癌癥病人心理困擾的研究現(xiàn)狀及展望1）

金 梅，王維利

癌癥作為重大負性生活事件，發(fā)病率和病死率居高不下，且呈逐漸上升趨勢[1]。全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)（global cancer statistics）顯示，2008年全球新增癌癥病例約1 270萬人，癌因性死亡人數(shù)為760萬人[2]。癌癥這種疾病體驗會引發(fā)諸多心理困擾問題，如恐懼、焦慮、抑郁、悲觀等[3，4]。這些反應可加重病人治療的副反應，影響疾病的預后及轉(zhuǎn)歸，降低生活質(zhì)量。國際腫瘤心理協(xié)會（IPOS）于2010年將“心理困擾”問題作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓與疼痛之后的第六項生命體征以引起臨床的重視，并把心理困擾問題的評估作為臨床護理路徑中的常規(guī)項目[5]。因此，探討癌癥病人的心理困擾問題，明確其影響因素，制定針對性的干預措施，對提高癌癥病人心理健康水平具有實際指導意義。

1 心理困擾的概念與內(nèi)涵

根據(jù)美國綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network）的定義，心理困擾是一種多因素所致的不愉快的情感體驗，包括心理的（認知的、行為的、情感的）、社會的和／或精神的層面，它可以從常見的脆弱、悲傷、恐懼發(fā)展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會分離、存在危機和精神危機等[6]。這些體驗會阻礙病人對癌癥的有效應對能力，影響病人的癥狀和治療；此外，還可引起病人生命質(zhì)量的下降，不合適的健康行為、過度的使用醫(yī)療資源甚至導致高病死率[7，8]。psychological distress的中文譯法存在多個版本，國內(nèi)學者多將其譯為心理困擾[8]、心理痛苦[9]，但是也有文獻中作者將其翻譯成憂傷[10]。詞語翻譯涉及文化差異，有時很難找出一個內(nèi)涵與外延完全對等的詞，目前較為提倡的是心理困擾這一譯法，心理痛苦和憂傷從字面意思上來看，只是一種不愉快的情緒體驗，很難全面概括psychological distress，而心理困擾涵蓋的范圍更廣，能完整地體現(xiàn)“多因素所致的、復雜的情緒反應”，因而較好地詮釋了psychological distress。

2 癌癥病人心理困擾的研究方法

2.1 質(zhì)性研究 質(zhì)性研究是通過系統(tǒng)、主觀的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，以文字敘述為材料，以歸納法為論證步驟，以建構(gòu)主義為前提[11]。它是心理困擾研究中非常重要且不可或缺的研究方法。質(zhì)性研究更重視病人內(nèi)心的體驗，深入了解病人心理困擾的行為，補充量性研究的不足，為針對性干預措施的制定提供依據(jù)，促進循證護理實踐的開展。質(zhì)性研究在癌癥病人心理困擾中的應用日趨廣泛。一類主要是探討心理困擾的概念與內(nèi)涵，Baker等[12]以42例癌癥病人為研究對象，采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談后發(fā)現(xiàn)，在診斷早期，病人認為心理困擾是一種可以理解的、臨時的情緒反應，但是不需要專業(yè)人員進行干預；當接受化療和放療時，病人承認有強烈的情感需求，希望得到醫(yī)護人員的關(guān)注和理解。另外一類主要是對心理困擾影響因素的探討，魏曾曾等[13]采用現(xiàn)象學研究方法對胃癌病人進行個體訪談，錄音后發(fā)現(xiàn)，胃癌病人術(shù)前心理困擾的主要反應形式包括5個方面：①關(guān)注焦點改變；②角色行為沖突；③不恰當?shù)臍w因方式；④知識缺乏；⑤經(jīng)濟壓力。張偉[14]通過對12例癌癥病人的訪談發(fā)現(xiàn)，癌癥及其后續(xù)的治療不僅影響病人的軀體功能，也影響病人的個人角色。當無法勝任原本擔當?shù)纳罱巧蛘邿o法繼續(xù)實現(xiàn)其個人價值時，病人容易產(chǎn)生心理困擾。另外，醫(yī)護人員的服務態(tài)度、醫(yī)患溝通的缺乏也是影響病人心理困擾的重要原因。

