藥學干預前后我院抗菌藥物使用強度分析

郝立志，任小賀，宮淑艷，安呈華

首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院藥劑科，北京 101500

近年來，由于抗菌藥物的不合理應用和濫用導致病原菌耐藥性增強而出現(xiàn)治療效果不佳、藥源性疾病增加和醫(yī)療資源浪費等問題，已成為各級醫(yī)療機構加強合理用藥管理的重點內(nèi)容之一。藥物使用強度是目前監(jiān)測抗菌藥物使用情況的最重要指標,可實現(xiàn)各種水平的比較,如不同病區(qū)、醫(yī)院等，能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況?！?011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求二級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用強度要控制在40DDD/100人/天，而我院住院患者抗菌藥物使用強度一直徘徊在60～65DDD/100人/天之間，居高不下。我院臨床藥師希望通過藥學干預，促進我院抗菌藥物合理使用，使我院抗菌藥物使用強度逐步下降。

本文通過對我院住院患者抗菌藥物使用強度在藥學干預前后(干預前2012年1-12月、干預后2013年1-12月)的變化進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于我院信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，匯集整理2012年1月～2013年12月住院患者臨床應用的抗菌藥物數(shù)據(jù)，按照“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”規(guī)定，僅限口服制劑和注射制劑；植物成分抗菌藥物、抗結(jié)核、抗麻風、抗真菌、抗病毒、抗寄生蟲藥物以及抗感染的外用制劑未列入此次調(diào)查范圍?？咕幬锏姆诸悈⒄铡缎戮幩幬飳W》第17版[1]，同期出院患者人數(shù)及平均住院天數(shù)等數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院統(tǒng)計室提供的相關數(shù)據(jù)。

表1 藥學干預前后各類抗菌藥物的AUD及構成比Tab1 The AUD of various types antibiotics and constituent ratio before and after pharmaceutical intervention

1.2 方法 采用 WHO 提出的限定日劑量(de f i ned daily dose，DDD)、用藥頻度(DDDs)和抗菌藥物使用強度(antibacterial usedensity，AUD)為分析指標。DDD值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》。DDDs以通用名稱為單位，同一藥品不同規(guī)格、劑型和生產(chǎn)廠家分別計算其DDDs值，然后相加。DDDs值反映了藥物在臨床上的利用覆蓋率，可借此判斷藥物實際消耗量和變化趨勢。DDDs值越高反映此藥在某一段時間內(nèi)使用人次越多，計算公式為 DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。AUD 以平均每日每百張床位所消耗的 DDDs值表示，即 DDD/100人/天[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Excel 2003 統(tǒng)計軟件對各年度數(shù)據(jù)進行分析、計算和排序。

2 結(jié)果

2.1 藥學干預前后各類抗菌藥物的AUD及構成比 藥學干預前后各類抗菌藥物的AUD及構成比見表1。由表1可見，藥學干預前我院二代頭孢菌素、硝咪唑類、三代頭孢菌素的AUD列前3位；藥學干預后二代頭孢菌素、頭霉素類、硝基咪唑類的AUD列前3位。藥學干預前、后住院患者抗菌藥物的AUD分別為61.90 DDD/100人/天、47.54 DDD/100人/天。

2.2 藥學干預前后我院AUD排序前10的抗菌藥物 我院AUD排列前10位的抗菌藥物為奧硝唑氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢西丁鈉、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢他啶等。藥學干預后每種抗菌藥物的AUD值均明顯下降，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 藥學干預前后各臨床科室抗菌藥物AUD比較 我院共有16個臨床科室應用抗菌藥物。藥學干預前、后AUD最高的為普外科1，干預前為125.1 DDD/100人/天、干預后為105.6 DDD/100人/天。藥學干預前抗菌藥物AUD最低為骨科二病區(qū)17.10 DDD/100人/天，藥學干預后抗菌藥物AUD最低為神經(jīng)內(nèi)科8.7 DDD/100人/天。除呼吸科及骨科2外，各科室藥學干預后的AUD均低于干預前，降幅最高綜合科和神經(jīng)內(nèi)科(57.35%)，降幅最低為腫瘤科(4.46%)，藥學干預前后各臨床科室抗菌藥物AUD的具體數(shù)值見表3。

表2 藥學干預前后我院AUD排序前10的抗菌藥物Tab2 The top 10 of the AUD of our hospital antibiotics before and after pharmaceutical intervention

表3 藥學干預前后各臨床科室抗菌藥物AUD變化統(tǒng)計Tab3 The antimicrobial drugs AUD statistics of Clinical departments before and after pharmaceutical intervention

3 討論

自2011年始，我國加大了抗菌藥臨床使用的管理力度，衛(wèi)生部制定了《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，方案中均要求抗菌藥物使用強度應控制在40DDDs以下，明確了抗菌藥物臨床應用管理責任，建立了完善的抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。我院按照專項整治的要求嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，同時選派業(yè)務能力強、經(jīng)驗豐富的藥師對我院住院使用抗菌藥物的病歷進行點評，根據(jù)點評結(jié)果，提出改進意見或建議，及時反饋到臨床科室。采取以上藥學干預措施后，我院住院患者的抗菌藥物使用強度從藥學干預前的61.90 DDD/100人/天下降到47.54 DDD/100人/天。

