87例慢性重型肝炎住院病人膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查及影響因素分析

章曉云，萬紫瑩，王 靜，顏 瑾，胡 芬

慢性重型肝炎病人病程時(shí)間超過1個(gè)月，目前尚無特效的治療藥物和方案，其綜合治療尤為重要。合理的營養(yǎng)支持不僅可以滿足病人能量的需求，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，而且對肝細(xì)胞的修復(fù)再生，改善肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后有至關(guān)重要的作用［1－3］。為了解慢性重型肝炎住院病人的膳食結(jié)構(gòu)及影響因素，為慢性重型肝炎病人的營養(yǎng)干預(yù)措施制定提供依據(jù)，對2013年5月—11月87例慢性重型肝炎住院病人進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2013年5月—11月我科住院治療的慢性重型肝炎病人87例，診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除有消化道出血、肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征并發(fā)癥及糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病需特殊治療飲食者，有明顯消化道癥狀不能正常進(jìn)食者。87例中男71例，女16例；年齡（37．5±5．6）歲；本市病人9例，異地病人78例；每日膳食攝入1次～3次74例，4次～6次13例，有深夜小點(diǎn)7例；醫(yī)院訂餐57例，院外購買27例，家庭自制3例；病因：乙型病毒性肝炎67例，丙型病毒性肝炎8例，藥物性肝炎7例，自身免疫性肝病5例。飲食遵醫(yī)囑低脂飲食。

1．2 方法 采用問卷調(diào)查法。①一般情況調(diào)查表：采用自行設(shè)計(jì)的信息表，包括病人性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)情況等。②由專職護(hù)士2名，均經(jīng)培訓(xùn)取得全國營養(yǎng)師3級證書。在病人入院后第3天開始采用統(tǒng)一的3d24h飲食記錄法，記錄每天所有攝入食物的名稱、數(shù)量（生重）和烹飪方法。應(yīng)用營養(yǎng)計(jì)算器V 2．60標(biāo)準(zhǔn)版分析每日飲食攝入情況，與中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的《中國居民平衡膳食寶塔》指南及 “中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量（RNI）或適宜攝入量（AI）”相比較。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 慢性重型肝炎住院病人各類食物每日人均攝入量與推薦量比較（見表1）

表1 慢性重型肝炎住院病人各類食物每日人均攝入量與推薦量比較（n＝87）

2．2 慢性重型肝炎病人能量和蛋白質(zhì)攝入情況 慢性重型肝炎病人能量推薦量為10041．6kJ／d，而病人實(shí)際攝入量為（3337．6±1312．94）kJ，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，t＝－47．630，P＜0．001，余見表2。

表2 慢性重型肝炎住院病人營養(yǎng)素?cái)z入情況（n＝87）

3 討論

3．1 合理調(diào)整慢性重型病毒性肝炎病人膳食結(jié)構(gòu)慢性重癥肝炎住院病人膳食攝入不足是其營養(yǎng)不良的最主要原因。本調(diào)查顯示，慢性重型肝炎住院病人膳食攝入的結(jié)構(gòu)不合理，僅有谷類的攝入量達(dá)到并且超過了推薦攝入量，其他8類膳食的攝入量明顯不足，只有魚蝦類、豆類的攝入量超過推薦量的50%，最缺乏的是乳類食物的攝入。本次接受調(diào)查的87例病人，排除合并有嚴(yán)重并發(fā)癥及代謝性疾病和食欲較差的病人，飲食醫(yī)囑均為低脂飲食，并沒有過多的飲食限制，分析原因主要是慢性重型病毒性肝炎病人由于病程時(shí)間較長，且多有轉(zhuǎn)診情況，在疾病治療和自我管理中產(chǎn)生了小心謹(jǐn)慎的心理，不隨意改變和增加膳食的結(jié)構(gòu)使得膳食攝入結(jié)構(gòu)過于簡單。此外，我院屬于大型綜合型醫(yī)院，醫(yī)療轉(zhuǎn)診接受機(jī)構(gòu)，外地就醫(yī)病人達(dá)到89．7%。病人多選擇在醫(yī)院訂餐或院外購買的途徑獲得膳食（96．5%）。調(diào)查中了解到他們認(rèn)為住院期間獲得飲食的途徑也影響獲得的膳食結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，不能像本地就醫(yī)的病人那樣可以在家庭制作為主，能夠依據(jù)病人喜好、習(xí)慣定制并且費(fèi)用相對經(jīng)濟(jì)。醫(yī)院訂餐、院外購買膳食受價(jià)格、膳食種類及購買時(shí)間等多種因素的影響，導(dǎo)致分餐次數(shù)較少。深夜小點(diǎn)被證實(shí)可以減少重型肝炎病人的肝性腦病的發(fā)生［5］，但是在住院病人中只有8%的能獲得，病人缺乏食欲的情況下可能會(huì)更加劇飲食攝入不足的情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)的慢性重型病毒性肝炎住院病人飲食支持，除了需根據(jù)慢性重型病毒性肝炎病人早、中、晚分期介紹治療飲食的要求外，還應(yīng)注意指導(dǎo)分餐，深夜小點(diǎn)的重要性，病區(qū)增設(shè)了24h免費(fèi)使用的微波爐，以幫助病人可以在三餐以外的時(shí)間加熱膳食，并且在其他方面更好的幫助到外地就醫(yī)的病人，比如菜場的位置，24h營業(yè)的餐廳，膳食加工的店面等，以協(xié)助病人增加獲取膳食的途徑及方式。

