床邊隨訪在腫瘤病人PICC管理中的應(yīng)用與研究1）

聞 曲，成 芳，鮑愛(ài)琴，劉為紅，陳 莎，桂琳君，王 芬，徐文潔，姚巧莉

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，是腫瘤病人重要的輸液工具［1］。PICC置管后早期是產(chǎn)生并發(fā)癥的關(guān)鍵時(shí)期，如在置管后早期維護(hù)及病人自我護(hù)理功能鍛煉不正確，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅給病人帶來(lái)治療痛苦，而且增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。為了減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，我院對(duì)1 560例PICC置管后病人進(jìn)行床邊隨訪1周，總結(jié)腫瘤病人PICC置管后早期存在的問(wèn)題，指導(dǎo)和督促PICC置管病人自我護(hù)理及功能鍛煉，解答病人的疑惑與問(wèn)題，并對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，分析提出改進(jìn)措施，從而減少病人早期并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量和滿意度，使床邊隨訪工作不斷完善?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年12月我院1 560例置管的病人進(jìn)行床邊隨訪，年齡1歲～88歲，其中肺癌394例，乳腺癌204例，腸癌174例，鼻咽癌116例，淋巴瘤107例，宮頸癌96例，胃癌86例，骨肉瘤38例，食管癌47例，胰腺癌42例，卵巢癌26例，肝癌22例，其他208例。使用導(dǎo)管材料為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4fr導(dǎo)管和BD公司生產(chǎn)的5fr導(dǎo)管，導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠。

1.2 建立PICC專科隨訪小組 PICC?？齐S訪小組由我院PICC?？频?位PICC?？谱o(hù)士組成，每位?？谱o(hù)士分管3個(gè)～5個(gè)病區(qū)，小組負(fù)責(zé)分管病區(qū)新置管病人的床邊隨訪和帶管病人的健康教育及并發(fā)癥處理。

1.3 隨訪內(nèi)容及方法 由我院PICC專科小組負(fù)責(zé)建立規(guī)范的住院病人置管隨訪登記本，其中包括PICC置管病人隨訪登記表和PICC?？浦攸c(diǎn)隨訪登記表，PICC置管病人隨訪登記表內(nèi)容包括病人病區(qū)、床號(hào)、姓名、聯(lián)系方式、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、置管時(shí)間、穿刺部位、置管長(zhǎng)度、上臂圍、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管尖端位置、閱片人、穿刺方式、置管人、隨訪內(nèi)容以及備注，PICC?？浦攸c(diǎn)隨訪登記表包括病區(qū)、日期、床號(hào)、姓名、觀察重點(diǎn)、處理方法、轉(zhuǎn)歸、?？谱o(hù)士簽名。PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)在病人置管后床邊隨訪7d，隨訪內(nèi)容包括：查看病人置管后穿刺點(diǎn)恢復(fù)狀況，詢問(wèn)病人置管后有無(wú)不適，對(duì)病人和家屬進(jìn)行全面的PICC相關(guān)健康教育，包括病人早期預(yù)防靜脈炎的方法，如喜療妥作用及涂擦方法、紅外線治療的作用及注意事項(xiàng)，自我護(hù)理方法、功能鍛煉方法、導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)，并解答病人及家屬的疑惑和問(wèn)題。同時(shí)認(rèn)真填寫PICC置管病人隨訪登記表，并將靜脈治療護(hù)理門診時(shí)間及電話號(hào)碼告知病人及家屬，病人有問(wèn)題可隨時(shí)打電話進(jìn)行咨詢，遇到不可解決的問(wèn)題可約定時(shí)間門診隨訪。有特殊情況的PICC帶管病人記錄在PICC專科重點(diǎn)隨訪登記表，及時(shí)給予處理措施，每日追蹤至病人好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

對(duì)1 560例病人進(jìn)行床邊隨訪，有481例病人在隨訪時(shí)存在問(wèn)題，與病人自我護(hù)理功能鍛煉不正確及病區(qū)護(hù)士維護(hù)不規(guī)范有關(guān)。其中發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血266例，穿刺部位青紫120例，穿刺點(diǎn)疼痛41例，滲液22例，血栓19例，導(dǎo)管移位12例（導(dǎo)管內(nèi)吸7例、導(dǎo)管脫出5例），導(dǎo)管返血1例。通過(guò)床邊隨訪指導(dǎo)，只有4例血栓病人因治療效果欠佳拔除導(dǎo)管，其余477例病人的護(hù)理問(wèn)題均得到正確處理。