由表1可看出頭孢菌素、硝基咪唑、喹諾酮和青霉素+酶抑制劑為臨床常用抗菌藥物。藥學干預后與干預前比較，大多數(shù)抗菌藥物的AUD值均發(fā)生了變化，明顯增加的是其它頭霉素類，明顯降低的是三代頭孢菌素、二代頭孢菌素、硝基咪唑類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類+酶抑制劑。在我院頭霉素類有頭孢西丁和頭孢美唑兩個品種，由于頭孢西丁在《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》中的DDD值為6g，而我院成人的常用日劑量為4g，而二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉在《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》中的DDD值為3g，我院成人的常用日劑量為3g，在我院要求各個臨床科室降低抗菌藥物使用強度情況下，個別臨床科室使用頭孢西丁替代頭孢呋辛鈉來使該臨床科室的抗菌藥物使用強度的數(shù)值下降，針對此種情況我院加強抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，一旦發(fā)現(xiàn)不合理使用時及時采取處罰措施。

由表2可以看出AUD前10位藥品中頭孢菌素類占了很大比例，占到5種，且前十位主要為注射劑，只有頭孢丙烯分散片和頭孢克洛緩釋片兩種口服制劑。藥學干預前奧硝唑的AUD排在第一位，該藥在我院存在不合理使用的情況。例如干預前剖宮產(chǎn)手術均采用頭孢呋辛鈉加奧硝唑預防切口感染，從感染學角度分析手術切口部位感染主要是由革蘭陽性球菌引起[3]，所以對預防手術感染應盡量選用對革蘭陽性球菌作用強的一代頭孢和對革蘭陰性桿菌兼有作用的二代頭孢菌素類抗生素，在我院藥師的藥學干預下，現(xiàn)我院擇期剖宮產(chǎn)手術一般采用一二代頭孢菌素預防切口感染，不再加用奧硝唑；只有在存在感染高危因素時，如胎膜早破、產(chǎn)前出血(如前置胎盤)等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥；術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術；產(chǎn)后出血等，選擇一、二代頭孢菌素加用甲硝唑或奧硝唑[4]?，F(xiàn)奧硝唑的AUD值明顯下降，藥學干預后AUD排名降低到第三位。

從表3可看出藥學干預后各臨床科室的AUD值均有下降，這與我院開展了I類手術切口病歷的專項點評工作和抗菌藥物病歷專項點評工作有很大關系。干預前I類切口手術病例，存在預防用抗菌藥物比例偏高、時機欠妥、預防用藥用藥時間過長等問題。藥學干預后I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例由76.3%下降到38.76%，例如心內(nèi)科的冠狀動脈造影術、外科的腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術，綜合科的白內(nèi)障摘除術伴人工晶體植入術均能做到存在高危因素下術前預防使用抗菌藥物，其它情況均不預防使用抗菌藥物。藥學干預前我院I類切口手術切口病例普遍存在預防用抗菌藥物時間過長，在沒有感染指征的情況下，有的預防用抗菌藥物長達3～4天，更有甚者達7～8天。通過藥劑科的藥學干預，情況亦逐步好轉(zhuǎn)，存在高危因素I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間能做到不超過24小時[5]。通過規(guī)范I類切口手術患者預防使用抗菌藥物，帶動我院Ⅱ類切口手術預防使用抗菌藥物也逐漸趨于合理。

同時通過抗菌藥物病歷專項點評工作發(fā)現(xiàn)臨床科室用藥存在用量過大、用藥療程過長、不合理的聯(lián)合用藥等問題。例如頭孢呋辛在治療輕中度感染時的用量達到3.0g，一日兩次，而頭孢呋辛的說明書上注明一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，重癥感染：劑量加倍，一次1.5g，一日3次；闌尾炎患者治療用藥給予頭孢西丁和奧硝唑聯(lián)合使用，頭孢西丁屬于頭霉素類藥物，具有第2代頭孢菌素+硝基咪唑類藥物的抗菌活性，重復用藥不僅給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔，而且極易增加細菌耐藥性和藥品不良反應的發(fā)生率[6]。通過專項病歷點評后，藥劑科將重點科室、重點藥物品種存在的問題及時上報醫(yī)務科和藥事管理與藥物治療學委員會，通過藥學干預減少抗菌藥物不合理使用的發(fā)生率，降低了抗菌藥物的使用量，使我院住院患者的AUD明顯下降。

4 結(jié)論

藥學干預后我院今年各臨床科室的抗菌藥物使用強度均比去年同期有明顯下降。我院將繼續(xù)開展抗菌藥物的藥學干預，促進臨床抗菌藥物的合理使用，有效控制耐藥菌的產(chǎn)生，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民健康保駕護航。

[1] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學[M]. 第17版.北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2011：34-91.

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[3] 王育琴, 王力紅, 徐燕俠, 等. Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用的干預對照研究[J]. 中華流行病學雜志, 2002,23(4)：301-302.

[4] 衛(wèi)生部. 剖宮產(chǎn)圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)[Z]. 2009.

[5] 夏國俊, 張春華, 李楠, 等. 抗菌藥物臨床應用指導原則[M]. 中國中醫(yī)藥出版社, 2004：144-146.

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