2.2 量性研究 目前，國外已經(jīng)開發(fā)較多的針對心理困擾的評估工具，較常使用的包括心理困擾管理量表（distress management）、醫(yī) 院 焦 慮 抑 郁 量 表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）、簡式簡明心境問卷（POMS－SF）等。

2.2.1 心理困擾管理量表 該量表來源于NCCN心理困擾管理指南，由困擾溫度計（the distress thermometer）與問題列表（the problemList）兩部分組成。困擾溫度計采用0級～10級評分法，其中得分≥4分者表示有臨床意義的心理困擾；問題列表共35個條目，包括身體、情緒、家庭、實際問題及宗教信仰5個方面。最后一個條目“其他問題”作為一個開放式的詢問，旨在了解量表中未涉及給病人造成心理困擾的其他因素[6]。它不僅可以測量病人的心理困擾水平，還可以幫助醫(yī)護人員了解引起心理困擾的原因。此量表具有填寫負擔輕，易于操作，已經(jīng)成為癌癥病人心理困擾評估的主要工具之一。

2.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表 該量表由Zigmond等[15]于1983年編制，主要應用于醫(yī)院住院病人非精神病性焦慮和抑郁癥狀的篩查。該量表為14個條目的自評量表，由2個分量表組成，7個條目評定焦慮（HADS－A），7個條目評定抑郁（HADS－D）。通過焦慮和抑郁狀態(tài)的自我評價量表調(diào)查，用于綜合醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。此量表作為近年來在臨床上廣泛應用的心理評估量表之一，在不同疾病病人中應用時的信度、效度還存在爭議，且不同研究中所采用的臨界值不盡相同[16]。

2.2.3 簡式簡明心境問卷（POMS－SF）[17]該量表由病人通過30個形容詞自評過去1周心理狀態(tài)，包括緊張－焦慮（TA）、憤怒－敵意（AH）、疲乏（FI）、精力－活力（VA）、迷惑－混亂（CB）及抑郁－沮喪（DD）6個維度。各條目采用0級～4級評分法計分，分值越高心境越差，不同維度亦可單獨使用，能夠敏感地反映腫瘤病人的情緒變化。該量表的易讀性、測評方式的全面性及對心境狀態(tài)變化的敏感性使其在臨床被廣泛應用。

3 癌癥病人的心理困擾水平

癌癥作為一種危害生命的負性生活事件，個體心理困擾的發(fā)生具有普遍性。韓靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，100%的癌癥病人存在輕至中重度心理困擾，其中81%的癌癥病人自我評價心理困擾≥4分。癌癥病人存在廣泛的信息需求，渴望盡可能多地了解有關(guān)疾病診斷、檢查和治療等方面的信息。由于目前醫(yī)護人員情感上缺乏癌癥的癥狀體驗，很難真正站在病人的角度去體會問題。一些醫(yī)護人員在與病人的交流過程中，不會熟練使用交流技巧，不能滿足病人的信息需求，從而導致心理困擾的產(chǎn)生[19]。Lambert等[20]研究發(fā)現(xiàn)，三分之一的前列腺癌病人會產(chǎn)生不同程度的心理困擾，初始的診斷結(jié)果以及后續(xù)治療的副反應會導致病人心理困擾的發(fā)生。

4 癌癥病人心理困擾的影響因素

許多研究證實了心理困擾受多種因素的影響?？偟膩碚f，影響癌癥病人心理困擾水平的因素一般分為以下3類，分別是人口學因 素[18]、疾 病 因 素[21]、心 理 社 會 學 因 素[22]。 病 人 的 年齡、性別和化療次數(shù)會影響心理困擾，這些是已經(jīng)證實的因素[18，21]。病人的希望水平、自覺疾病的嚴重程度均會對心理困擾產(chǎn)生影響，但是目前并沒有一致性的結(jié)論[23]。另有研究表明，心理困擾與個體的生活方式也有關(guān)，如是否吸煙和參加體育鍛煉，但是也有與其不一致的結(jié)論[24，25]。明確心理困擾的影響因素，有助于針對性地制定干預措施。鑒于影響因素有可控制和不可控制之分，所謂可控因素，即可人為地嚴格加以調(diào)控的、通過試驗可以選擇出最佳水平的因素。筆者擬從可控制因素入手進行分析，為臨床醫(yī)護人員干預措施的制定提供依據(jù)。

