420株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性分析

王博文，張智潔，劉 勇

0 引言

金黃色葡萄球菌(以下簡(jiǎn)稱金葡菌)是臨床感染性疾病的常見致病菌之一，可引起皮膚、粘膜、肺部、腸道、腦膜等部位感染，甚至引發(fā)敗血癥，危及患者生命。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)具有多重耐藥性，臨床治療比較困難。因此，分析MRSA菌株的臨床分布特點(diǎn)及耐藥趨勢(shì)，對(duì)于控制醫(yī)院感染、減少M(fèi)RSA在醫(yī)院內(nèi)的傳播、指導(dǎo)臨床選擇合適的抗菌藥物、減少耐藥性的發(fā)生都有極其重要的意義。本研究對(duì)我院2008年1月至2012年12月微生物室分離出的MRSA的臨床分布特點(diǎn)及耐藥趨勢(shì)進(jìn)行了總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 我院全部臨床科室2008年1月至2012年12月分離的MRSA 420株，記錄菌株的來源，包括：樣本類型、科室、患者性別、年齡。

1.2 儀器與試劑 MicroScan Walkaway 96全自動(dòng)微生物分析及其陽性菌鑒定與藥敏板卡、BD公司的BACTEC血培養(yǎng)儀。

1.3 細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn) 金葡菌的常規(guī)分離按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行，金黃色葡萄球菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)分別應(yīng)用革蘭陽性菌鑒定及藥敏板(PC33)在MicroScan Walkaway 96全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)上進(jìn)行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213。通過藥敏試驗(yàn)，篩選出MRSA菌株，并記錄其藥敏結(jié)果。藥敏折點(diǎn)判讀遵循臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2012年的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各年MRSA檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度MRSA的檢出率比較 各年度MRSA的檢出率比較見表1、圖1。

表1 2008-2012年MRSA檢出率比較

圖1 2008-2012年MRSA檢出率變化趨勢(shì)

從表1可見，1 524株金黃色葡萄球菌中MRSA 420株，MRSA總檢出率為27.6%。2008年MRSA的檢出率為35.5%，為5年內(nèi)最高。2009年MRSA檢出率為22.3%，為5年內(nèi)最低。2009年MRSA檢出率較2008年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=212.271，P<0.01)。2010年較2009年MRSA檢出率略有增加，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.06，P=0.151)；2011年MRSA檢出率基本與2009年相同，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.198，P=0.656)。2012年MRSA檢出率重新升至2010年水平，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.931)。

