用動態(tài)觀點讀《傷寒論》
——兼談六經(jīng)傳變

張繼烈 鞠鯉亦

（廣東省深圳市福田區(qū)龍尾社康中心，深圳518049）

用動態(tài)觀點讀《傷寒論》
——兼談六經(jīng)傳變

張繼烈 鞠鯉亦

（廣東省深圳市福田區(qū)龍尾社康中心，深圳518049）

張仲景的 《傷寒論》，不但向我們介紹了六經(jīng)與六經(jīng)辨證，更通過六經(jīng)傳變，系統(tǒng)介紹了正確的中醫(yī)思維方式?？上а芯俊秱摗返母鞣N著作中，涉及六經(jīng)傳變的內(nèi)容很少。為什么很多中醫(yī)院校學(xué)生，畢業(yè)后不能很好地開展辨證施治，對中醫(yī)療效信心不足，并因此退變成了西醫(yī)或不中不西的醫(yī)生？關(guān)鍵在于他們不能真正掌握正確的中醫(yī)思維方式，因此無法成長為 “鐵桿中醫(yī)”。學(xué)好六經(jīng)辨證與六經(jīng)傳變，便能掌握六經(jīng)之間的相互關(guān)系，就更容易學(xué)會中醫(yī)的思維方式。為了使初學(xué)者能更快地進入傷寒之門，我們認為對 “傷寒論”的教學(xué)要進行適當(dāng)?shù)母母铩虒?dǎo)學(xué)生用動態(tài)觀點去閱讀 《傷寒論》。

傷寒論；六經(jīng)傳變；中醫(yī)思維；六經(jīng)

六經(jīng)病是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的綜合臨床反映，由于臟腑經(jīng)絡(luò)是不可分割的整體，故某一經(jīng)的病變，常常涉及到另一經(jīng)，從而出現(xiàn)六經(jīng)間的相互傳變［1］?？梢允切皠俨∵M，也可以是邪衰病退。如何審時度勢防止外邪循經(jīng)內(nèi)傳，促使邪氣循經(jīng)外傳是醫(yī)生的責(zé)任。六經(jīng)傳變是反映六經(jīng)間相互關(guān)系的主要內(nèi)容，但所見有關(guān) 《傷寒論》的著作中，涉及六經(jīng)傳變的內(nèi)容很少，且多散見在書中的各個角落，使人難窺全貌。不用動態(tài)觀點閱讀 《傷寒論》，不研究六經(jīng)的傳變，不探討六經(jīng)之間的相互關(guān)系，便不能真正掌握 《傷寒論》的精髓。為什么許多學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)了 《傷寒論》之后，覺得好像只是學(xué)到了一些孤立的、枯燥的條文，對 《傷寒論》的整體印象不深，也無法很好地運用于臨床。主要是他們沒有用動態(tài)觀點去學(xué)習(xí) 《傷寒論》，沒有真正掌握中醫(yī)的思維方式 （整體的、辨證的、動態(tài)的、前瞻的、靈活的思考）去診治疾病。張仲景便是通過 《傷寒論》，利用六經(jīng)辨證與六經(jīng)傳變，向我們系統(tǒng)介紹了正確的中醫(yī)思維方式。

《傷寒論》中有些條文曾明確提到六經(jīng)間的傳變，如：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”（266條），是太陽→少陽。第25、26條論述了太陽中風(fēng)用桂枝湯后，可表解而愈；也有雖汗出太過，但邪仍在太陽，仍用桂枝湯；還可大邪已去，余邪仍存，屬表郁輕證，宜桂枝二麻黃一湯；更有因陽明熱熾，津氣兩傷，轉(zhuǎn)陽明里熱，為太陽→陽明，用白虎加人參湯。第29、62、70條論述了太陽表證用汗法后，既可表解而愈；也可傳里為少陽證 （用小柴胡湯），或為陽明證 （用調(diào)胃承氣湯）；若體質(zhì)素弱，又汗不得法，將傷陰損陽，這時邪入少陰 （用四逆湯）；或邪陷厥陰 （用甘草干姜湯）；也可致陰虛 （用桂枝新加湯）。仲師用這些例子，做出了示范，教導(dǎo)我們要學(xué)會全盤考慮，融會貫通。由于六經(jīng)間的傳變方式太多，六經(jīng)間的聯(lián)系相互交叉，既有循經(jīng)傳，越經(jīng)傳，又有順傳與逆?zhèn)鳎€有誤治 （誤汗、誤下、誤吐……）。更由于臨床病證千變?nèi)f化，他不可能一一詳為列出。仲師只能擇其要者，簡略提及，讓后學(xué)者自己舉一反三，細心揣摩。我們的體會是：

