血點(diǎn)。

起搏器囊袋并發(fā)癥是永久起搏器植入術(shù)中常見并發(fā)癥，了解囊袋并發(fā)癥的特點(diǎn)，并積極進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)起搏器囊袋并發(fā)癥的預(yù)防、術(shù)中操作、術(shù)后處理及隨訪有重要的意義。本研究病例數(shù)較少，其中部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有待考證，希望能進(jìn)一步積累病例擴(kuò)大樣本，以觀察其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指導(dǎo)臨床工作。

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