行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病病人護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀1）

張利霞，趙姜楠，鄭 蔚，孫 萌，余 鈁

行 為 轉(zhuǎn) 變 理 論 模 式 （trans theoretical model of behavior，TTM）也被稱為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型或跨理論模型，于1983年由美國心理學(xué)教授普羅查斯卡提出。該理論模型是以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，并著眼于受試對象的行為變化過程及其心理需要［1］。在應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論改變轉(zhuǎn)變者行為的過程中，根據(jù)轉(zhuǎn)變者的心理需求提供有針對性的行為支持技術(shù)［2］。行為轉(zhuǎn)變理論首先被應(yīng)用到改變吸煙人群的行為［3］，隨后被廣泛應(yīng)用到乙醇及物質(zhì)的濫用、慢性非傳染性疾?。嬍呈д{(diào)及肥胖、高脂肪飲食）的人群干預(yù)工作、艾滋病的預(yù)防工作［4］，近年來也有用于糖尿病病人的干預(yù)?，F(xiàn)就行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病護(hù)理中的研究進(jìn)展予以綜述。

1 行為轉(zhuǎn)變理論的基本內(nèi)涵

行為轉(zhuǎn)變理論是在整合了若干個行為干預(yù)模型的模式和方法后，通過多方面的引導(dǎo)來轉(zhuǎn)變?nèi)藗內(nèi)粘５牟涣忌罘绞?，從而達(dá)到促進(jìn)其健康生活方式的目的［5］。行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為，人的行為轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程，個體從準(zhǔn)備行為的轉(zhuǎn)變到建立起良好的行為需經(jīng)歷5個不同的階段［6］。①沒有準(zhǔn)備階段：即前意向階段，是指個體尚未意識到自己行為有潛在的危險性，尚未考慮改變其危險行為或者在未來6個月內(nèi)沒有考慮進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的計劃；②猶豫不決階段：即意向階段，是指個體在意識到自己不良行為存在的基礎(chǔ)上，計劃于未來6個月內(nèi)有傾向性地進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變；③準(zhǔn)備階段：是指個體已經(jīng)計劃在未來1個月內(nèi)進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變，并為此確定目標(biāo)，確定停止的時間；④行動階段：是指個體行動在過去的6個月內(nèi)做出了行為改變；⑤維持階段：是指個體通過行為的轉(zhuǎn)變，保持良好的行為至少6個月的時間［7］。

2 行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國外基于跨理論模型的糖尿病病人及高危人群的健康教育 Alison等［8］對85例2型糖尿病病人進(jìn)行以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的運動干預(yù)，增強了病人的運動意識和自我效能感，運動量增加。Jan等［9］對美國南部的193例1型糖尿病和2型糖尿病病人進(jìn)行以跨理論模型為指導(dǎo)的飲食干預(yù)，結(jié)果顯示病人的飲食方式有所改善。Kurt等［10］對瑞士某社區(qū)的2型糖尿病的高危人群進(jìn)行以跨理論模型為基礎(chǔ)的動機性訪談，降低了高危人群的危險指標(biāo)。Ronald等［11］對517例1型糖尿病病 人和1 157例2型糖尿病病人進(jìn)行為期6個月的分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)的運動干預(yù)，結(jié)果病人血糖控制較好，自我效能感提高。

2.2 在國內(nèi)糖尿病病人中的應(yīng)用

2.2.1 在社區(qū)糖尿病病人中的應(yīng)用 卓周平［12］通過對門診隨訪的50例社區(qū)2型糖尿病血脂異常的病人進(jìn)行以分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)的血脂控制教育，結(jié)果顯示總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、血脂各項指標(biāo)、糖化血紅蛋白等下降，認(rèn)為通過分階段轉(zhuǎn)變理論模型可以幫助病人建立并維持良好的生活方式，增強病人對治療的主觀能動性，自覺堅持合理的治療方案，保證良好的治療效果。劉靜等［13］對184例社區(qū)老年2型糖尿病病人進(jìn)行以行為轉(zhuǎn)變理論為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)措施和常規(guī)護(hù)理，干預(yù)后病人糖尿病相關(guān)知識的答對率、相關(guān)知識知曉率情況改善，空腹血糖明顯下降。研究者認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變理論模型有助于社區(qū)老年2型糖尿病病人有效控制血糖水平，對建立良好的健康生活方式具有重要意義。