3 床邊隨訪問(wèn)題及處理措施

3.1 穿刺點(diǎn)滲血 置管后早期穿刺點(diǎn)滲血屬于正?，F(xiàn)象，主要與穿刺破壞了血管的完整性，運(yùn)用超聲穿刺時(shí)擴(kuò)皮及置管時(shí)推送置管鞘的原因，多見(jiàn)于穿刺后1d～3d［3］。穿刺點(diǎn)反復(fù)滲血可影響穿刺點(diǎn)愈合并增加感染的機(jī)會(huì)，本組置管后第4天仍有穿刺點(diǎn)滲血的病人有266例，有部分病人置管后數(shù)天仍有反復(fù)出血的現(xiàn)象，主要與病人置管后肢體過(guò)度活動(dòng)有關(guān)，如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血超過(guò)藻酸鹽敷料或紗布敷料2／3時(shí)，需立即換藥處理，并給予藻酸鹽加壓穿刺點(diǎn)，滲血較多時(shí)除貼膜外還可使用彈力繃帶加壓包扎2h，但應(yīng)注意不宜過(guò)緊，以免引起血液循環(huán)障礙。隨訪過(guò)程中指導(dǎo)病人正確的術(shù)肢功能鍛煉，置管當(dāng)日活動(dòng)局限在手腕部，而非手肘關(guān)節(jié)處，活動(dòng)幅度不能過(guò)大，遵循置管后手臂活動(dòng)的“三部曲”（第1步腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，第2步握拳運(yùn)動(dòng)，第3步手指彈鋼琴運(yùn)動(dòng)），告知病人睡覺(jué)時(shí)避免壓迫穿刺血管，避免置管側(cè)手臂提過(guò)重物品，穿衣時(shí)先穿置管側(cè)，脫衣時(shí)先脫未置管側(cè)，起床時(shí)避免置管側(cè)手臂的用力［4］，正確適量的活動(dòng)，是促進(jìn)置管側(cè)肢體血液循環(huán)、減少出血的有效保證。經(jīng)過(guò)隨訪過(guò)程中的處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在問(wèn)題，并給予積極有效處理和正確的指導(dǎo)，以上穿刺點(diǎn)滲血的病人均在1周內(nèi)恢復(fù)。

3.2 穿刺部位青紫 床邊隨訪的1 560例病人中有120例出現(xiàn)穿刺周圍青紫，其中穿刺不順利病人有82例，主要是由于病人皮膚松弛，凝血功能差，置管鞘內(nèi)徑大于導(dǎo)管內(nèi)徑，置管后血液滲漏至皮下，導(dǎo)致血液淤積于皮下組織，形成青紫，其次局部血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致置管后皮下青紫恢復(fù)緩慢的另一個(gè)原因，為預(yù)防青紫，首先要加強(qiáng)穿刺技術(shù)培訓(xùn)，掌握扎實(shí)的穿刺技術(shù)，提高一針穿刺成功率，在退出穿刺針后注意輕壓穿刺點(diǎn)，達(dá)到局部加壓止血的效果，置管后指導(dǎo)病人厚涂多磺酸黏多糖乳膏，加速血腫的吸收，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，抬高置管側(cè)肢體，早晚熱水泡手泡腳，促進(jìn)置管側(cè)肢體的血液循環(huán)，置管1周后局部仍有青紫的病人可行紅外線治療，以上穿刺點(diǎn)青紫病人均在護(hù)士的指導(dǎo)下得到恢復(fù)。