1 六經(jīng)傳變都有具體的內(nèi)容

“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”（5條）?！皞蝗?，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。（4條）說明若見太陽病已2～3天，既無陽明證之身熱汗自出、不惡寒反惡熱、煩燥口渴；又無少陽證之寒熱往來，口苦咽干、目眩、心煩喜嘔、胸脅苦滿，且太陽表證仍在，說明邪還在太陽，尚未傳變。如出現(xiàn)陽明證或少陽證表現(xiàn)，說明病邪已傳入里。另外，脈靜，為不傳；脈數(shù)急，頗欲吐，煩躁，也說明病邪已傳入里。外邪的傳變可有循經(jīng)傳與越經(jīng)傳。

仔細查閱 《傷寒論》，可知六經(jīng)傳變共有30項74條。①循經(jīng)順傳5項17條，為太陽→陽明，陽明→少陽，少陽→太陰，太陰→少陰，少陰→厥陰；②循經(jīng)逆?zhèn)?項10條，為厥陰→少陰，少陰→太陰，太陰→少陽，少陽→陽明，陽明→太陽；③越經(jīng)順傳10項24條，為太陽→少陽，太陽→太陰，太陽→少陰，太陽→厥陰，陽明→太陰，陽明→少陰，陽明→厥陰，少陽→少陰，少陽→厥陰，太陰→厥陰；④越經(jīng)逆?zhèn)?0項23條，為厥陰→太陽，厥陰→陽明，厥陰→少陽，厥陰→太陰，少陰→太陽，少陰→陽明，少陰→少陽，太陰→太陽，太陰→陽明，少陰→太陽。

1.1 循經(jīng)傳

1.1.1 循經(jīng)順傳 太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰

1.1.1.1 太陽→陽明 “太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時，自極吐下”。（123條）（如在出現(xiàn)這些癥狀前，已行大吐大下），與調(diào)胃承氣湯；若不爾者，不可與 （否則不能下，只可用小柴胡湯）；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調(diào)胃承氣湯”。此系“太陽病，過經(jīng)十余日”，患者 “心下溫溫欲吐”，“郁郁微煩”，“胸中痛”為邪已化熱，客于胸中；“腹微滿”“大便反溏”，為邪熱已下于胃腸，因為 “嘔”更說明已“極吐下”，是邪傳陽明，故 “與調(diào)胃承氣湯”。

“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”（36條）。為外邪從太陽傳入陽明之際，因 “喘而胸滿”，而不是喘而腹?jié)M，且喘而無汗，知外邪主要還在太陽，故 “不可下，宜麻黃湯”。

“太陽中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也”（38條）?；颊叱砗C明顯外，尚有 “煩躁”，乃邪已化熱，熱邪上擾，也屬外邪從太陽傳入陽明之際，太陽表證雖在，陽明里熱已顯，故宜 “大青龍湯主之”。若由 “脈浮緊”變?yōu)?“脈微弱”，“不汗出”、“惡寒”變?yōu)?“汗出惡風(fēng)”，則說明邪已涉少陰，便不可用 “大青龍湯”。否則 “服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也”。

另有 （34條）葛根黃芩黃連湯，梔子豉湯 （221條），白虎加人參湯 （222條），大柴胡湯 （103條），柴胡加芒硝湯 （104條），調(diào)胃承氣湯 （70條），白虎加人參湯 （26條），也屬太陽→陽明。

1.1.1.2 陽明→少陽 “陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯”（229條）?；颊摺瓣柮鞑?，發(fā)潮熱”，說明有里熱胃家實。本應(yīng)大便硬，小便數(shù)，現(xiàn) “大便溏、小便自可、胸脅滿不去”系邪入少陽，故 “與小柴胡湯”。一般均認為，此系少陽陽明同病，我們認為此處可以看作是外邪入里，從陽明漸入少陽。

“陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都 （部）滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。（231條）” “短氣，腹都 （部）滿”， “鼻干”， “潮熱”，“耳前后腫”，脈 “大”為陽明里熱；但 “脅下及心痛”“時時噦”“脈弦”且 “一身及目悉黃”“不得汗”說明邪已從陽明漸入少陽。

1.1.1.3 少陽→太陰 “傷寒五、六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”（147條）。此為 “傷寒五、六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”，乃誤用汗、下，外邪傳里，見 “往來寒熱”，“心煩”，“但頭汗出”等少陽證。但 “已發(fā)汗而復(fù)下之”，“渴”為汗下脾虛津傷，“不嘔”為邪將離少陽，“胸脅滿”，“微結(jié)（為心下微結(jié)，指腹微滿）”，系邪入太陰。應(yīng)屬邪從少陽漸入太陰。以方測證，應(yīng)還有 “下利”。

1.1.1.4 太陰→少陰 “少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”（317條）。太陰病，脾陽虧虛，寒濕中阻，故“下利清谷”“或腹痛”而 “手足厥逆，脈微欲絕”，“利止脈不出 （脈微）”，乃邪入少陰。由于 “下利”過甚，邪從太陰傳入少陰，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，故 “里寒外熱”；虛陽浮越，“其人面色赤”， “身反不惡寒”， “咽痛”，應(yīng) “通脈四逆湯主之”。