2.2.2 在發(fā)生足部并發(fā)癥糖尿病病人中的應(yīng)用 吳麗萍等［14，15］對廣州某社區(qū)120例2型糖尿病病人和廣州某老干部大學(xué)的60例糖尿病病人進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變理論與行為轉(zhuǎn)變階段匹配的護(hù)理干預(yù)和糖尿病足部知識教育，結(jié)果顯示干預(yù)后病人足部自護(hù)行為、足部皮膚干燥皸裂、甲溝炎、皮膚損傷發(fā)生率降低，足部護(hù)理知識、足部護(hù)理自我效能、足部護(hù)理行為能力提高，認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變理論能有效改善糖尿病病人足部皮膚情況，對幫助糖尿病病人建立足部自護(hù)行為有積極的促進(jìn)作用。

2.2.3 在控制糖尿病病人血糖中的應(yīng)用 鐘偉榮等［16］對100例血糖控制不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病病人實施以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的干預(yù)模式和常規(guī)健康教育，干預(yù)后6個月、12個月干預(yù)組病人的血糖控制知識、自我效能、行為能力提高，血糖水平下降，認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變理論模型對改善2型糖尿病病人的血糖控制水平具有積極的促進(jìn)作用。陸群等［17］對60例2型糖尿病病人進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)方法和血糖監(jiān)測知識教育，結(jié)果顯示干預(yù)后病人自我血糖監(jiān)測行為提高、血脂代謝指標(biāo)下降，認(rèn)為該理論能有效促進(jìn)良好的自我監(jiān)測血糖行為的建立并有效改善2型糖尿病病人的血脂代謝指標(biāo)。

2.2.4 在改變糖尿病病人生活方式中的應(yīng)用 吳海燕［18］對120例糖尿病病人依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和常規(guī)糖尿病知識教育，干預(yù)后病人的空腹血糖、餐后血糖、體重、三酰甘油、總膽固醇等指標(biāo)下降，認(rèn)知水平及行為水平得分提高。曾任英等［19］應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論對76例糖尿病病人進(jìn)行生活方式干預(yù)，干預(yù)后病人的空腹血糖、餐后2h血糖、體重指數(shù)等指標(biāo)下降，自我管理能力評價得分提高。研究者認(rèn)為該理論可以使糖尿病病人提高自我管理水平，有效控制血糖和糖化血紅蛋白，并對其不良生活方式的改變有積極的促進(jìn)作用。

2.2.5 在糖尿病前期病人中的應(yīng)用 黃柳華等［20］應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論對60例骨科糖尿病前期病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組糖尿病知識知曉率、健康行為方式依從性、血糖控制達(dá)標(biāo)率提高，傷口感染率下降。研究者認(rèn)為應(yīng)用該理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可使骨科糖尿病前期的病人更好地掌握糖尿病相關(guān)知識，提高健康行為的依從性和血糖達(dá)標(biāo)率，降低傷口的感染率。

3 行為轉(zhuǎn)為理論的應(yīng)用效果

3.1 以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育能有效提高病人的自我管理水平 雖然基于跨理論模型的健康教育在國外已經(jīng)陸續(xù)開展，但在我國主要集中在實習(xí)護(hù)生手衛(wèi)生、肥胖兒童孤獨癥或自尊、高血壓和體育鍛煉等領(lǐng)域進(jìn)行［21－25］。近年來，行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用領(lǐng)域越來越寬廣，Noar等［26］在慢性病人自我管理中的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該理論是現(xiàn)今較為常用的行為研究理論之一。該理論模型認(rèn)為人的行為改變或一種健康行為的建立是一個動態(tài)的、連續(xù)的、分階段的過程。探索性的將以行為轉(zhuǎn)變理論模型為基本框架的各項護(hù)理干預(yù)運用到糖尿病病人中，病人的血脂、空腹血糖、餐后2h血糖、體重指數(shù)和自我管理能力評價等都得到了明顯的改善。它為醫(yī)護(hù)人員提供了一套行之有效的干預(yù)方法，可有效提高病人對疾病的自我管理能力。