3.3 穿刺點(diǎn)疼痛 出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛的病人有41例，主要由于穿刺點(diǎn)存在陳舊性血痂，從而刺激穿刺點(diǎn)引起疼痛，置管后早期穿刺點(diǎn)屬于新鮮傷口未愈合，指導(dǎo)病房護(hù)士換藥時(shí)力度不宜過(guò)重，以免破壞新生的肉芽組織，穿刺點(diǎn)存在血痂時(shí)不要強(qiáng)行剝離血痂，以免引起穿刺點(diǎn)出血和疼痛，常規(guī)換藥后給予小方紗覆蓋穿刺點(diǎn)，等創(chuàng)口愈合后血痂自行脫落，指導(dǎo)病人避免置管側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)，促進(jìn)穿刺點(diǎn)的愈合。傷口愈合后以上穿刺點(diǎn)疼痛病人均好轉(zhuǎn)。

3.4 滲液 有22例病人出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)滲液，主要由于穿刺過(guò)程中損傷淋巴管所致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)滲液情況，PICC?？谱o(hù)士隨訪過(guò)程中指導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范化維護(hù)，穿刺點(diǎn)給予藻酸鹽吸收滲液，注意觀察穿刺點(diǎn)滲液的顏色及量，當(dāng)滲出液體浸濕敷料時(shí)應(yīng)給予換藥處理。耐心向病人講解出現(xiàn)滲液的原因，指導(dǎo)病人避免置管側(cè)肢體的用力及過(guò)度活動(dòng)，從而促進(jìn)損傷淋巴管的早日愈合，出現(xiàn)PICC滲液時(shí)切忌盲目拔管［5］，仔細(xì)分析原因，給予相應(yīng)處理，通過(guò)處理后仍有少量持續(xù)滲液但無(wú)局部不良反應(yīng)者，可加強(qiáng)觀察，繼續(xù)使用導(dǎo)管。

3.5 血栓 病人新置管后7d，PICC門診護(hù)士每日隨訪，查看病人功能鍛煉情況，穿刺點(diǎn)愈合情況及臂圍的變化，病人有無(wú)血栓的早期表現(xiàn)。對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)病人重點(diǎn)回訪，了解抗凝治療預(yù)處理是否落實(shí)。在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)穿刺側(cè)手臂的紅腫熱痛，經(jīng)置管側(cè)上肢血管B超探查診斷血栓19例，PICC?？谱o(hù)士立即與管床醫(yī)生溝通，根據(jù)病人的病情給予抗凝溶栓治療，治療期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保治療安全，指導(dǎo)病房管床護(hù)士建立PICC血栓上報(bào)表和PICC血栓追蹤處置表，

加強(qiáng)對(duì)血栓病人的觀察與處理，評(píng)估病人的情緒和心態(tài)，根據(jù)病人性格特點(diǎn)向病人講解血栓發(fā)生的過(guò)程及溶栓治療的必要性，安全性和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人厚涂多磺酸黏多糖乳膏，抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落，造成肺栓塞［6］。19例血栓形成病人拔管4例，保管抗凝溶栓治療好轉(zhuǎn)15例。

3.6 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管向血管內(nèi)吸7例，范圍在1cm～2 cm；導(dǎo)管脫出5例，主要由于置管早期穿刺點(diǎn)滲血滲液多，貼膜內(nèi)使用敷料，影響貼膜對(duì)導(dǎo)管的固定，病人自我保護(hù)導(dǎo)管方面的意識(shí)及相關(guān)知識(shí)缺乏，肢體活動(dòng)過(guò)度或外力牽拉等導(dǎo)致。隨訪過(guò)程中指導(dǎo)病人避免置管側(cè)手臂提過(guò)重物品、做引力向上活動(dòng)及激烈運(yùn)動(dòng)，以防導(dǎo)管移位和脫落。避免游泳、盆浴等活動(dòng)，指導(dǎo)病人置管期間可以沐浴，沐浴前用保鮮膜包裹保護(hù)置管部位，沐浴后盡快用毛巾擦干局部并檢查敷料，如有潮濕應(yīng)及時(shí)更換。教會(huì)病人穿脫上衣的方法，動(dòng)作要輕柔，防止導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管內(nèi)吸病人經(jīng)過(guò)調(diào)整恢復(fù)原有置管長(zhǎng)度。導(dǎo)管脫出3cm以上的病人給予重新拍片定位，確定導(dǎo)管尖端位置后再評(píng)估能否使用導(dǎo)管。