“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”（306條）。“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”（307條）。此兩條均言 “少陰病”，當(dāng)有 “脈微細，但欲寐”，但 “下利不止”，因脾虛津傷而 “小便不利”，且 “腹痛”“便膿血”，因系寒濕下利，故當(dāng)腹痛綿綿，喜溫喜按，雖 “便膿血”，但赤暗不澤，味腥不臭，且白多紅少。應(yīng)屬脾腎陽虛，寒濕里盛，太陰→少陰。

1.1.1.5 少陰→厥陰 “少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”（318條）。一般多認為此處之 “四逆”，是陽氣郁遏，不能外達四末。我們則認為此 “四逆”，就是少陰病的“手足厥逆”，否則便不應(yīng)列屬于 “少陰病”。另 “少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕”（317條）。此條接續(xù)上條，屬省文。也就是說，“少陰病，四逆”，實際上是說 “少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕”，但 “四逆……”。意指雖為少陰，但其 “四逆”尚與肝氣郁滯有關(guān)，故治療時還應(yīng)予 “四逆散 （柴胡、芍藥、枳實、甘草）”。這便是說還有病入厥陰，肝失疏泄，氣機不利，致陰陽失調(diào)。由于不是一般的 “陽氣郁遏”，“肝氣郁滯”，而是三陰陽虛里寒所致，所以后列 “其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重”，可加 “干姜、桂枝、附子、薤白”這也屬于厥陰證之陰陽錯雜，寒熱失調(diào)。

1.1.2 循經(jīng)逆?zhèn)?厥陰→少陰→太陰→少陽→陽明→太陽；

1.1.2.1 厥陰→少陰 “嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之”（377條）。此條有 “嘔而脈弱”，其證屬虛寒；又 “身有微熱”“見厥”，乃寒熱夾雜，陰陽錯雜，當(dāng)屬厥陰；邪入三陰，自然較 “難治”。好在陰液受傷不甚，故 “小便復(fù)利”，邪仍可從少陰外出，故 “四逆湯主之”。

1.1.2.2 少陰→太陰 “少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”（304條）。“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”（305條）。此兩條均為 “少陰病”，當(dāng)有 “脈微細，但欲寐”“手足厥逆”“脈沉”。但尚有 “身體痛，手足寒，骨節(jié)痛”，系寒濕內(nèi)盛，經(jīng)氣不利。一般均認為太陰病，脾胃虛寒，寒濕內(nèi)盛，主要表現(xiàn)為 “腹?jié)M”“自利”“食不下”。其實寒濕內(nèi)盛也可表現(xiàn)為 “身體痛”，如 “太陰中風(fēng)，四肢煩疼”（274條）。因此我們認為此處之 “身體痛，手足寒，骨節(jié)痛”，應(yīng)為邪從少陰漸出太陰。“背惡寒”、“口中和”均為寒濕之征，皆宜 “附子湯主之”。

附子湯中用人參、茯苓、白術(shù)、附子即為溫養(yǎng)脾腎，祛寒除濕。

1.1.2.3 太陰→少陽 “傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實，腐穢當(dāng)去故也”（278條）。此條明言 “系在太陰”，當(dāng)可有脾胃虛寒，寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)，現(xiàn) “手足自溫”“脈浮”，說明由于 “脾家實”，正氣較充，脾陽漸復(fù)，邪未向里傳入少陰，而是向外傳?！氨┫吕薄靶”阕岳?，說明邪既不在陽明，也不在太陽，只能在少陽。若肝膽疏泄失司，便 “當(dāng)發(fā)身黃”?，F(xiàn) “脾家實”，脾陽漸復(fù)，正氣較充，“小便自利”，“腐穢當(dāng)去”，所以 “不能發(fā)黃”。哪怕“日十余行”也 “必自止”。（可用小柴胡湯）

1.1.2.4 少陽→陽明 “太陽病，過經(jīng)十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”（103條）?！皞l(fā)熱、汗出不解，心中痞鞕、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之” （165條）。太陽表證已罷，傳入少陽，當(dāng)以和解為主，汗吐下法均屬禁忌。醫(yī)反下之，是為誤治，當(dāng)產(chǎn)生變證?？沙霈F(xiàn) “嘔不止 （為喜嘔之加重）、心下急 （是胸脅苦滿之加重，屬心下痞硬），郁郁微煩”，“下利”說明少陽已熱聚成實，轉(zhuǎn)入陽明，故用大柴胡湯和解與通下并行，以解少陽陽明之邪。1.1.2.5 陽明→太陽 “陽明中風(fēng)，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也” （189條）?！翱诳唷⒀矢?、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱（應(yīng)為潮熱或身熱較甚）”為陽明里熱；但 “若下之，則腹?jié)M小便難”，表明邪已不在陽明。而 “脈浮而緊”，“惡寒”是邪在太陽。故為陽明→太陽，可用桂枝二越婢一湯。