2.2 MRSA的標(biāo)本來源 420株MRSA在各類標(biāo)本中的分布見表2，其中占前3位的分別為痰液(264株)、血液(41株)及膿汁(38株)。

表2 420株MRSA來源構(gòu)成比

2.3 MRSA的科室分布 420株MRSA在各科室的分布見表3，其中分布前3位的分別為神經(jīng)外科病房、呼吸內(nèi)科病房及重癥監(jiān)護(hù)病房。

表3 420株MRSA在各科室的分布

2.4 MRSA的性別與年齡分布 2008-2012年各年度每個(gè)年齡段MRSA菌株來源中男性均多于女性，見圖2。而50歲以上患者占全部患者的66.7%，見圖3。

圖2 2008-2012年男女患者M(jìn)RSA菌株數(shù)的比較

圖3 MRSA菌株陽性宿主的年齡和性別分布

2.5 MRSA對(duì)常用7種抗菌藥物的耐藥性比較 420株MRSA對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率最高>85%，紅霉素的耐藥率最高>90%，見表4。

表4 2008-2012年間420株MRSA對(duì)7種不同抗菌藥物的耐藥率

3 討論

420株MRSA菌株主要分離自痰液、血液、膿汁等標(biāo)本，表明該菌是呼吸道感染、敗血癥及傷口感染的重要致病菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-3]。MRSA的科室分布方面，主要分離自神經(jīng)外科，其次是呼吸內(nèi)科和ICU病房。經(jīng)查閱病歷資料，神經(jīng)外科患者超過半數(shù)進(jìn)行過氣管切開術(shù)、開顱手術(shù)及引流術(shù)。呼吸內(nèi)科患者部分亦有氣管切開及鼻飼飲食及胸腔引流。故MRSA的感染可能與氣管插管、傷口引流、尿管留置等侵襲性操作破壞機(jī)體的正常屏障所致的繼發(fā)感染有關(guān)。感染主要發(fā)生于大手術(shù)后、長(zhǎng)期住院、存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫力低下及長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物的患者[4-8]。ICU病區(qū)的患者病情穩(wěn)定后，則轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科等其他相關(guān)科室繼續(xù)治療，從而使MRSA菌株通過患者的轉(zhuǎn)移而在不同科室間播散，從而增加了其他科室MRSA的感染。

MRSA在男女性別和年齡方面的分布，在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中較少受到關(guān)注，然而此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MRSA培養(yǎng)陽性在50歲以上的患者中占較大的比例，約占總數(shù)的3/4。且每年的男性患者均顯著高于女性。年齡分布的特征可能是由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低，更有感染MRSA的傾向。至于性別的差異造成的影響，其他文獻(xiàn)也有報(bào)道[9]，但原因目前尚不清楚，有待進(jìn)一步的研究。由此可知，對(duì)于懷疑金黃色葡萄球菌感染的老年男性住院患者，更應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，準(zhǔn)確地檢測(cè)出MRSA，這樣有助于控制耐藥菌株的傳播。

各個(gè)地區(qū)有關(guān)MRSA檢出率的報(bào)道差異較大，本研究中，MRSA的5年平均檢出率為27.4%，較國(guó)內(nèi)13所醫(yī)院平均57.6%的檢出率相比較低[10-13]。從2008年開始我院加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手消毒及MRSA攜帶者的消毒隔離，并進(jìn)一步規(guī)范和嚴(yán)格控制醫(yī)生的開藥權(quán)限。本研究結(jié)果顯示，MRSA檢出率從2008年的33.5%下降到2009年的22.3%，可見醫(yī)院采取的相應(yīng)措施初見成效，之后4年較為穩(wěn)定，可能與我院醫(yī)院感染工作的嚴(yán)格控制、合理使用抗菌藥物原則的嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)。

MRSA對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率較高，基本均超過85%，然而對(duì)其他抗生素呈多重耐藥。2008至2012年都保持了對(duì)各種抗菌藥物的耐藥水平，如慶大霉素(分別為92.0%、83.3%、71.6%、68.9%及71.0%)、紅霉素(分別為92.0%、93.3%、91.4%、93.3%、91.0%)，還有四環(huán)素(分別為92.0%、86.7%、80.2%、80.0%及80.0%)。另外，2008年有95.6%的菌株對(duì)環(huán)丙沙星耐藥，而到了2011年只有77.8%的菌株對(duì)該藥耐藥，類似的耐藥率的下降發(fā)生在磺胺甲基異惡唑，2008年耐藥率為9.7%，2012年只有6.0%。耐藥率有所下降。另外，治療MRSA感染的主要藥物仍為糖肽類藥物。萬古霉素是這一類藥物的代表。本研究結(jié)果顯示，我院MRSA對(duì)萬古霉素依然敏感，未出現(xiàn)萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)及萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)，因此，萬古霉素仍是MRSA重度感染的有效治療藥物[14]。利奈唑胺是一種口惡唑烷酮類抗生素，具有100%的口服生物利用度。在對(duì)MRSA感染的治愈率和清除率與萬古霉素相似甚至高于萬古霉素[15-16]。我院MRSA對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0，仍保持在敏感水平，說明該藥是一個(gè)較好的替代治療的藥物。

綜上所述，MRSA在不同性別、年齡患者，不同科室、不同標(biāo)本類型以及對(duì)抗菌藥物的耐藥性等方面均存在差異，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)有意識(shí)地對(duì)易感科室、易感患者群進(jìn)行MRSA篩查，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA攜帶患者，應(yīng)盡快隔離并進(jìn)行去定植治療。在治療金黃色葡萄球菌引起的感染時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的狀態(tài)及細(xì)菌耐藥特點(diǎn)，合理選擇抗菌藥物。

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