4.1 社會支持 社會支持是一種個體可利用的外部資源，能增加癌癥病人的適應性行為，促使癌癥病人運用積極的應對策略明顯改善心理狀況[26]。Dunn等[27]的研究顯示，病人采取主動尋求社會支持并能合理利用則能使心理困擾減輕，而在病人診斷、治療的過程中，缺乏有效的信息支持會造成癌癥病人的心理困擾。王桂梅等[28]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會支持中的客觀支持對改善婦科腫瘤病人的抑郁情緒具有實質(zhì)性意義。社會支持按照提供的角度不同可以分為專業(yè)性社會支持和非專業(yè)性社會支持，所以作為醫(yī)護人員除了給予專業(yè)的治療和照護之外，還需要提供信息、情感等支持，從而幫助病人減輕心理困擾。

4.2 應對方式 積極應對有助于緩解心理壓力、平衡心理、維護心理健康；消極應對催生更多癌癥相關(guān)負性情緒，降低生命質(zhì)量。Elani等[29]發(fā)現(xiàn)，心理困擾水平較高的頭頸部癌癥病人常采用自責、妄想、回避等應對方式。Hans等[30]的研究表明，回避型應對與面對型應對相比，將導致更多的負性情緒，增加病人的心理困擾。應對方式的有效性是相對于特定情境而言的，不存在任何情境中都有效的應對方式，醫(yī)護人員也需要針對不同情形對病人的應對方式進行評估，引導其采取正確的方式應對疾病所帶來的一系列生理和心理改變。

4.3 希望水平 研究表明，希望是癌癥治療過程中的一個重要部分，個人內(nèi)在希望水平的高低會影響癌癥病人心理發(fā)展和健康狀況[31]。Berendes等[32]通過對肺癌病人的研究發(fā)現(xiàn)，希望水平高的人面對和解決問題的能力較強，因此較少遭受抑郁和焦慮等負性情緒。具有較高希望水平的癌癥病人在面對癌癥時會采取積極態(tài)度適應疾病帶來的變化，并通過積極行為減輕自身的心身癥狀。當然，個體的希望水平并不是越高越好，維持在合適的水平將有助于病人身心健康。

4.4 疾病感知 Rees等[33]對117例有乳腺癌高風險因素病人的研究發(fā)現(xiàn)，當感知到更多的疾病癥狀會表現(xiàn)出更多的痛苦情緒，更傾向認為疾病會帶來嚴重的后果。有研究發(fā)現(xiàn)，過度關(guān)注疾病癥狀并總擔心復發(fā)的病人表現(xiàn)出更多的自責和情緒反應[34]。因此，幫助病人建立正確的疾病感知，可以促進其選擇和堅持健康的生活方式以及改善其生活質(zhì)量。

4.5 合并癥狀 罹患癌癥的病人常常伴隨著多種合并癥狀，這些癥狀是病人的疾病經(jīng)歷中很重要的一個組成部分。常見的包括疲乏、疼痛、惡心、呼吸困難、食欲下降、睡眠障礙等。如果這些癥狀無法緩解，會對病人的功能狀態(tài)、情緒狀態(tài)以及生命質(zhì)量產(chǎn)生一系列負面的影響。韓靜等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人心理困擾原因雖因個體情況不同而不同，但身體疲乏是造成心理困擾的主要原因。Rawdin等[22]通過對78例腫瘤門診病人的研究發(fā)現(xiàn)，當病人自身的疼痛程度越重，發(fā)作次數(shù)越頻繁時，更容易產(chǎn)生擔心、焦慮。因此，醫(yī)護人員對病人這些合并癥狀的管理也有助于減輕病人的心理困擾。

