縱向可撐開型人工鈦肋技術(shù)手術(shù)配合難點(diǎn)及對策1）

華 薇，孫 旭

脊柱側(cè)凸是指脊柱向側(cè)方彎曲并伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形［1］。早發(fā)性脊柱側(cè)凸（early－onset scoliosis，EOS）指發(fā)生于低齡兒童且具有極大畸形加重風(fēng)險(xiǎn)和呼吸功能不全的脊柱側(cè)凸畸形，該類疾病具有畸形重和進(jìn)展快等特點(diǎn)［2］。過早的脊柱融合會導(dǎo)致胸廓和肺發(fā)育障礙，因此越來越多的學(xué)者提倡使用脊柱非融合固定技術(shù)進(jìn)行治療［3］。脊柱非融合內(nèi)固定手術(shù)主要包括：生長棒固定系統(tǒng)，用于較嚴(yán)重的幼兒側(cè)彎；椎體U型釘固定系統(tǒng)，用于年齡略大的兒童；縱向可撐開型人工鈦肋技術(shù)（vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR），用于伴有胸廓先天畸形的脊柱側(cè)凸，在發(fā)育不良的胸廓被縱向撐開的同時(shí)，脊柱也相應(yīng)地得到延長［4］。我院自2006年12月—2013年11月，對11例EOS患兒施行VEPTR手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合難點(diǎn)及對策匯報(bào)如下。

1 臨床資料

2006年12月—2013年11月共對11例EOS患兒施行VEPTR手術(shù)，其中男8例，女3例；年齡（6．6±3．0）歲，初次手術(shù)時(shí)年齡3歲～9歲；體重12kg～30kg（18kg±5kg）；2例伴有先天性關(guān)節(jié)屈曲攣縮癥。

2 手術(shù)方法

全身麻醉，俯臥位，根據(jù)脊柱畸形及胸廓畸形，確定切口位置及大小，上切口內(nèi)鈍性分離肌肉，骨膜外分離顯露肋骨，將合適大小的頭側(cè)肋骨抱鉤置入并包繞肋骨，使用鉤鉗將抱鉤鎖緊。如患兒肋骨纖細(xì)，可根據(jù)需要選用較大的肋骨抱鉤抱緊兩根相鄰的肋骨。如使用肋骨－肋骨連接，則尾側(cè)肋骨抱鉤安裝方法與頭側(cè)抱鉤相似。如使用肋骨－腰椎連接，則下方小切口位于腰椎，呈縱向、鈍性分離椎旁肌后，植入合適直徑和長度的2枚椎弓根螺釘。采用軟組織內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)穿棒的方法，將頭側(cè)肋骨抱鉤與尾側(cè)肋骨抱鉤或腰椎椎弓根螺釘之間的連接棒穿入，適當(dāng)撐開后將兩端鎖緊。連接棒的預(yù)留長度取決于患兒的生長潛能，此后6個(gè)月～12個(gè)月?lián)伍_延長1次。

3 手術(shù)配合難點(diǎn)

3．1 心理問題 患兒進(jìn)入陌生的環(huán)境，沒有親人的陪伴，會增加其恐懼和不安；脊柱側(cè)彎與同齡人外形有差距，多數(shù)患兒會產(chǎn)生自卑、憂郁；因疾病原因，父母往往過于溺愛，使患兒更加缺乏安全感。

3．2 術(shù)前禁食 正常兒童胃排空時(shí)間為3h～4h，通常手術(shù)前禁食6h～8h，可保證麻醉、手術(shù)時(shí)胃內(nèi)基本排空。很多家長見孩子餓了哭鬧，就偷偷給食物吃。禁食差的病兒，麻醉時(shí)易發(fā)生惡心、嘔吐，加上麻醉后咳嗽、吞咽等保護(hù)性反射，都受到了不同程度的抑制，一旦發(fā)生嘔吐，不能順利地將留在咽喉部的食物咳出或咽下，就可能吸入肺內(nèi)或阻塞呼吸道，造成嚴(yán)重后果。

3．3 靜脈穿刺及固定 肥胖患兒靜脈隱匿；禁食引起的脫水造成靜脈空癟現(xiàn)象；手術(shù)前的檢查穿刺，造成常規(guī)部位靜脈硬化閉塞；俯臥位手術(shù)，雙臂上舉彎曲，肘部靜脈無法使用，導(dǎo)致靜脈難選，穿刺困難，直接影響穿刺成功率。

