肱骨髁間及髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后影響 因素研究

馬超++肖魯偉

[摘要] 目的 研究肱骨髁間及髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后效果及影響因素。 方法 回顧性分析62例肱骨髁間及髁上骨折患者臨床資料，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后情況。結(jié)果 骨折愈合率為100%，解剖復(fù)位率為77.42%，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例，良22例，可10例，差5例，優(yōu)良率為75.81%。年齡、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、手術(shù)入路、術(shù)后鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥與Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分效果有關(guān)（P＜0.05）。單因素分析性別、年齡、優(yōu)勢手、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、手術(shù)入路、術(shù)后鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥是影響肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后的因素（P＜0.05）。多因素分析年齡、AO分型、神經(jīng)損傷是肘關(guān)節(jié)預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后鍛煉是肘關(guān)節(jié)預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論 年齡、AO分型、神經(jīng)損傷、術(shù)后鍛煉與肱骨髁間及髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)充分評估骨折傷情，謹(jǐn)慎選擇入路以減少神經(jīng)損害和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，將有助于肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁間骨折；肱骨髁上骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；肘關(guān)節(jié)；功能恢復(fù)

[中圖分類號] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0013-04

Humerus and elbow function after supracondylar fracture of prognostic factors

MA Chao1 XIAO Luwei2

1.Department of No.3Orthopedics，Zhuji People's Hospital in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China； 2.Department of Orthopedic，the First Clinical Medical College of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310020，China

[Abstract] Objective To study the humerus and elbow function after supracondylar fracture prognosis and influencing factors. Methods Regression analysis of 62 cases of humeral supracondylar fracture and clinical data，used the Mayo elbow performance score criteria to evaluate the prognosis of elbow function after surgery. Results The healing rate was 100%，anatomical reduction rate of 77.42%，Mayo elbow performance score，excellent in 25 cases， good in 22 cases， better in 10 cases and poor in 5 cases，good rate of 75.81%. Age，fracture type， AO classification， ipsilateral fractures，nerve damage，surgical approach，postoperative exercise， postoperative complications and effects on Mayo elbow performance score（P <0.05）. Univariate analysis of gender，age，dominant hand，fracture type，AO classification， ipsilateral fractures，nerve damage， surgical approach， postoperative exercise， complications affected the function of the elbow prognostic factors（P <0.05）. Multivariate analysis of the age，AO classification， prognosis elbow nerve injury were risk factor（P<0.05），postoperative prognosis elbow exercise was a protective factor（P<0.05）. Conclusion Age，AO classification， nerve injury， postoperative exercise and humerus and elbow function after supracondylar fracture prognosis before surgery should be fully assessed fracture injury， careful selection approach to reduce nerve damage and postoperative complications， early postoperative functional exercise will help elbow function recovery.

[Key words] Humeral condylar fracture; Humeral fractures; Fracture fixation; Elbow; Functional recovery肱骨髁間及髁上骨折粉碎性高，屬涉及肘關(guān)節(jié)完整及功能破壞的復(fù)雜型肱骨遠(yuǎn)端骨折，切開復(fù)位難度較大，內(nèi)固定穩(wěn)定難度較高，是造成肘關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因[1]。肱骨髁間及髁上骨折發(fā)病率占上肢骨折比例較低，但由于肘關(guān)節(jié)功能對患者日常生活的重要性，因此其所造成的損害及康復(fù)預(yù)后對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[2]。本研究將回顧性分析2006年1月~2012年8月我院收治的62例肱骨髁間及髁上骨折患者的臨床資料，從循證醫(yī)學(xué)角度為提高肱骨髁間及髁上骨折患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善治療效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2006年1月~2012年8月我院收治的肱骨髁間及髁上骨折62例，男37例，女25例，年齡21~83歲（45.93±9.33）歲，骨折部位均為單側(cè)骨折，左側(cè)21例，右側(cè)41例，骨折類型：閉合性骨折49例，開放性骨折13例。致傷機(jī)制：撞擊傷30例，墜落傷12例，摔傷20例。根據(jù)AO分型[3]：C1型25例、C2型22例、C3型15例。合并同側(cè)尺骨干骨折5例、尺骨鷹嘴骨折2例、橈骨干骨折2例、神經(jīng)損傷15例。排除嚴(yán)重其他系統(tǒng)創(chuàng)傷、肝腎功能異常、凝血功能障礙、精神障礙、意識喪失、自行出院、中途轉(zhuǎn)院及失訪者。

