經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在縱膈病變中的臨床應(yīng)用價值

石寒冰 姜云飛 王 菲 李 偉 劉彤媌 畢紅霞 牟海軍 安靜春 呂 佳 趙 煥

黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，黑龍江齊齊哈爾161000

縱膈疾病主要包括腫瘤、結(jié)核以及胸膜結(jié)節(jié)病等[1]，其診斷一直是臨床工作的難點，以往常規(guī)的支氣管鏡檢查并不能取得良好的診斷效果，經(jīng)皮縱膈穿刺術(shù)只能對患者縱膈旁的病變進行診斷性穿刺活檢，難以對主、肺動脈窗及下、后縱膈病變進行診斷穿刺應(yīng)用，同時在應(yīng)用時需要在全麻下進行，因此對創(chuàng)傷重、心肺功能較差的患者難以應(yīng)用，應(yīng)用較為受限。支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration,TBNA)目前被廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)鏡檢查中，可以分為針吸活檢和組織學(xué)活檢[2]。通過氣管鏡的活檢通道將帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針穿入氣道，對氣管、支氣管腔外的病變進行針刺吸引，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、可重復(fù)性強、涉及淋巴結(jié)區(qū)域廣等優(yōu)點，并且能夠?qū)v膈鏡不能穿刺的部位進行穿刺。為系統(tǒng)評價其診斷操作優(yōu)勢，特進行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年10月間，在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科診治的氣管、支氣管腔外的縱膈腫物的43例患者作為研究對象，所有患者均有明確的CT診斷提示有縱膈腫物。 患者中男 29例，女 14例，年齡 37～76歲，平均（57.73±18.62）歲，病程1～6個月，所有患者均具有不同程度的胸悶、胸痛癥狀；15例患者伴有咳嗽、氣短；10例表現(xiàn)為眼瞼下垂，瞳孔縮小等；5例表現(xiàn)為聲音嘶啞；4例表現(xiàn)為心律不齊；3例表現(xiàn)為吞咽困難，余下6例表現(xiàn)為其他癥狀。采用隨機數(shù)字表法對患者采用不同的檢查方式，其中采用常規(guī)氣管鏡檢查患者20例，作為對照組；其中男 13 例，女 7 例；年齡（57.05±16.19）歲，病程 1.5～5.5 個月,7例咳嗽氣短，4例眼瞼下垂，2例聲音嘶啞，1例心律不齊；2例吞咽困難，其他癥狀4人；采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查患者23例，作為實驗組，其中男 16 例，女 7 例；年齡（59.22±17.46）歲，病程1～6個月,17例咳嗽氣短；6例眼瞼下垂，3例聲音嘶啞，3例心律不齊，1例吞咽困難，其他癥狀2人；將兩組分別獲取的細(xì)胞或組織標(biāo)本送檢做病理檢查。兩組患者在性別、年齡、病程、病癥等一般資料上比較差異不顯著，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 患者入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT提示氣管、支氣管腔外的縱膈及肺門腫物；無氣管鏡檢查禁忌癥；未發(fā)現(xiàn)其他部位病灶；患者均簽署知情同意書，同意支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變（淋巴結(jié)）淺表，可行穿刺活檢明確診斷者[3]；有明確支氣管鏡檢查禁忌癥者。

1.3 檢查方法

對照組：常規(guī)術(shù)前檢查后，局麻，采用日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進行檢查，進入相應(yīng)氣管和支氣管后，將活檢鉗插至所選擇的段支氣管內(nèi)，至遇阻力時將活檢鉗后撤少許，此時張開活檢鉗，囑患者深吸氣，同時活檢鉗再向前推進少許至遇到阻力，再囑患者深呼氣，于深呼氣末將活檢鉗夾閉并緩慢退出，將活檢標(biāo)本行細(xì)胞病理學(xué)檢查。

實驗組：行支氣管鏡常規(guī)檢查后，以2%利多卡因行鼻咽部噴霧局麻，使用我科日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進行檢查，按照氣管、支氣管分枝按順序檢查，按照CT圖像提示進行穿刺定位縱膈腫物和肺門腫大淋巴結(jié)，采用Wang氏定位系統(tǒng)進行定位穿刺，穿刺針為美國Mill-Rose公司生產(chǎn)提供，型號為MW-121或122，經(jīng)過活檢孔進入氣道，穿刺針要盡可能垂直穿刺病變部位，在穿刺針前端鎖定活檢部位后，再刺人活檢部位粘膜內(nèi)，左手固定穿刺針，右手向前傳送氣管鏡，速度和力量要均勻，阻力消失后說明穿刺針已經(jīng)進入氣道壁。在針尾連接60 mL注射器，抽吸至30 mL后固定，保證穿刺針在粘膜內(nèi)改變穿刺針角度，抽吸3～4次，停止抽吸后，退回針尖，拔除穿刺針，將吸取物行細(xì)胞病理學(xué)檢查。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察內(nèi)容：兩組診斷陽性率；兩組在不同部位、不同病灶大小、不同粘膜表現(xiàn)診斷陽性率以及并發(fā)癥；比較實驗組確診的與根據(jù)胸部CT判斷的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率。

