邯鄲市基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方點評及分析

魏亞超，張洪峰，王樂，陳晨，李慧，李倩，霍好利，白敏

河北省邯鄲市中心醫(yī)院藥學部，河北 邯鄲 056001

處方是重要的醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟上的意義，處方書寫質(zhì)量直接反映醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平。為了加強處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《處方管理辦法》[1]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]等法律法規(guī)，要求醫(yī)療機構(gòu)對處方書寫的規(guī)范性和藥物臨床應用的適宜性進行評估，發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問題，進行干預和改進，促進臨床藥物合理應用。本文對邯鄲市20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2000張?zhí)幏竭M行點評，并對點評結(jié)果進行匯總、分析，以發(fā)現(xiàn)存在的問題，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對邯鄲市20家基層醫(yī)療機構(gòu)2013年上半年的門診處方隨機抽查各100張，總共2000張。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范(試行)》等相關(guān)法律法規(guī)對患者年齡、疾病譜、處方用藥品種數(shù)、抗菌藥及針劑使用率、國家基本藥物使用情況、藥品通用名書寫比例、處方金額、合理用藥情況等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2000張?zhí)幏街心行?87例，女性1013例，年齡最大74歲，最小1歲，平均年齡(36±21.72)歲，所患疾病主要為冠心病，高血壓和呼吸道感染。

2.2 處方點評結(jié)果 表1和表2詳細展示了處方基本情況和不合理處方分析情況。

3 討論

世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用制訂了標準，該標準規(guī)定平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N應在1.6～2.8種，抗生素的使用率20.0%～26.8%(衛(wèi)生部要求醫(yī)院門診抗菌藥物使用率≤20%)，注射劑使用率13.4%～24.1%[3]。

表1 處方基本情況Tab1 Basic characteristics of prescriptions

從表1中可看出本次所抽查處方中抗菌藥物使用百分率35.10%，明顯高于衛(wèi)生部對門診抗菌藥物使用率的要求，說明基層醫(yī)療機構(gòu)應加強對抗菌藥物使用的管理和行政干預，醫(yī)師在開具抗菌藥物處方時應明確診斷，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征和其適應證，執(zhí)行抗菌藥物分級管理原則，防治濫用，避免耐藥菌株的增加和不良反應的增多。

注射劑使用百分率32.40%，也高于WHO對門診注射劑的使用率的規(guī)定，注射劑的大量使用會增加不良反應的發(fā)生[4]。因此醫(yī)生在開具處方時應該嚴格遵循“可口服不肌內(nèi)注射，可肌內(nèi)注射不靜滴”的原則[5]，合理選擇給藥途徑，必須注射的應盡量減少注射次數(shù)，較少配伍藥品數(shù)，一旦病情好轉(zhuǎn)，就改為口服。

處方中國家基本藥物占處方用藥的百分率92.00% ，高于一般文獻中的記載，這主要是由于近年來國家連續(xù)出臺了作為新醫(yī)改配套政策的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》[6]和《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》[7]等文件，要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物。在國家零售指導價格規(guī)定的幅度內(nèi)，省級人民政府根據(jù)招標形成的統(tǒng)一采購價格、配送費用及藥品加成政策確定本地區(qū)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物具體零售價格。并且實行基本藥物制度的縣(市、區(qū))，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的基本藥物實行零差率銷售?；舅幬镆踩考{入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。因此，無論從政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備來講還是從患者利益方面來講都大大提高了基本藥物的使用。但是還沒有做到基本藥物使用率100%，因此還需基層醫(yī)師進一步加強對基本藥物的認識，努力提高基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的使用率。

本次抽查平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.03種，符合WHO規(guī)定，也符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定；藥品通用名占處方用藥的百分率為96.00%，符合衛(wèi)生部“二級”綜合醫(yī)院通用名≥95%的規(guī)定，顯示出醫(yī)生對《處方管理辦法》的高度重視。平均每張?zhí)幏浇痤~為29.80元，與同級醫(yī)療機構(gòu)相比，金額屬于偏低水平。合理處方百分率62.10%，較衛(wèi)生部要求的尚有很大差距。

表2 不合理處方分析情況Tab2 Analysis of unreasonable prescriptions

從表2來看，不合理處方所占比例最高的前三名都是屬于不規(guī)范處方。其中最高的為未寫診斷或診斷不規(guī)范，這是因為在我們所抽查的衛(wèi)生院中有一家處方設計有問題，處方中沒有診斷項，我們已向該衛(wèi)生院提出建議，建議其對處方格式進行修改。比例第二高的是無藥師(調(diào)配、核發(fā))簽名，這主要是藥師平時工作比較繁忙，在發(fā)完藥以后沒有及時簽字造成，但同時也是藥師對其不重視的體現(xiàn)。以為只要工作做了，簽不簽名無所謂，殊不知處方是具有法律效應的。比例第三高的是處方?jīng)]有下劃線，這個多是因為醫(yī)師在開具處方時大意或者遺忘所造成。

在用藥不適宜處方中不合理之處主要在于遴選藥品或劑型不適宜以及用法用量不適宜。如左氧氟沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物(可致兒童關(guān)節(jié)軟骨病變)、四環(huán)素等四環(huán)素類抗菌藥物(致恒齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良和骨生長抑制)用于兒童等屬于遴選藥品不適宜；青霉素類和頭孢菌素類等時間依賴性抗菌藥物給予一日一次、氟喹諾酮和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物給予一日三次以及將緩控釋劑型開成一次半片(酒石酸美托洛爾緩釋片等個別能掰開服用的緩控釋藥除外)等屬于用法不適宜。

在超常處方中無適應證用藥和超說明書用藥是其主要問題，如沒有感染癥狀開具抗菌藥物，無適應證開具維生素、鈣制劑、輔助用藥以及濫用激素等屬于無適應證用藥；超劑量用藥等屬于超說明書用藥。

從表1中可以看出不合理處方數(shù)是758張，而在表2中不合理處方例數(shù)為818，這是因為在不合理處方中可能有的不只是屬于一種不合理情況，如一張?zhí)幏娇赡芗葲]有藥師簽字又超說明書用藥，所以表2中不合理處方例數(shù)要大于表1中不合理處方張數(shù)。

4 結(jié)論

基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方存在較多問題，處方合理率較低，需加強培訓，提高處方質(zhì)量，促進藥物的合理應用。

[1] 衛(wèi)生部. 處方管理辦法[S]. 部令第53號. 2007.

[2] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號. 2010.

[3] 崔雨靜. 社區(qū)門診處方點評與分析[J]. 天津藥學, 2013, 25(2)：36-38.

[4] 梁少華, 桑國優(yōu), 劉裕彬. 門診處方基本指標調(diào)查及不合理用藥分析[J]. 右江民族醫(yī)學院學報, 2010, 32(01)： 72-74.

[5] 鄭軍, 李國棟. 我院2008-2009年門診處方的分析評價[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測, 2010, 7(5)： 287-289.

[6] 國務院, 國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知[Z]. 2009.

[7] 衛(wèi)生部, 國家發(fā)展和改革委, 工業(yè)和信息部, 等. 關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》的通知[Z]. 2009.