3．2 加強(qiáng)慢性重型肝炎住院病人的綜合營養(yǎng)支持干預(yù) 慢性重型肝炎由于肝細(xì)胞代謝功能紊亂，其營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)是糖的儲(chǔ)存和氧化降低；脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用障礙；蛋白質(zhì)分解代謝增加，氮量在體內(nèi)消耗明顯［6］。因此，在營養(yǎng)支持中，建議熱量的每日總熱量8368kJ～10460kJ；其中糖類提供的熱量占50%～60%，蛋白質(zhì)提供的熱量占15%～20%，脂肪提供的熱量占20%～30%。具體措施：每日糖類3．5g／kg～4．5g／kg，蛋白質(zhì)1．0g／kg～1．5g／kg，脂肪0．8g／kg～1．0 g／kg［3，7］。本調(diào)查結(jié)果提示，慢性重型肝炎住院病人蛋白質(zhì)、脂肪、能量的攝入量均未達(dá)到建議攝入量的50%，完全不能滿足病人的營養(yǎng)支持需要。分析原因，主要有目前國內(nèi)大部分醫(yī)院多由病區(qū)的責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士來完成病人的營養(yǎng)干預(yù)，形式主要是飲食指導(dǎo)，相關(guān)宣教。而給予的宣教內(nèi)容多為抽象的原則性的指導(dǎo)，食物結(jié)構(gòu)并不具體，病人不能很好地掌握。此外，臨床護(hù)理中營養(yǎng)干預(yù)缺乏對病人飲食結(jié)構(gòu)和量化的連續(xù)性觀察。臨床護(hù)士普遍缺乏營養(yǎng)學(xué)知識，并且受到護(hù)理工作模式和排班方式的影響，很難完成病人連續(xù)的營養(yǎng)干預(yù)措施，導(dǎo)致不能及時(shí)、正確的調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及攝入量，影響病人膳食攝入。因此，臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的關(guān)注，增加營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能力，在住院病人中開展?fàn)I養(yǎng)評估，實(shí)施膳食記錄單，根據(jù)專科疾病特點(diǎn)制作膳食指導(dǎo)手冊，利用營養(yǎng)計(jì)算器分析病人的膳食攝入結(jié)構(gòu)及評估攝入營養(yǎng)素，動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)病人膳食攝入，增加護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種類型，病死率高［4］。臨床護(hù)士如何根據(jù)慢性重型肝炎病人的分期及營養(yǎng)狀況的評估，制定不同的營養(yǎng)干預(yù)方案，及時(shí)、合理的調(diào)整病人的飲食結(jié)構(gòu)，增加慢性重型肝炎病人營養(yǎng)素?cái)z入的比例，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)、防治低蛋白飲食（LPD）造成的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)素失調(diào)、縮短病程、降低醫(yī)療費(fèi)用需要進(jìn)一步的開展研究。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006（10）：582－590．

［2］ 宋建新．慢性重癥肝炎患者營養(yǎng)支持及療效評價(jià)［J］．營養(yǎng)學(xué)報(bào)，2004，26（2）：107－111．

［3］ 熊墨龍．重型肝炎患者的合理營養(yǎng)治療［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（17）：2628－2630．

［4］ 李蘭娟，段鐘平．肝衰竭診治指南（2012年版）［J］．中華移植雜志（電子版），2013（1）：48－56．

［5］ 汪茂榮．《國際肝性腦病和氮質(zhì)代謝共識》解讀：肝硬化患者肝性腦病的營養(yǎng)管理［J］．實(shí)用肝臟病雜志，2013（4）：303－305．

［6］ 范春蕾．慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化［J］．中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14（2）：110－114．

［7］ 鄭春曉，甘艷心，黃斯英．肝衰竭患者的營養(yǎng)支持［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（14）：2534－2536．