結(jié)果的判斷：縱膈淋巴結(jié)TBNA涂片中如果可見多個淋巴細(xì)胞團、氣管腔外新生物TBNA涂片中見到有診斷意義的細(xì)胞組織則認(rèn)為穿刺成功；出現(xiàn)大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則認(rèn)為穿刺失敗。在涂片中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的其它細(xì)胞，則為TBNA陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組20例，陽性診斷結(jié)果6例，陽性診斷率為30%，其中腫瘤縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3例，淋巴結(jié)結(jié)核1例、淋巴瘤1例、胸腺瘤1例，余下14例病理結(jié)果回報主要以支氣管粘膜上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞或組織液等。痰中帶血7例。

觀察組23例，陽性診斷20例，確診率為86.96%，其中腫瘤合并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者13例，淋巴結(jié)結(jié)核2例、淋巴瘤1例、結(jié)節(jié)病1例，余下3例為縱膈內(nèi)原發(fā)腫瘤（胸腺瘤1例，神經(jīng)原性腫瘤1例，畸胎瘤1例），余下3例病理結(jié)果回報為陰性，結(jié)果與對照組相同。穿刺處出血2例，痰中帶血6例。

兩組陽性診斷結(jié)果采用 χ2檢驗，χ2=14.517，P=0.000，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前隨著電子科技的飛速發(fā)展，電子支氣管鏡的顯示分辨率得到了較大程度的提高，因此提高了對微小病變的診斷水平，但對于氣管腔外病變，以往常規(guī)的活檢方法多不能獲得準(zhǔn)確診斷結(jié)果[4]。支氣管針吸活檢術(shù)TBNA對縱膈病變、肺門腫物等的定性診斷具有重要作用，術(shù)前的常規(guī)檢查對于手術(shù)方案制定及藥物選擇具有重要意義，縱膈增大淋巴結(jié)除常見于腫瘤轉(zhuǎn)移外，還可見于結(jié)核、炎癥等病變，同時縱膈內(nèi)的原發(fā)腫瘤仍有一定的發(fā)病率，因此準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，在知道臨床治療方面具有重要意義。通過查閱文獻，目前針對縱膈內(nèi)病變TBNA診斷，與傳統(tǒng)常規(guī)氣管鏡檢查的結(jié)果對比少有報道，本研究針對科室患者進行隨機分組，分別采用兩種診斷方法，比較診斷準(zhǔn)確率。

從上述研究結(jié)果可以看出，觀察組采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查，對照組僅采用常規(guī)氣管鏡檢查，兩組在診斷陽性率方面結(jié)果具有顯著性差異，說明采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查能夠顯著提高診斷準(zhǔn)確性。在并發(fā)癥方面，最常見為穿刺處少量出血，不需要特別處理，臨床上尚未見因穿刺出血致患者死亡的報道。

TBNA作為一項診斷操作技術(shù)，在縱膈內(nèi)病變的診斷中，TBNA較常規(guī)支氣管鏡檢查的診斷陽性率有大幅度提高，從30%上升到86.96%，同時使支氣管鏡檢查從單純管腔內(nèi)擴展至管腔外，因此極大提高了TBNA在疾病診斷中的應(yīng)用范圍，從以上研究可以看出，在腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核及縱膈內(nèi)原發(fā)疾病均具有較高的診斷價值。TBNA相對于縱膈鏡難以抵達(dá)的位置具有明顯應(yīng)用價值，例如在隆突下、主動脈窗等部位的腫大淋巴結(jié)，TBNA可以結(jié)合CT掃描片的位置進行穿刺活檢，有多項研究資料表明[5]，TBNA的疾病陽性診斷率接近100%。

本研究中，觀察組尚沒有達(dá)到100%的陽性診斷結(jié)果，其原因可能為：對于腫大淋巴結(jié)患者的樣本采集量較少，難以獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果；與病灶的分布有關(guān)，TBNA要求穿刺針盡可能與支氣管壁成直角，但是在實際操作中有些部位穿刺難度較大，同時穿刺針較短，又是采用盲穿操作，難以確定在病灶中心位置處穿刺；與操作者的操作水平有很大關(guān)系，同時又與病理科診斷醫(yī)生水平和經(jīng)驗有關(guān)[6]。

初學(xué)者在TBNA操作時，常常因為操作不當(dāng)，而出現(xiàn)損傷支氣管鏡的情況，因此要求在穿刺針進入氣管鏡活檢通道之前，一定要檢查穿刺針是否位于保護套內(nèi)，看到穿刺針前端后，才能退出活檢部位，并且要將活檢部位退入套管內(nèi)。

綜上所述，常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查能夠有效提高縱膈內(nèi)病變的檢出率，本研究中入組患者較少，樣本量較小，為驗證本研究的可行性，需要擴大樣本量進一步觀察。

[1]郝利國，申寶忠，李任飛，等.中晚期非小細(xì)胞肺癌聯(lián)合治療進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15（11C）：3812-3815.

[2]肖貞良,李福祥,田坤,等.17例孤立縱隔腫大淋巴結(jié)Wang氏針盲法經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)[J/CD].中華肺部疾病雜志:電子版,2012,5(6):535-537.

[3]李曉燕,程貴余,張智慧,等.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管細(xì)針穿刺活檢術(shù)在縱隔肺門病變中的診斷價值[J].中華腫瘤雜志,2009,31(7):536-540.

[4]朱鐘鳴,胡杰貴.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)對縱隔及肺部疾病的診斷意義[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):1156-1157.

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[6]王棟,馬衛(wèi)霞,姜淑娟,等.經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在縱隔病變診斷中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（20）：1563-1566.