“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（234條）?！瓣柮鞑?，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”（235條）?！安∪藷幔钩鰟t解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者。屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯”（240條）。陽明病本是一種里熱實證，不可發(fā)汗，但若出現(xiàn)了麻黃湯證或桂枝湯證的癥狀，說明此陽明病已變?yōu)榱颂柌?，此時便可發(fā)汗了。

1.2 越經(jīng)傳 可因于失治，也可因于誤治。

1.2.1 越經(jīng)順傳

1.2.1.1 太陽→少陽 “本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”（266條）。邪由太陽傳入少陽，經(jīng)氣不利，故 “脅下鞕滿”，實為較甚之 “胸脅苦滿”；同理木橫克土，疏泄失職，也可有 “干嘔不能食”；邪入半表半里，故 “往來寒熱”；邪已離開太陽，故脈不浮，而顯“沉緊”（類似于弦）

“傷寒六、七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”（146條）。病人 “發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛”，說明太陽表證未罷，風(fēng)寒猶留連于表；“微嘔、心下支結(jié)”，是邪犯少陽，治宜太少兩解。

另有太陽→少陽 （147條）

1.2.1.2 太陽→太陰 “本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”（279條）。太陽表邪未解，誤下而致邪陷脾土，變成太陰病。氣滯絡(luò)瘀，氣機不利則腹?jié)M；血瘀不通，則 “腹?jié)M時痛”。此當(dāng)脈虛，與桂枝加芍藥湯，以止痛；若氣滯絡(luò)瘀較甚則 “大實痛 （腹痛更甚）”。此當(dāng)脈沉實，與桂枝湯以解表，加大黃以攻里。

另厚樸生姜半夏甘草人參湯 （66條），茯苓桂枝白朮甘草湯 （67條），梔子干姜湯 （80條），甘草瀉心湯（158條），桂枝人參湯 （163條），也屬太陽→太陰。

1.2.1.3 太陽→少陰 “太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”（20條）。此為太陽誤治，過汗致陽虛汗漏，但表仍未全解。經(jīng)脈失于濡養(yǎng)則 “四肢微急”， “難以屈伸”；津液損耗則 “小便難”，汗傷衛(wèi)陽，則 “惡風(fēng)”、“惡寒”。

因邪入少陰，故 “桂枝加附子湯主之”。

另芍藥甘草附子湯 （68條），桂枝去芍藥加附子湯（22條），茯苓四逆湯 （69條），干姜附子湯 （61條），四逆湯 （91條），赤石脂禹余糧湯 （159條），也屬太陽→少陰。

1.2.1.4 太陽→厥陰 “病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔”（89條）。

“病人有寒”如為表寒，當(dāng)然可以發(fā)汗。此為里寒（素有中焦脾胃虛寒），就應(yīng)用溫。若 “復(fù)發(fā)汗”，必更“胃中冷”。單純中焦脾胃虛寒，即便感受寒邪，也不至于 “吐蛔”。否則素有中焦脾胃虛寒之人，便將經(jīng)?！巴禄住绷恕Ｖ挥性诤疅徨e雜時，蛔蟲不安其位，內(nèi)擾上竄，才 “必吐蛔”，故為邪從太陽漸入厥陰。（可用烏梅丸）。

1.2.1.5 陽明→太陰 “陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也” （191條）。“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”（226條）。陽明多屬里、熱、實證，“陽明之為病，胃家實是也”（180條）。雖有 “手足濈然汗出”（191條），但卻 “大便初鞕后溏”，“不能食”?！靶”悴焕保@然是 “胃中冷，水谷不別”，屬于 “中寒”“欲作固瘕 （因寒結(jié)積）”。此 “手足濈然汗出”，便不是腸胃燥實，熱迫津泄而是中焦虛寒，腸胃冷積，陽不攝陰。雖然 “手足濈然汗出”，也是冷濕之汗。因脾虛津傷而 “小便不利”?！帮嬎畡t噦”（226條）也屬中焦脾胃虛寒，運化失司。可見雖為 “陽明病”，其實已漸入太陰。（宜四逆輩）。

1.2.1.6 陽明→少陰 “脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”（225條）。此條承 “若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”（223條）?！瓣柮鞑。钩龆喽收?，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也”（224條）。所以此處也為省文，實際是 “陽明病，汗出多而渴者”，“若脈浮、發(fā)熱”，“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。陽明胃熱，故 “脈浮”；但卻 “下利清谷”，故有 “里寒”，實為“表熱里寒”。倘 “脈浮而緩……系在太陰” （187條）（278條）。少陰較太陰里寒更甚，脈多 “微”（286條）、“微細”（281條）、“細沉”（285條）、“弦遲”（324條），今 “脈浮而遲”，是邪從陽明漸入少陰。