3.2 有利于促進(jìn)病人知識－信念－行為的改變 Prochaska等［27］認(rèn)為，對個體進(jìn)行合適的目標(biāo)干預(yù)，干預(yù)手段與個人行為轉(zhuǎn)變階段匹配的程度越高，越有利于提高個人行為轉(zhuǎn)變的成功率。應(yīng)根據(jù)糖尿病病人在健康教育過程中的知識、信念、行為及客觀實際等特點，初步探索糖尿病病人的健康教育干預(yù)手段，將病人在院內(nèi)的培訓(xùn)或社區(qū)的培訓(xùn)同病人行為轉(zhuǎn)變的階段相協(xié)調(diào)，給予病人分階段的干預(yù)手段。在病人住院期間，由于病人處于行為轉(zhuǎn)變初期，對疾病的知識與信息如血糖、血脂等控制的重要性缺乏認(rèn)識，此時需給予病人糖尿病相關(guān)知識；而在社區(qū)進(jìn)行居家治療時，由于病人缺乏具體的實施方案，此時應(yīng)告訴病人監(jiān)測血糖的重要性并教會病人注射胰島素等的技巧，并共同制訂實施方案。在干預(yù)6個月～12個月后，大多數(shù)病人已然明白控制血糖、血脂的重要性，但容易缺乏改變行為的信心，缺乏對誘惑的抵制力。此時，給予糖尿病病人鼓勵和支持，教會病人自我管理健康行為的技能，幫助病人維持已建立起的健康行為，可達(dá)到控制血糖、血脂的目的［28］。

3.3 有利于提高?？谱o(hù)士在健康教育中的作用 國外?？谱o(hù)士作為個案管理專家參與到慢性疾病的管理項目中，取得了很好的效果。Stuckey等［29］指出，由于護(hù)士工作性質(zhì)決定了他們可以花費更多的時間和精力參與到病人健康教育的傳遞過程中，并且具有專業(yè)知識的護(hù)士可為病人提供更多專業(yè)化的護(hù)理和教育。?？谱o(hù)士提供教育指導(dǎo)、管理支持及隨訪等，可保證糖尿病病人血糖、血脂得到有效的控制，是糖尿病病人行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)［12］。與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，從病人角度出發(fā)，制訂切實可行的行為改變計劃，幫助病人改變不良行為方式，可達(dá)到控制血糖、血脂的目的。

4 展望

行為轉(zhuǎn)變理論是一種綜合性、一體化的行為轉(zhuǎn)變模型，廣泛借鑒了多種理論并不斷地優(yōu)化和完善。近年來，國外有學(xué)者將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用到慢性病病人自我管理行為的構(gòu)建中，并對病人構(gòu)建良好的自我管理行為有一定的促進(jìn)作用。目前，我國學(xué)者探索性地通過將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用到部分糖尿病病人的護(hù)理干預(yù)中，取得了一定的應(yīng)用經(jīng)驗。行為轉(zhuǎn)變理論的研究從創(chuàng)建至今僅有30年，其理論架構(gòu)仍需不斷地完善和更深一步的發(fā)展，研究領(lǐng)域也應(yīng)不斷向外拓展。

［1］ Ethan A.The trans theoretical model and primary care：“The times they are a Changin”［J］.Journal of the American Academy of Nurse Practitioners，2007（19）：11－14.

［2］ Wilson GT，Schlam TR.The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders［J］.Clin Psychol Rev，2004，24（3）：361－378.

［3］ Jeffer YP，Migneaul T，Troy B，etal.Application of the transtheoretical model to substance abuse historical development and future directions［J］.Drug and Alcohol Review，2005，24（9）：437－448.

［4］ 百度百科.行為轉(zhuǎn)變階段模 式［EB／OL］.［2013－12－03］.http：／／baike.baidu.com／view／2420319.htm.

［5］ Spencer L，Adams TB，Malone S，etal.Applying the transtheoretical model to exercise：A systematic and comprehensive review of the literature［J］.Health Promot Pract，2006，7（4）：428－443.

［6］ Anatchkova MD，Redding CA，Rossi JS.Development and validation of transtheoretical model measures for bulgarian adolescent non－smokers［J］.Subst Use Misuse，2007，42（1）：23－41.

