低分子肝素對預(yù)防骨盆骨折手術(shù)老年患者下肢深靜脈血栓最佳用藥時間的臨床研究

鄭豪芬，楊騰衡，陳其福，鄧 宇，鄭豪俠，王家冠

0 引言

靜脈血栓是各種因素引起的血液在靜脈血管的異常凝結(jié)，從而導(dǎo)致靜脈血管部分或者完全阻塞，引起機體靜脈回流障礙。肺動脈血栓和深靜脈血栓是常見的兩種類型血栓，其中以下肢深靜脈血栓最為多見。由于骨盆骨折患者術(shù)后活動受限，下床活動較少，且老年患者本來血液處于相對高凝狀態(tài)，特別容易發(fā)生靜脈血栓，嚴(yán)重者可危及生命，合理預(yù)防靜脈血栓的形成能夠顯著改善患者的預(yù)后[1-2]。因此，早期預(yù)防和干預(yù)骨盆骨折手術(shù)老年患者的靜脈血栓非常重要。最近研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素(LMWH)較普通肝素的抗凝作用更好，可降低血管通透性，減少術(shù)后出血幾率，生物利用度高，半衰期長。其對預(yù)防靜脈血栓有較為理想的效果[3]。目前，其最佳的用藥時間尚無明確的定論。本研究主要探討LMWH對預(yù)防骨盆骨折手術(shù)老年患者下肢深靜脈血栓的最佳用藥時間，為臨床早期預(yù)防靜脈血栓提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年9月我院骨科收治的骨盆骨折手術(shù)老年患者53例，均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 骨盆骨折行手術(shù)治療的患者，本研究所有手術(shù)經(jīng)我院骨科副主任醫(yī)師以上職稱的高級職稱醫(yī)師主刀完成手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)骨筋室綜合征、血小板<20×109/L、使用抗凝藥、嚴(yán)重的頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板減少。

1.4 分組 所有入組患者根據(jù)術(shù)后使用LMWH的時間隨機分為2組:6 h組(術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的50%，第2天給予常規(guī)劑量)和12 h組(直接術(shù)后12 h內(nèi)皮下注射常規(guī)劑量)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后出血量，術(shù)后1、2、7 d大腿、小腿周徑差值，術(shù)后1、3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平，術(shù)后1、3 d的凝血功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后出血量比較 6 h組第1天、第2天的出血量分別為(119.82±13.21)mL和(51.94±5.47) mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；12 h組第1天、第2天的出血量分別為(78.96±6.91)mL和(31.80±3.73) mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與6 h組比較，12 h組的術(shù)后出血量明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組均未發(fā)生術(shù)后大出血。見表2。

表2 兩組患者出血量比較

2.3 兩組患者術(shù)后1、2、7 d小腿、大腿周徑差值的比較 大小腿周徑測量方法：測最粗端周徑為小腿周徑，髕上10 cm為大腿周徑。6 h組和12 h組患者術(shù)后1、2、7 d的大腿小腿周徑差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；12 h組術(shù)后1、2、7 d的大腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術(shù)后2、7 d的小腿周徑差值明顯大于6 h組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、2、7 d小腿、大腿周徑差值比較

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平比較 見表4。由表4可見，兩組患者術(shù)后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平明顯低于術(shù)前(P<0.01)；兩組患者術(shù)前纖維蛋白原與D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；12 h組術(shù)后3 d纖維蛋白原水平明顯高于6 h組(P<0.01)，兩組患者術(shù)后3 d的D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平比較

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d凝血功能比較 見表5。由表5可見，兩組患者術(shù)后3 d的活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；12 h組的APTT、PT和TT水平在術(shù)前和術(shù)后3 d與6 h組比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后1、3 d凝血功能比較

3 討論

深靜脈血栓形成后，在某些因素的誘導(dǎo)下出現(xiàn)血栓栓子隨靜脈血流動，導(dǎo)致肺動脈血栓的發(fā)生，是一種連續(xù)的病理生理過程[3-7]。目前的研究結(jié)果認(rèn)為，骨盆骨折手術(shù)是深靜脈血栓的極高危因素[8]。最近的研究也發(fā)現(xiàn)，動物骨盆骨折后會導(dǎo)致凝血功能活化，骨折導(dǎo)致局部血管完整性被破壞，5-羥色胺、血栓素、二磷酸腺苷和纖維蛋白原等促凝物質(zhì)釋放明顯增加，同時局部滲出的組織液壓迫血管，引起局部血流速度顯著減慢，從而增加了靜脈血栓的發(fā)生率[9-10]。臨床上主要采用物理預(yù)防和藥物預(yù)防2種方法來預(yù)防骨盆骨折手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生。LMWH具有較強的抗凝作用，其抗FXa與抗凝血酶的活性約為肝素的2～4倍，且對患者的凝血功能影響小[11]。最近國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LMWH具有較好的抗炎作用，可減少血小板聚集，抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，顯著改善患者的預(yù)后[12-13]。目前，LMWH的使用方法是術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，第2天恢復(fù)常規(guī)劑量，或者直接術(shù)后12 h內(nèi)給予常規(guī)劑量，有硬膜外導(dǎo)管患者需要等待導(dǎo)管拔除后2～4 h給藥。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于LMWH的最佳用藥時間尚無定論。由于過早使用LMWH會增加患者的術(shù)后出血，其具體機制主要與增加血管和內(nèi)皮的受損、抑制血小板聚集、增強纖溶系統(tǒng)功能等因素相關(guān)[3-4]。較晚使用LMWH則會增加患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的幾率，因此，研究LMWH應(yīng)用的最佳時機非常重要。

本研究主要探討LMWH對預(yù)防骨盆骨折手術(shù)老年患者下肢深靜脈血栓的最佳用藥時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12 h組患者的出血量明顯少于6 h組(P<0.01)；12 h組術(shù)后1、2、7 d的大腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術(shù)后2、7 d的小腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術(shù)后3 d的纖維蛋白原水平明顯高于6 h組(P<0.01)，而兩組患者術(shù)后3 d的D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前與術(shù)后3 d，12 h組的APTT、PT和TT水平與6 h組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示老年患者骨盆骨折術(shù)后6 h使用LMWH有更好的抗凝效果，而無明顯的切口出血，此研究結(jié)果與Inanir等[5]關(guān)于術(shù)后靜脈血栓的研究結(jié)果基本符合。

綜上所述，骨盆骨折手術(shù)老年患者術(shù)后6 h使用LMWH能夠顯著降低術(shù)后肢體腫脹，降低深靜脈血栓的發(fā)生率，且無大出血出現(xiàn)，安全性較高。

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