1.2.1.7 陽明→厥陰 “陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛”（197條）。

陽明病本為里、熱、實證，“陽明病外證”便是 “身熱、汗自出”（182條），今 “陽明病，反無汗而小便利”，可見里熱不甚；又有 “苦頭痛”，這頭痛還兼 “嘔而咳，手足厥”。“若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛”，可見應(yīng)為里寒頭痛，當(dāng)然是厥陰頭痛。其 “嘔”應(yīng)為 “干嘔吐涎沫”，宜吳茱萸湯 （378條）；其實厥陰也可以有“咳”，故才有 “麻黃升麻湯”（357條）。

1.2.1.8 少陽→少陰 “少陰病，飲食入口則吐；心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之；若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”（324條）。

“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯” （323條）。但 （324條）之 “少陰病”雖也有 “手足寒”卻 “脈弦遲”，“飲食入口則吐；心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐 （又吐不出來）”。其 “脈弦遲”，“弦”為少陽，“遲”為少陰，符合少陽漸入少陰；“胸中實”為胸膈有實邪，系少陽膽火內(nèi)郁，當(dāng)用吐法，宜瓜蒂散。如果 “膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”。

1.2.1.9 少陽→厥陰 “傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”（107條）。《傷寒論》說：“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也” （269條）。此患者 “煩驚”，“譫語”，屬 “其人躁煩”之重者，當(dāng)然 “陽去入陰”。但既無太陰證之 “腹脹”， “下利”；也無少陰證之 “脈微細，但欲寐”或虛熱表現(xiàn)?！靶貪M”為邪在少陽，“小便不利”為三焦氣化失職，水濕內(nèi)停則“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”。而 “柴胡加龍骨牡蠣湯”表里同治，攻補兼施，寒溫并用，與厥陰證之陰陽失調(diào)，寒熱錯雜病機也相符。

1.2.1.10 太陰→厥陰 “傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”（359條）。“傷寒本自寒下”是指邪在太陰，本屬脾胃虛寒下利，又經(jīng)誤治 “醫(yī)復(fù)吐下之”使正氣更傷，外邪內(nèi)陷厥陰，陰陽寒熱錯雜，下寒上熱格拒，致成“寒格”，“更逆吐下”，“食入口即吐”。故用干姜人參補正安胃，黃芩黃連清熱降火。寒熱同用，辛開苦降，使下寒上熱格拒得除，此類病人常有里熱。

1.2.2 越經(jīng)逆?zhèn)?/p>

1.2.2.1 厥陰→太陽 “厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”（327條）?！皞?，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥；不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈”（336條）。“傷寒，發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日。厥少熱多者，其病當(dāng)愈”（341條）；病至厥陰，已進入六經(jīng)中的最后一經(jīng)，厥陰逆?zhèn)魈?，就有可能陰盡陽生，正復(fù)邪祛。我們認為 “厥陰中風(fēng)”屬于厥陰逆?zhèn)魈?。邪在厥陰，脈應(yīng)沉、遲、細、弱，現(xiàn)雖 “脈微”，但有 “浮”象，系外邪由里出表，從陰轉(zhuǎn)陽，故 “為欲愈”。所以是厥陰→太陽，宜桂枝湯。它的表現(xiàn)除了 “脈微浮”外，應(yīng)還有 “發(fā)熱、汗出”，也可有 “肢厥”。336條、134條便論述了厥熱勝復(fù)，厥而見熱，為陽氣來復(fù)，厥熱相等或厥少熱多，為陽氣回復(fù)，“其病當(dāng)愈”（341條）。宜用桂枝湯。也有陽氣回復(fù)較好，正復(fù)邪祛極佳者，只需 “渴欲飲水者，少少與之愈”（329條）。

1.2.2.2 厥陰→陽明 “傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”（350條）。陽明病，里熱實證，由于里熱較甚，其 “脈大” （186條）、 “浮滑” （176條）。此條僅“脈滑而厥”，因此我們認為里熱不甚，用熱深厥深解釋其 “厥”，并不恰當(dāng)。應(yīng)為邪在厥陰并漸入陽明，里熱尚未成腑實。故宜 “白虎湯主之”

1.2.2.3 厥陰→少陽 “嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”（379條）。此條承接上一條，“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”（378條）。因此是 “干嘔吐涎沫，頭痛”并“發(fā)熱”，應(yīng)屬厥陰陽氣來復(fù)，邪出少陽。故宜 “小柴胡湯主之”。另 “傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰…為陽明病也”（187條）。為太陰→陽明；“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”（293條）。為少陰→太陽。與此條 “嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”互參，可見應(yīng)屬厥陰→少陽。

1.2.2.4 厥陰→太陰 “大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之” （353條）?！按蠛?，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”（354條）。此二條列于 “厥陰病篇”，聯(lián)系前一條 （352條）“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。顯然是“其人內(nèi)有久寒者”又發(fā)汗不當(dāng)，“大汗出”致“下利厥逆”，又有 “熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼”“惡寒”等陰陽錯雜，脾寒胃熱表現(xiàn)。其發(fā)熱與肢厥常交替出現(xiàn)，為厥熱勝復(fù)，屬邪入厥陰。但厥陰病是六經(jīng)病證的最后階段，病至厥陰，正邪相爭，又可陰盡陽生，極而復(fù)返。“下利”發(fā) “熱”，均為正氣漸復(fù)，外邪漸祛之征，說明正邪相爭，邪已外傳，“大下利”為從厥陰傳往太陰。