1.2治療方法

均行擇期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間1~17d（7.45±2.93）d，手術(shù)入路[4-5]：經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路29例，經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣顯露入路14例，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路19例。手術(shù)時(shí)間2~5 h（2.83±0.45）h。術(shù)后常規(guī)處理，給予抗感染及對癥治療。術(shù)后均進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，開始鍛煉時(shí)間3~40 d（14.94±3.29）d，功能鍛煉內(nèi)容由醫(yī)生視患者恢復(fù)情況給予指導(dǎo)，由被動(dòng)無負(fù)重鍛煉、主動(dòng)鍛煉、輕度負(fù)重鍛煉、正常負(fù)重鍛煉組成，輔以超聲、熱療、按摩等物理治療進(jìn)行康復(fù)[6]。術(shù)后每2周復(fù)查X線片，觀察骨折恢復(fù)及穩(wěn)定性，一旦發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定表現(xiàn)則中止鍛煉，加強(qiáng)固定，并隨訪3~6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)臨床病歷資料、影像學(xué)資料及術(shù)后隨訪記錄，回顧性分析納入患者年齡、性別、骨折部位是否為優(yōu)勢手、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、治療時(shí)間（受傷至手術(shù)時(shí)間）、手術(shù)入路、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后鍛煉開始時(shí)間（早期：術(shù)后1周內(nèi)，中期：術(shù)后1~2周后，后期：術(shù)后2周后）、術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后的關(guān)系。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第3個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查根據(jù)影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估骨折愈合情況，由影像專業(yè)醫(yī)生測量肘關(guān)節(jié)面平整度、前傾角、攜帶角，并評價(jià)術(shù)后骨折愈合、解剖復(fù)位情況。由骨科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度評價(jià)，包括屈肘、伸肘、旋前旋后，并采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[7]，包括疼痛、屈伸運(yùn)動(dòng)幅度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日常生活能力4方面，滿分100分，得分越高肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后越好，90~100分為優(yōu)，75~89分為良，60~74分為可，＜60分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采集建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，分析預(yù)后相關(guān)因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后治療效果評價(jià)

術(shù)后3個(gè)月X線片顯示全部患者骨折愈合，骨折愈合率為100%，解剖復(fù)位48例，解剖復(fù)位率為77.42%，肘關(guān)節(jié)面臺階（0.42±0.03）mm，前傾角23°~49°（37.28±2.19）°，攜帶角5°~13°（8.38±1.93）°。屈肘為123°~150°（136.22±3.68）°，伸肘4°~25°（10.83±2.13）°，旋前59°~78°（68.39±3.22）°，旋后51°~75°（62.39±3.24）°。依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例，良22例，可10例，差5例，優(yōu)良率為75.81%。

2.2不同臨床因素與肘關(guān)節(jié)功能評分的關(guān)系

年齡、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、手術(shù)入路、術(shù)后鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥與Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分效果有關(guān)（P＜0.05），不同臨床因素與Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分的關(guān)系見表1。

2.3影響肘關(guān)節(jié)功能的單因素Logistic回歸分析

將臨床因素進(jìn)行賦值，以Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分可、差為預(yù)后不良（表2），帶入單因素Logistic回歸分析，性別、年齡、優(yōu)勢手、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、手術(shù)入路、術(shù)后鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥是影響肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后的因素（P＜0.05），見表3

表3 影響肘關(guān)節(jié)功能的單因素logistic回歸分析

2.4影響肘關(guān)節(jié)功能的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，年齡、AO分型、神經(jīng)損傷是肘關(guān)節(jié)預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后鍛煉是肘關(guān)節(jié)預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響肘關(guān)節(jié)功能的多因素logistic回歸分析

3 討論

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合鉸鏈關(guān)節(jié)，依賴肱骨、尺骨、橈骨關(guān)節(jié)面及周圍軟組織的正常結(jié)構(gòu)和功能維持，肱骨髁間及髁上骨折破壞肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面完整性和骨骼連續(xù)性，并優(yōu)于解剖復(fù)雜、粉碎程度大，依據(jù)AO分型，涉及關(guān)節(jié)面的骨折均屬最高分型C型，給復(fù)位及固定都帶來較大困難，而周圍軟組織的損傷尤其是由此經(jīng)過的尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷可能直接導(dǎo)致肢體功能障礙，關(guān)節(jié)粘連及肌肉、韌帶、皮膚瘢痕攣縮等將制約肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[8]。切開復(fù)位具有更好的暴露視野，但切開入路有不同的途徑，主要包括經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路、經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣顯露入路、經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，都無法避免對周圍組織的破壞，而同時(shí)可能給預(yù)后康復(fù)帶來影響[9]。隨著技術(shù)及材料的發(fā)展，可以從一定程度上改善肱骨髁間及髁上骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性，但肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后效果改善并不顯著[11]。因此，臨床上如何在現(xiàn)有條件下優(yōu)化治療方案，集成優(yōu)質(zhì)支持提高患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果更具現(xiàn)實(shí)臨床意義。

本組患者術(shù)后骨折均得到愈合，而術(shù)后3個(gè)月評價(jià)有77.42%的患者得到解剖復(fù)位，其中關(guān)節(jié)面臺階范圍均控制在2 mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)面復(fù)位較為平整，而前傾角、攜帶角受到病情及復(fù)位程度的影響存在部分不足或過度情況，但并未造成明顯畸形，手術(shù)效果較好。肘關(guān)節(jié)屈肘、伸肘、旋前、旋后均存在不同程度的受限。依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為75.81%，仍有約1/4患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)并不理想，說明肱骨髁間及髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有較大的提升空間。

Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)將功能恢復(fù)分為4個(gè)層級，可見除大部分患者優(yōu)良外，功能可的患者占其中較大部分，僅5例患者肘關(guān)節(jié)功能差，活動(dòng)嚴(yán)重受限或疼痛，影響日常生活。通過對臨床因素的分析，其中年齡、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、手術(shù)入路、術(shù)后鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥與Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分效果有關(guān)，提示具備以上因素分組特點(diǎn)的患者其術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果差異顯著，隨著年齡、AO分型嚴(yán)重程度降低，閉合型骨折，無合并骨折、神經(jīng)損傷、并發(fā)癥，肱三頭肌入路，早期術(shù)后鍛煉的患者其術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)所達(dá)到的Mayo評分層級將更高。

為進(jìn)一步明確肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后影響因素，將Mayo評分優(yōu)和良，可和差分別進(jìn)行合并，經(jīng)Logistic回歸分析，性別、年齡、優(yōu)勢手、骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷、手術(shù)入路、術(shù)后鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥是影響肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后的因素，可見以上因素與Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分效果相關(guān)因素存在差異，有更多的因素對肘關(guān)節(jié)預(yù)后產(chǎn)生影響。性別對功能康復(fù)的影響可能在于對疼痛的忍耐和心理承受力，研究發(fā)現(xiàn)女性雖然對疼痛的耐受高于男性，但男性對顯性外傷的心理承受力和疼痛忍耐可能表現(xiàn)的更明顯，因此能夠更好的配合治療和康復(fù)鍛煉[12]。年齡對疾病康復(fù)的影響是生理自然發(fā)展的必然，而且老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，影響固定穩(wěn)定性，康復(fù)鍛煉的依從性相對較差也是附著于年齡上的常見特性[13]。日常生活中優(yōu)勢手的活動(dòng)是重要的基礎(chǔ)，優(yōu)勢手功能障礙對患者生理和心理都會(huì)造成更多的負(fù)面影響，同時(shí)也可能成為積極康復(fù)的動(dòng)力，其運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣性和無意識性殘留可能是促進(jìn)康復(fù)的原因[14]。此3種自身相關(guān)因素中，僅年齡經(jīng)多因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是具有獨(dú)立影響力的危險(xiǎn)因素，因此，隨著年齡增長肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果降低。

骨折類型、AO分型、合并同側(cè)骨折、神經(jīng)損傷反映骨折的病情程度，所存在的共同規(guī)律為骨折程度越嚴(yán)重其對肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能破壞程度越大，肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果則越差。其中開放型骨折的風(fēng)險(xiǎn)在于更為嚴(yán)重的軟組織損傷，包括皮膚、肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管，而骨折部位的暴露使得污染導(dǎo)致的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，關(guān)節(jié)腔感染將嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[15]；本組雖已均為C型骨折，但隨著分型進(jìn)一步增加，粉碎程度增高，導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端支撐結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，牢固性大大降低，而粉碎骨片也造成復(fù)位的困難，甚至可能直接影響關(guān)節(jié)面復(fù)位的完整性，術(shù)后固定所需時(shí)間增加，從而影響整體功能的恢復(fù)[16]；同側(cè)骨折發(fā)生的幾率并不高，但一旦合并同側(cè)骨折，組織修復(fù)耗時(shí)和固定時(shí)間均需延長；尺神經(jīng)和橈神經(jīng)過肘關(guān)節(jié)延伸，肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折易同時(shí)傷及神經(jīng)，導(dǎo)致所支配肢體的功能障礙，增加康復(fù)鍛煉的難度。其中AO分型、神經(jīng)損傷是影響肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不同手術(shù)入路選擇損傷的部位不同，本研究認(rèn)為傷及尺骨鷹嘴可能對術(shù)后功能康復(fù)影響更大，但并不具有決定性影響。

功能康復(fù)鍛煉是骨折術(shù)后必須的重要治療內(nèi)容，但仍存在鍛煉和固定的權(quán)衡爭議，如何取得平衡，臨床需要謹(jǐn)慎選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，本研究認(rèn)為術(shù)后1周內(nèi)開始早期鍛煉對肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)有益，是保護(hù)因素，但仍應(yīng)視患者損傷程度及固定穩(wěn)定性需求而定，對于粉碎程度高或合并同側(cè)骨折的患者應(yīng)慎選早期鍛煉。此外超過術(shù)后2周再開始鍛煉則康復(fù)效果顯著下降，長時(shí)間制動(dòng)可能造成周圍軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)的功能退化而影響康復(fù)[17]，因此，術(shù)后2周內(nèi)開始循序漸進(jìn)的鍛煉是較為合理的康復(fù)鍛煉時(shí)間。

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（收稿日期：2013-11-05）