3．4 環(huán)境溫度影響 小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體表面積相對較大，皮膚薄，皮下脂肪少，血管多，熱量易散發(fā)，環(huán)境溫度極易影響小兒體溫升降，易出現(xiàn)體溫過低。近年來，大多數(shù)研究結(jié)果顯示，淺低溫可使心臟不良事件的發(fā)生率增加3倍；手術(shù)切口感染率增加3倍；增加手術(shù)出血和異體血輸血需要量20%；延長麻醉恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間［5］。

3．5 體位及其他因素引起的壓瘡及神經(jīng)損傷 脊柱側(cè)凸畸形患兒由于左右肩部高低不一致，使頭部不在中軸線上；又因胸廓畸形，體位架支撐點(diǎn)不能按患兒形態(tài)調(diào)整，或?qū)ν怀龅男乇谠斐蓴D壓甚至引起皮膚損傷；如受力點(diǎn)不經(jīng)襯墊保護(hù)，上肢過度外展或牽拉極易造成壓瘡及神經(jīng)損傷。

3．6 皮膚損傷及感染的預(yù)防 小兒皮膚角質(zhì)層薄且嬌嫩，其韌性不如成人，易發(fā)生擦傷、糜爛等，電極板放置位置不當(dāng)則易引起皮膚灼傷。VEPTR術(shù)后患兒5個(gè)月～6個(gè)月隨訪1次，根據(jù)患兒生長情況和影像學(xué)決定撐開延長手術(shù)的時(shí)機(jī)，通常6個(gè)月～12個(gè)月行撐開延長1次，皮膚破潰感染是反復(fù)皮膚切開或松動(dòng)的鉤棒對皮膚產(chǎn)生壓迫及刺激所致，因此防止皮膚感染尤為重要。

3．7 手術(shù)中病情變化 麻醉藥物對患兒的中樞、循環(huán)和呼吸系統(tǒng)都有干擾，加之手術(shù)損傷的直接刺激，生命體征隨時(shí)會發(fā)生變化，如手術(shù)中失血過多或輸液過快等均會出現(xiàn)一系列臨床癥狀。3．8 術(shù)后復(fù)蘇 由于小兒生理特點(diǎn)，吞咽頻繁，容易發(fā)生拔管前嘔吐及拔管后舌后墜、誤吸、喉痙攣，甚至呼吸抑制。小兒全身麻醉蘇醒期間意識不清、疼痛，加之氣管導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管引起的不適，常出現(xiàn)躁動(dòng)不安，會不自覺拔除氣管導(dǎo)管和靜脈輸液管。

4 護(hù)理對策

4．1 心理護(hù)理 術(shù)前1d進(jìn)行訪視，了解患兒病情及病史，首先取得家長的理解和配合，對于安靜合作型的患兒做到有問必答；親切感型患兒的進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)；恐懼不安型的患兒根據(jù)喜好準(zhǔn)備小玩具，講動(dòng)畫片里的小人物或動(dòng)物，尋找溝通的共同點(diǎn)，摟抱、撫摸患兒，給其溫暖、安全、踏實(shí)感；哭鬧不合作型肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。

4．2 合理禁食 合理安排禁食時(shí)間，小于3歲患兒術(shù)前4h～6 h禁食，2h禁飲；大于3歲患兒術(shù)前8h禁食，3h禁飲［6］；術(shù)前2h給患兒喂4mL～6mL清水不會增加胃內(nèi)液體容量或降低胃內(nèi)pH值。

4．3 提高靜脈穿刺成功率及妥善固定 提高護(hù)士的心理素質(zhì)及心理承受能力；正確合理選擇小兒靜脈留置針，掌握正確的使用方法；多請教經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理同仁，掌握相關(guān)注意事項(xiàng)；提高穿刺技術(shù)水平。選擇合適的血管：一般選擇較為充盈，彈性好，長度適合的血管進(jìn)行穿刺；若患兒循環(huán)較差，四肢冰冷，血管收縮，可給患兒局部熱敷，改善血液循環(huán)，再進(jìn)行靜脈留置針穿刺。妥善固定：留置針穿刺成功后應(yīng)合理固定，留置針后連接一細(xì)延長管，采用留置針配套透明敷貼固定，使其松緊適宜，并用3M自粘繃帶纏繞幾圈固定，保證外套管不扭曲、不折疊，并適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液滴速，保持靜脈通路的通暢。