1.2.2.5 少陰→太陽 “少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”（301條）?！吧訇幉?，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無 （里）證，故微發(fā)汗也”（302條）。少陰寒化證，應(yīng)有畏寒，不會發(fā)熱。今 “少陰病始得之，反發(fā)熱”，說明患者 “脈微細，但欲寐”，但反而 “發(fā)熱”，是邪從少陰漸出太陽； “脈沉”不浮，是邪尚未完全出里達表，故宜 “麻黃細辛附子湯”表里同治?！吧訇幉?，得之二三日 （302條）”，“無（里）證”，是指可有 “脈微細，但欲寐”，但無厥、利、吐等虛寒重證。也可有 “反發(fā)熱”，但證情較 （301條）更輕，故只需 “麻黃附子甘草湯微發(fā)汗”。

“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”（290條）。此“陽微陰澀”是輕取為 “微”，重取則 “浮”；或寸取為“微”，尺取為 “浮”。都表明外邪由里出表，從陰轉(zhuǎn)陽，故 “為欲愈”。所以是太陰→太陽，宜桂枝湯。

“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”為少陰陰虛熱化，并外出太陽，熱移太陽膀胱之腑，熱傷血絡(luò)故 “便血 （小便血）”（293條）。屬陰病出陽，臟邪還腑。故為少陰→太陽。

1.2.2.6 少陰→陽明 “少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”（320條）?！吧訇幉。岳逅?，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”（321條）。“少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯”（322條）?！吧訇幉　币部捎锌诳?，因?qū)倮?、虛、寒證，口渴多不甚?，F(xiàn) “口燥咽干”，乃邪從少陰漸入陽明，邪熱灼傷津液，故宜 “急下”存陰?！翱诟稍铩保靶南卤赝础?，“自利清水，色純青”（色青黑味臭穢）（321條）；“腹脹、不大便者”，均為邪從少陰漸入陽明，故都 “宜大承氣湯”（322條）。

1.2.2.7 少陰→少陽 “少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治”（288條）?！吧訇幉?，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治”（289條）。（292條）“少陰病，吐、利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”。“下利”“惡寒而踡臥”為腎陽虛衰，里虛寒盛之表現(xiàn)；但患者 “利自止”， “手足溫”，“手足不逆冷，反發(fā)熱”，“欲去衣被”為陽氣漸復(fù)，陰寒漸退。今 “利自止”，說明邪不在太陰；“時自煩”“踡臥”為邪從少陰漸入少陽。

1.2.2.8 太陰→太陽 “太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯” （276條）。此為 “太陰病”，當(dāng)有 “腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，”（273條），“脈緩”（278條）。由于里虛不甚，正氣較足，其癥狀較輕。且能驅(qū)邪外出，所以 “脈浮”較明顯。尚有發(fā)熱、惡寒、四肢疼痛，故 “可發(fā)汗，宜桂枝湯”。

“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”（274條）。太陰本為脈緩。此 “陽微陰澀” （輕取則“微”，重取則 “澀”），且于 “微”、 “澀”之間，反而見“長”，是陰中見陽，從陰轉(zhuǎn)陽，故 “為欲愈”；“四肢煩疼”既可能是太陰本證也可以是由里出表后，外邪束表，營陰郁滯。所以是太陰→太陽，宜桂枝湯。

“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”（372條）。此條列于三陰病中， “下利”當(dāng)系脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，下利清谷。“腹脹滿”也屬太陰，故宜 “先溫其里”。但有 “身體疼痛者”，若兼太陽表證 （發(fā)熱、惡寒、頭項強痛、脈浮），便 “攻表宜桂枝湯”。

1.2.2.9 太陰→陽明 “傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便鞕者，為陽明病也”（187條）。明言 “系在太陰”（187條），當(dāng)可有脾胃虛寒，寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)，現(xiàn) “手足自溫”“脈浮”，說明由于 “脾家實”，正氣較充，脾陽漸復(fù)，邪未向里傳入少陰，而是向表傳?！靶”阕岳薄按蟊沆櫋保芍獮樘帩u入陽明。宜小承氣湯。

1.2.2.10 少陽→太陽 “少陽中風(fēng)，兩耳無所聞。目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚” （264條）。此條 “胸中滿”（胸脅苦滿），心 “煩”，為邪在少陽；但 “兩耳無所聞”， “目赤”，為風(fēng)火相煽，循經(jīng)上擾，清竅不利。說 “若已吐、下、發(fā)汗…柴胡湯證罷，此為壞病” （267條）?？梢娦霸谏訇枙r，不可汗、吐、下，但只說 “不可吐下” （264條），實際暗示可 “汗”，可見此時邪不在少陽，已傳至太陽。宜用柴胡桂枝湯。