3.7 導(dǎo)管返血 在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有1例病人出現(xiàn)導(dǎo)管回血現(xiàn)象，進(jìn)行正確沖管、封管后未出現(xiàn)再次回血，主要由于病人咳嗽劇烈，手臂用力等過(guò)度活動(dòng)所致，詳細(xì)向病人講解帶管期間注意觀察導(dǎo)管有無(wú)回血，如出現(xiàn)反復(fù)回血，需胸部X線片定位導(dǎo)管有無(wú)移位。同時(shí)指導(dǎo)病人避免劇烈咳嗽以及置管側(cè)手臂過(guò)度用力，保持大便通暢，避免腹腔、胸腔壓力過(guò)高。

4 討論

4.1 腫瘤病人PICC置管后隨訪管理的重要性及意義并發(fā)癥是影響PICC留置時(shí)間的主要因素［7］。通過(guò)床邊隨訪護(hù)理干預(yù)，提高了病人自我護(hù)理能力和對(duì)導(dǎo)管異常情況的自我觀察能力，督促和指導(dǎo)病人自我護(hù)理和功能鍛煉的方法，對(duì)穿刺不順利的病人，登記在隨訪登記表的備注欄，在隨訪過(guò)程中給予重點(diǎn)追蹤觀察，動(dòng)態(tài)觀察病人置管后情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在的問(wèn)題，如穿刺點(diǎn)滲血、滲液、穿刺點(diǎn)周圍青紫等，給予有效的干預(yù)措施，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病房護(hù)士維護(hù)不當(dāng)情況，給予指導(dǎo)、督促和處理，使病房護(hù)士維護(hù)更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，在隨訪過(guò)程中指導(dǎo)病房護(hù)士處理PICC相關(guān)并發(fā)癥，加強(qiáng)了病房護(hù)士對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的了解程度。開(kāi)展床邊隨訪將護(hù)理服務(wù)從置管時(shí)延伸到置管后，幫助病人了解PICC相關(guān)的健康知識(shí)，是一種有效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式。通過(guò)對(duì)置管病人床邊隨訪，對(duì)其表示關(guān)心、體貼，提供溫情服務(wù)，使置管病人能感受到醫(yī)院真誠(chéng)的關(guān)懷和服務(wù)；不僅提高了病人對(duì)PICC置管的認(rèn)知程度和依從性，還滿足了置管病人對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求，提高病人的生存質(zhì)量，從而密切了護(hù)患關(guān)系。

4.2 腫瘤病人PICC置管后隨訪效果 在床邊隨訪中，PICC?？菩〗M把預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生作為隨訪內(nèi)容的重點(diǎn)，實(shí)施床邊隨訪后早期并發(fā)癥的發(fā)生率降低。因此，通過(guò)床邊隨訪護(hù)理干預(yù)，可增強(qiáng)病人的從醫(yī)性及自我管理行為，提高病人的自我護(hù)理能力、功能鍛煉的執(zhí)行力以及導(dǎo)管維護(hù)依從性。PICC?？谱o(hù)士對(duì)病人出現(xiàn)的意外情況可及時(shí)進(jìn)行解答和幫助，對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題給予積極的干預(yù)，從而降低PICC病人置管后早期并發(fā)癥的發(fā)生。與此同時(shí)，床邊隨訪密切了護(hù)患關(guān)系，病人體會(huì)到護(hù)理人員對(duì)病人的關(guān)心從置管時(shí)延續(xù)到置管后，變階段性為持續(xù)性。

［1］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：21－24.

［2］錢玉蘭，陸勤美，張?zhí)m鳳，等.健康教育路徑管理在PICC置管病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（4A）：1205－1206.

［3］聞曲，成芳，鮑愛(ài)琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：270－271.

［4］徐賽秀，汪華萍.電話隨訪管理降低PICC帶管出院患者拔管率的觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（11）：218－219.

［5］申屠英琴，趙銳祎，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：131－132.

［6］廖小玲，楊麗莎.規(guī)范化健康教育在腫瘤患者PICC置管及圍管期的應(yīng)用效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（7）：118－120.

［7］王建榮，李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（2）：13－14.