4．4 注意保暖 維持適宜的室內(nèi)溫度是預(yù)防患兒低體溫最有效的方法，應(yīng)將室溫調(diào)節(jié)在24℃～26℃［7］?；純哼M(jìn)入手術(shù)間后躺在加溫循環(huán)水毯上，身體覆蓋預(yù)先在恒溫箱內(nèi)放置的小夾被，使患兒感到溫暖。因患兒僅不到1／2的體表面積與循環(huán)水毯接觸，故在足底加放暖風(fēng)機(jī)，提高患兒受熱面積，循環(huán)水毯的水溫以及暖風(fēng)機(jī)送出的暖風(fēng)可以通過傳導(dǎo)的方式，將熱量提供給手術(shù)患兒，達(dá)到維持體溫的作用［8］。手術(shù)中所輸液體和血液均可加溫，并保持手術(shù)野干燥，這些干預(yù)措施的綜合應(yīng)用可以在患兒手術(shù)過程中起到良好的保溫效果。

4．5 設(shè)計(jì)應(yīng)用特殊體位墊，減少皮膚及神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生體位護(hù)理不僅是保證患兒術(shù)中安全的首要措施，也是令手術(shù)配合流暢有序的重要保證。為了使患兒更舒適、更安全、不影響呼吸循環(huán)功能，使胸腹部懸空，特制了脊柱后路手術(shù)俯臥位體位墊（獲國家實(shí)用新型專利證書，專利號：ZL 2009 2 0036401．7）。肩墊可支撐起肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)及其周圍組織；胸墊可支撐起胸廓；軟枕使胸腹部處于懸空狀態(tài)，利于膈肌運(yùn)動(dòng)保證呼吸；髖墊托起髖部，并可避免壓迫腹股溝處的大血管，以防回流不暢，增加術(shù)中滲血，髖墊內(nèi)側(cè)緣做成圓弧狀可避免擠壓腹部增加腹壓，影響呼吸［9］。因手術(shù)患兒胸廓畸形較重，加之部分患兒手術(shù)前已在頭部和軀干部安裝了支架，而支架在手術(shù)前不可以有任何松動(dòng)和移動(dòng)，專用體位墊表面使用人造皮革，內(nèi)部為海綿結(jié)構(gòu)，患兒連同支架放于其上，軟枕就會塌陷，為此我們又設(shè)計(jì)制作了一種新式的體位墊：底板由一邊長為46．0cm的正方形木板制成，在其上方緊鄰兩邊分別放置寬為10．0cm的兩根拉合膠帶；另外制作了兩個(gè)長為13．0cm、上寬為7．5cm，下寬為10．0cm，高為10．0cm斜坡方向向左和斜坡方向向右的軟枕。軟枕表面仍然由人造皮革制成，而內(nèi)部由普通海綿改成了高密度海綿，這樣既保證了其柔軟度，同時(shí)又保證了其形狀的穩(wěn)定性，在4個(gè)軟枕底部分別安置了一拉合膠帶，這樣就可以根據(jù)患兒軀干的長度和胸廓的畸形情況，將軟枕分別放置在所需位置，可上可下，可左可右，可向左傾斜，也可向右傾斜。頭部可根據(jù)患兒需要放置C形圈，如為胸椎3（T3）以上部位手術(shù)時(shí)，應(yīng)用一體化水凝膠墊，患兒面部和水凝膠墊如貼合過于緊密，可在貼合處放置一由安全套吹氣而成的小氣囊，可減少手術(shù)醫(yī)師操作時(shí)對皮膚的沖擊力，減少皮膚損傷。安全套吹氣而成的小氣囊，充氣量可以根據(jù)需要設(shè)定，且表面油性，對皮膚起到了很好的保護(hù)作用。在安放體位時(shí)上肢肘部自然屈曲放于頭部兩側(cè)，避免臂叢神經(jīng)受損，雙側(cè)腋窩、前臂及手的大小魚際不應(yīng)承受身體的任何重量，防止長時(shí)間受壓引起尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。足部放置坡形軟枕，使患兒小腿與足自然屈曲，避免過度背伸致足下垂。