誤治以后，外邪有的仍在原經(jīng)，有的傳入了另一經(jīng)。既可有原經(jīng)的證候，也可有傳入經(jīng)的證候。如：汗后脾胃虛弱：厚樸生姜半夏甘草人參湯 （66條），為太陽→太陰；汗后陰陽兩虛：芍藥甘草附子湯 （68條），為太陽→少陰；轉(zhuǎn)屬陽明，燥熱成實：調(diào)胃承氣湯 （70條），為太陽→陽明；轉(zhuǎn)屬陽明，津氣兩傷：白虎加人參湯（26條），為太陽→陽明；腎陽受傷，水飲內(nèi)泛：真武湯（82條），為太陽→少陰；另外還有葛根黃芩黃連湯 （34條），太陽→陽明；桂枝人參湯 （163條），太陽→太陰；桂枝去芍藥加附子湯 （22條），太陽→少陰；茯苓桂枝白朮甘草湯 （67條），太陽→太陰；茯苓四逆湯 （69條），太陽→ 少陰；梔子干姜湯 （80條），太陽→太陰；宜四逆湯 （91條），太陽→少陰；甘草瀉心湯 （158條），太陽→太陰；赤石脂禹余糧湯 （159條），太陽→少陰；白虎加人參湯 （168條），太陽→陽明；梔子豉湯 （221條），太陽→陽明；白虎加人參湯 （222條），太陽→陽明；桂枝加芍藥湯 （279條），桂枝加大黃湯，太陽→太陰；大柴胡湯 （103條），太陽→陽明；柴胡加芒硝湯（104條），太陽→陽明；柴胡桂枝干姜湯 （147條），太陽→少陽；干姜附子湯 （61條），太陽→少陰。

2 對 “六經(jīng)中風(fēng)”的認識

對于 “六經(jīng)中風(fēng)”，許多人認為 “原文沒有交代，現(xiàn)已無可考證”［2］，通過上面的分析，我們就知道，太陽中風(fēng)，已有明文；其余五經(jīng)中風(fēng)，實際上是五經(jīng)已傳至太陽。

2.1 教材 中 “原文備考”里的條文，因無法將其歸類，姑且存疑備考。其實有些條文是屬于六經(jīng)傳變的內(nèi)容［1］。

如：“太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯；若不爾者，不可與；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調(diào)胃承氣湯”（123條）。為少陽→陽明；“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈”（192）。為陽明→太陽；234、240、235條為陽明→太陽……

2.2 陽明病不應(yīng)有陽明寒癥；少陰病不應(yīng)列有大承氣湯不少著作［1］列有陽明病寒證：（191條）、（226條）、（191條）、（243條）、（197條）；陽明病虛證：（196條）；陽明病寒濕發(fā)黃：（195條）。陽明多屬里、熱、實證，“陽明之為病，胃家實是也”（180條）。可見這樣的分類，明顯不合適。其實它們分屬陽明→太陰，陽明→太陽……

3 六經(jīng)與六經(jīng)辨證

少陰病是腎陽虛里寒盛，或心腎陰虛里虛熱，但卻列有大承氣湯：（320條）、（321條）、（322條），這也比較牽強。其實它們都屬少陰→陽明。

仲師的偉大不僅在于創(chuàng)建了六經(jīng)與六經(jīng)辨證，更給我們展示了一種正確的思維方式。尤其可貴的是用六經(jīng)的傳變，給我們展示了一種無與倫比的醫(yī)理。教導(dǎo)我們要全面的、辨證的、動態(tài)的、前瞻的、靈活的看待六經(jīng)與六經(jīng)辨證。

3.1 首創(chuàng)了六經(jīng) 六經(jīng)既可看成是六個不同的病理階段，不同的征候群；更應(yīng)看成是六類不同的證候。六經(jīng)中也有陰陽，它既涵蓋了臟腑、經(jīng)絡(luò)等實質(zhì)臟器，也具有氣化、傳變等生理、病理功能。

3.2 首創(chuàng)了辨證施治 定義了六大證候群；創(chuàng)建了嚴謹?shù)闹蝿t與治法 （汗、吐、下、和、清、溫、消、補、澀、利 （尿）、導(dǎo) （外治）…）與113首經(jīng)方；創(chuàng)立了理、法、方、藥、護、養(yǎng)……

3.3 整體考慮 動態(tài)觀察，整體考慮，精細辨證，合理治療，避免失治、誤治，防止外邪傳里，適時引導(dǎo)邪氣外出。

3.4 思維慎密 瞻前顧后 闡述了外邪可能傳變的方向，預(yù)設(shè)了防治措施。顧護正氣，扶陽救陰，注意先安未受邪之臟。具有雛型的循證醫(yī)學(xué)觀點。