5 癌癥病人心理困擾的干預措施

面對癌癥病人中如此高的心理困擾發(fā)生率，制定針對性的干預措施非常必要。目前，關(guān)于癌癥病人心理困擾的干預方案主要有：結(jié)構(gòu)式心理干預、認知行為干預、信息支持、溝通技巧訓練[35－38]。護理人員通過向病人提供情感支持、改善病人認知、提供健康教育等干預方法可減輕癌癥病人心理困擾。

5.1 結(jié)構(gòu)式心理干預 李鶴飛等[35]對35例食管癌術(shù)后營養(yǎng)不良病人分別于入院時、入院后第3天～第5天接受結(jié)構(gòu)式心理干預，每次40 min，內(nèi)容包括健康教育、情感支持、應激處理、肌肉放松訓練、意念引導。結(jié)果顯示，通過結(jié)構(gòu)式心理干預降低了病人負性情緒、增強了應激能力。這一結(jié)果與陳明松等[39]的結(jié)論基本一致。

5.2 認知行為療法 Elizabeth等[36]的一項試點研究通過認知行為療法、身體與精神放松療法、創(chuàng)造性繪畫與癌癥病人聯(lián)誼會的綜合干預方法，對28例乳腺癌病人實施1周的干預，6周后重新測量，發(fā)現(xiàn)癌癥病人的心理困擾水平有所下降。研究者指出，良好的干預應該建立在輕松的環(huán)境、良好的認知評估、情感需求表達的基礎(chǔ)之上。

5.3 信息支持 Chambers等[40]通過5次以電話和互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的干預幫助372例前列腺癌病人降低了心理困擾水平。在病人進行手術(shù)治療前，召開兩次會議主要為病人提供決策支持、術(shù)前心理準備信息、壓力管理；術(shù)后3周～7周召開兩次會議主要幫助病人積極應對疾病以及治療的副反應；第5次會議主要幫助病人積極地回歸社會和家庭。分別在病人手術(shù)前，手術(shù)后2個月、6個月、12個月和24個月測量病人的心理困擾水平和生命質(zhì)量，結(jié)果證實通過信息支持降低了前列腺癌病人的心理困擾水平。

5.4 治療性溝通 蘇茜等[38]運用治療性溝通對87例消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人進行干預，幫助病人減輕了心理困擾水平。具體的干預措施包括入院宣教、術(shù)前宣教、護理查房、護理操作時的解釋與溝通、病人及家屬提問時的答疑等。術(shù)前每日16：00～17：00溝通1次，每次30 min～45 min。國內(nèi)研究表明，治療溝通可有效解決癌癥病人的心理問題[41]。

綜上所述，癌癥病人的心理困擾程度對病人的治療和康復有重要的影響。心理困擾會影響病人的生活質(zhì)量、治療依從性和自我照顧，而病人的社會支持水平、應對方式等亦是心理困擾的主要影響因素。目前，國內(nèi)外對于癌癥病人心理困擾的研究已經(jīng)較為廣泛，其中既有學者使用量性研究的方法，即通過問卷調(diào)查，明確不同病人心理困擾程度，找到影響癌癥病人心理困擾的因素；又有學者運用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法來描述癌癥病人的患病經(jīng)歷和內(nèi)心體驗，從多方面對癌癥病人進行深層次了解。

縱觀現(xiàn)有的研究，仍然缺乏描述癌癥病人心理困擾相關(guān)影響因素的整體架構(gòu)；在不同的研究中，即使包含了某個相同的研究變量，該變量對心理困擾影響的結(jié)果也不盡相同。因此，在后續(xù)的研究中需要明確心理困擾的發(fā)生機制及其影響因素，提取有利于減輕病人心理困擾的因子，并闡明各因子間的相互作用，構(gòu)建癌癥病人心理困擾模型。此外，現(xiàn)有的干預方案中很多干預措施缺乏針對性、系統(tǒng)性、專業(yè)性、標準性。因此，探索在理論指導下的、規(guī)范全面的、具有針對性的心理困擾干預方案是有效減輕癌癥病人心理困擾水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。將定性和定量研究相結(jié)合，明確影響癌癥病人心理困擾水平的因素，為病人實施個性化、系統(tǒng)化、專業(yè)化干預措施，幫助病人緩解不良情緒，從而促進癌癥病人的心身康復。

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