4．6 皮膚護(hù)理 術(shù)前認(rèn)真檢查皮膚狀況，采用準(zhǔn)確定位局部備皮法。備皮在術(shù)前1h進(jìn)行，一次性醫(yī)用備皮刀剃除距離手術(shù)切口周圍約5cm的汗毛，再使用具有消毒作用的洗劑。消毒時(shí)避免消毒液過多；電極板放置在肌肉較豐富的部位，注意黏貼牢固，電刀功率盡量調(diào)節(jié)到較小功率；術(shù)中注意無菌操作，縫合傷口前用1 000mL生理鹽水沖洗，放置引流管，術(shù)畢分別使用5－0普迪思（PDS）、4－0薇喬線逐層縫合肌肉和皮下組織及3－0普理靈線美容法縫合皮膚，最大限度減少切口瘢痕增生。

4．7 密切觀察病情 巡回護(hù)士應(yīng)堅(jiān)守手術(shù)間，術(shù)前將所需物品備全，減少外出次數(shù)。注意輸液過程監(jiān)測，掌握輸液的總量、滴速，防止輸液過快造成心力衰竭及輸液不足導(dǎo)致脫水，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。患兒術(shù)中突發(fā)情況較多，護(hù)士要有足夠的思想準(zhǔn)備和應(yīng)急措施。為了輸入液體的準(zhǔn)確性，可以使用精密輸液器。術(shù)中還應(yīng)精確計(jì)算出血量，因?yàn)樾律鷥貉萘繛轶w重的10%，2歲～3歲為8%，出血量＞10%易導(dǎo)致心力衰竭。器械護(hù)士應(yīng)具備高度責(zé)任心，熟悉手術(shù)步驟和流程，及時(shí)、主動(dòng)地傳遞器械。使用前檢查和清點(diǎn)器械和植入物的配件是否齊全，性能是否完好，數(shù)目是否符合。在使用抱鉤和椎弓根螺釘時(shí)，先檢查其與連接棒是否配套，旋轉(zhuǎn)是否自如，連接棒是否能在抱鉤和椎弓根螺釘之間移動(dòng)。傳遞每個(gè)鉤、釘及鎖緊時(shí)都應(yīng)處于最佳使用狀態(tài)，將螺母松開，松緊適宜，便于手術(shù)者操作，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)畢搬運(yùn)患兒尤其注意，該術(shù)式因患兒脊柱側(cè)凸高柔韌性，無骨性融合，單棒固定不穩(wěn)定等因素，術(shù)畢搬運(yùn)患兒時(shí)動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)一致，麻醉醫(yī)生托住頭頸部，外科醫(yī)生位于患兒兩側(cè)，分別托住患兒一側(cè)的肩部和臀部，巡回護(hù)士托住雙下肢，軸心翻身，防止植入物滑脫。

4．8 復(fù)蘇期間護(hù)理 患兒進(jìn)入復(fù)蘇室后，復(fù)蘇室護(hù)士應(yīng)理順各種管路，保持呼吸道通暢，密切觀察，陪護(hù)在患兒身邊，防止墜床。小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較少，腺體分泌旺盛，呼吸儲備差，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理和監(jiān)測，特別注意血氧飽和度的監(jiān)測，血氧飽和度是早期反應(yīng)低氧血癥的最快捷手段之一。為了減少患兒術(shù)后的不適，在氣管插管和導(dǎo)尿前，應(yīng)在管道表面涂抹利多卡因軟膏，減少疼痛及不適的刺激，嚴(yán)格掌握拔管指證，等待患兒完全清醒后方可拔管。

5 小結(jié)

VEPTR目前是治療伴胸廓先天畸形患兒脊柱側(cè)凸的新型手術(shù)方法，由于兒童是一個(gè)特殊群體，手術(shù)危險(xiǎn)性大，要求手術(shù)室護(hù)士不僅要具備業(yè)務(wù)熟練、沉著準(zhǔn)確、反應(yīng)敏捷、動(dòng)作嫻熟的素質(zhì)，還要有豐富的兒科專業(yè)知識，對手術(shù)配合難點(diǎn)進(jìn)行評估和分析，并采取相應(yīng)對策，保證手術(shù)順利進(jìn)行，使患兒安全度過手術(shù)期。

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