3.5 治未病 是 《內(nèi)經(jīng)》治未病思想的具體體現(xiàn)：用鮮活的醫(yī)理展示了未病先預(yù)防，既病合理治 （不失治、誤治），祛邪防傳變 （防傳里），病瘥防復(fù)發(fā) （食復(fù)、勞復(fù)）…特別是用六經(jīng)辨證與六經(jīng)傳變，在理、法、方、藥中充分展示了仲師的 “治未病”偉大思想。（另有文章論述）

3.6 不斷創(chuàng)新 仲師絕不守舊，一生充滿創(chuàng)新精神。他在 《傷寒論·序》就批評：“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊”。自己 “乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用 《素問》、 《九卷》、 《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為 《傷寒雜病論》合十六卷”。所以才能首創(chuàng)六經(jīng)，首創(chuàng)六經(jīng)辨證與六經(jīng)傳變…

行醫(yī)較久的臨床醫(yī)生，大都能經(jīng)過艱苦的學(xué)習(xí)，在長期的醫(yī)療實踐中逐漸領(lǐng)會仲師的思維方式，并從中悟出許多醫(yī)理。能夠按照中醫(yī)的思維方式 （整體的、辨證的、動態(tài)的、前瞻的、靈活的思考，及 “治未病”理念）去診治疾病，所以常有較高的療效。尤其是悟性較高的醫(yī)生，多能夠很快進入高水平的中醫(yī)思維境界，及時找準自己的定位，迅速踏入坦途；悟性較低之人，則要經(jīng)歷一個較長時間的迷茫期，有的甚至可長期徘徊于中醫(yī)寶庫門外，遲遲不能真正入門。作為一個初學(xué)者，特別是只經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)，未經(jīng)過跟師學(xué)習(xí)的大學(xué)生，往往就很難入傷寒之門。他們接受了太多西醫(yī)的思維方式，缺乏中醫(yī)的思維方式。在診治疾病時常常是對癥治療，按 “癥”或 “證”機械地加減用藥，療效常常較低。就容易產(chǎn)生傷寒無用論，中醫(yī)無用論的錯誤想法。有不少中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生因此蛻變成了西醫(yī)或不中不西的醫(yī)生，有的即使還在名義上從事中醫(yī)工作，也是療效不高的中醫(yī)，這是一種多么巨大的浪費。關(guān)鍵就在于他們沒有學(xué)會仲師的思維方式。學(xué)習(xí) 《傷寒論》，最主要的就是要學(xué)醫(yī)理，學(xué)六經(jīng)辨證與六經(jīng)傳變，學(xué)習(xí)仲師啟示的思維方式。徐靈胎說：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通?！眹一ㄙM了大量的錢財，每年都有大批的本科中醫(yī)院校畢業(yè)生，但真正成為 “鐵桿中醫(yī)”的又有多少呢？所謂 “鐵桿中醫(yī)”，我們認為就是完全掌握了張仲景所傳授的中醫(yī)思維方式 （整體的、辨證的、動態(tài)的、前瞻的、靈活的思考，及 “治未病”理念）并廣泛運用于臨床，不管遇到多大的困難，也毫不動搖，鐵了心腸，誓志不移，能把弘揚中醫(yī)文化作為自己終身事業(yè)的優(yōu)秀中醫(yī)人才。如何才能成批的培養(yǎng)出 “鐵桿中醫(yī)”呢？首先就應(yīng)從基礎(chǔ)抓起，從學(xué)習(xí)四大經(jīng)典做起，從改良 “傷寒論”教學(xué)入手。為了幫助后學(xué)者盡快入門，我們提出如下的學(xué)習(xí)方法。

4 建議學(xué)習(xí) 《傷寒論》的方法

①首先熟練掌握六經(jīng)提綱；②熟練掌握六經(jīng)的主要證候；③掌握循經(jīng)傳與逆經(jīng)傳 （包括順經(jīng)傳與越經(jīng)傳）；④掌握誤治 （包括誤汗、誤下、誤吐、誤火…）及誤治后的傳變；⑤掌握六經(jīng)的基本治則與治法，包括適應(yīng)證與禁例及將自愈的表現(xiàn)；⑥掌握六經(jīng)的其它兼變證與治法；⑦學(xué)習(xí)各家對 《傷寒論》的注解；⑧學(xué)習(xí)傷寒臨床家的各類醫(yī)案。

我們通過多年學(xué)習(xí)思考，借鑒名家經(jīng)驗，才得出些粗淺的體會。現(xiàn)不揣簡陋，奉獻給大家，以拋磚引玉，希望能得到各位同道的指正。

［1］熊曼琪．傷寒學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：2．

［2］郝萬山．傷寒論講稿［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：42．

［3］成無已．傷寒明理論［M］．北京：學(xué)苑出版社，2008：72．

［4］吳謙．醫(yī)宗金鑒［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：96．

［5］陳瑞春，陳瑞春．論傷寒［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：48．

［6］朱世增．俞長榮論傷寒［M］．上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：52．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.006

1672-2779（2014）-08-0001-02

蘇 玲 本文校對：

2013-12-17）