［7］ Bowles TV.The adaptive change model：An advance on the transtheoretical model of change［J］.Dis Manag，2006，9（5）：291－301.

［8］ Alison K，F(xiàn)reya M，Nikki W.Application of the transtheoretical model to physical activity in older adults with type 2diabetes and／or cardiovascular disease［J］.Psychology of Sport and Exercise，2010（11）：320－324.

［9］ Jan K，Bruce A，Diane M，etal.Patient decision making：Strategies for diabetes diet adherence intervention［J］.Research in Social and Administrative Pharmacy，2005（1）：389－407.

［10］ Kurt EH，Andrea B，Maxime M，etal.Sequential screening for diabetes－evaluation of a campaign in Swiss community pharmacies［J］.Pharm World Sci，2006（28）：171－179.

［11］ Ronald CP，Sonia L，Steven TJ，etal.Physical activity and stages of change：A longitudinal test in types 1and 2diabetes samples［J］.Ann Behav Med，2010（40）：138－149.

［12］ 卓周平.行為分階段轉(zhuǎn)變理論在社區(qū)2型糖尿病血脂變化中的效果評價［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（7）：600－603.

［13］ 劉靜，張琳，寧艷花.行為轉(zhuǎn)變理論模式在社區(qū)老年糖尿病患者行為改變中的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34（11）：1154－1157.

［14］ 吳麗萍，李亞潔，張綴琴.行為轉(zhuǎn)變理論在2型糖尿病患者足部自護(hù)行為中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1086－1089.

［15］ 吳麗萍，李亞潔，謝翠華.行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病患者足部自護(hù)行為中的作用研究［J］.護(hù)理學(xué)報，2008，15（1）：16－19.

［16］ 鐘偉榮，曾任英，林春梅，等.行為轉(zhuǎn)變理論在2型糖尿病病人血糖控制中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（6B）：1517－1519.

［17］ 陸群，姚孝娟，孫海峰，等.行為轉(zhuǎn)變理論對2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測行為的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（5）：509－513.

［18］ 吳海燕.行為轉(zhuǎn)變理論在改變糖尿病患者生活方式中的應(yīng)用［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（8）：1225－1227.

［19］ 曾任英，鐘偉榮.行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（20）：2404－2405.

［20］ 黃柳華，李荔，湯垂麗.行為轉(zhuǎn)變理論在骨外科糖尿病前期病人護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（2B）：441－442.

［21］ 楊志敏，諶科，周鳳勤.行為轉(zhuǎn)變理論在住院高血壓病患者生活方式轉(zhuǎn)變中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（24）：2271－2273.

［22］ 周英華.行為轉(zhuǎn)變理論在培養(yǎng)實習(xí)護(hù)生手衛(wèi)生行為中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（6）：511－513.

［23］ 唐曉英，王亞霞，劉亞新，等.行為轉(zhuǎn)變理論促進(jìn)實習(xí)護(hù)生手衛(wèi)生的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，7（7）：593－596.

［24］ 周樂山，張雪燕，李琛琛.跨理論模型在改善肥胖兒童孤獨感中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，4（7）：1059－1061.

［25］ 張雪燕，周樂山，李琛琛.基于跨理論模型干預(yù)對提升肥胖兒童自尊的作用［J］.衛(wèi)生研究，2013，7（4）：585－595.

［26］ Noar SM，Benac C，Harris M.Does tailoring matter？Meta－analysis review of tailored print health behavior change intervention［J］.Psychological Bullitin，2007，133（4）：673－693.

［27］ Prochaska JO，DiClemente CC，Norcross JC.In search of how people change［J］.Am Psychol，1992，47（9）：1102－1114.

［28］ 呂曉春，王愛紅，趙新娜，等.對門診代謝綜合征高危人群飲食與運動階段式護(hù)理干預(yù)的研究［J］.護(hù)理研究，2012，26（6C）：1667－1668.

［29］ Stuckey HL，Dellasega C，Graber N.Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change（DYNAMIC）：Study design and baseline characteristics in the Chronic Care Model for type 2diabetes［J］.Contemp Clin Trials，2009，30（4）：366－374.