產(chǎn)后出血藥物及手術(shù)治療進展

黃曉虹

[摘要] 產(chǎn)后出血在我國是目前產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其嚴重時直接危及產(chǎn)婦的生命。積極預防和控制產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。目前臨床治療產(chǎn)后出血的藥物及其他非藥物方法較多，其中藥物治療近年來得到很大進展，其中縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，另外一些輔助處理方法也得到廣泛應(yīng)用，主要包括宮腔填塞、宮腔球囊壓迫、血管結(jié)扎、介入治療及子宮切除等，本文就產(chǎn)后出血的臨床處理方法進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血；藥物治療；手術(shù)治療；介入治療

[中圖分類號] R714.46+1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0194-03

Review of drugs and surgical treatment of postpartum hemorrhage

HUANG Xiao-hong

Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People′s Hospital of Beihai City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China

[Abstract] In our country,postpartum hemorrhage is one of the most serious obstetric complications and the leading cause of maternal mortality,directly endanger the maternal lives.The key to reducing maternal mortality is active prevention and control of postpartum hemorrhage.Current clinical treatment of postpartum hemorrhage including drugs and other non-pharmacological methods are more,and medication treatment get great progress in recent years,of which oxytocin,ergometrine,prostaglandin drug arefirst-line drugs for the treatment of postpartum hemorrhage,while others assisted treatment method has also been widely used,including uterine tamponade,uterine balloon compression,pelvic vessel ligation,intervention treatment and hysterectomy.This paper reviews progress on clinical treatment of postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Drug treatment;Surgical treatment;Intervention treatment

臨床導致產(chǎn)后出血的原因較多，主要有宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、凝血機制障礙及胎盤因素等，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血臨床最為常見[1]。臨床研究顯示產(chǎn)后在內(nèi)源性縮宮物質(zhì)的作用下，子宮通過肌肉收縮和縮復作用可使胎盤娩出后的子宮體明顯縮小，縱橫交錯的肌纖維收縮時可有效壓迫肌纖維間的子宮血管，起到止血的作用[2]，因此控制宮縮乏力對預防產(chǎn)后出血有重要意義。產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，胎盤剝離面血竇血栓形成等都可導致產(chǎn)婦凝血機制障礙，因此臨床治療產(chǎn)后出血時多從增強宮縮、促進血管收縮和糾正凝血功能異常方面著手。本文就目前產(chǎn)后出血的臨床處理方法進行綜述。

1 產(chǎn)后出血的定義

傳統(tǒng)意義上產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量＞500 ml，但是黃潔敏等[3]認為由于妊娠期孕婦血容量增加，其對失血的耐受性增加，一般在陰道分娩后出血＞500 ml，或剖宮產(chǎn)后出血量＞1000 ml時產(chǎn)婦才會出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)，因此將陰道分娩后24 h內(nèi)出血＞500 ml，或剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量＞1000 ml，均應(yīng)定義為產(chǎn)后出血。而Pantea等[4]研究認為產(chǎn)后出血的收集和測量準確性不高，通常估計的失血量比實際出血量較少，因此將產(chǎn)后血細胞比容降低10%或需要輸血的患者也納入產(chǎn)后出血范圍。

2 產(chǎn)后出血的藥物治療

2.1 縮宮素

研究顯示對患者而言外源性縮宮素及內(nèi)源性縮宮素的作用機制相同，并且外源性縮宮素的促進宮縮作用明顯更強[5]?？s宮素能夠選擇性興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌收縮頻率及收縮力，目前縮宮素預防或治療產(chǎn)后出血可采用肌內(nèi)或靜脈給藥，起效快，但是半衰期較短，要維持較好的宮縮效果，需要持續(xù)靜脈給藥或反復肌內(nèi)注射。

金霞[6]研究顯示正常情況下縮宮素的不良反應(yīng)較少，但是由于有受體飽和的限制，一味增大劑量時并不會明顯增加效果，還可能導致不良反應(yīng)增多，因此臨床24 h內(nèi)縮宮素總用量一般控制在80～100 U。但是快速靜脈滴注未經(jīng)過稀釋的縮宮素可導致產(chǎn)婦低血壓、心律失常等，尤其對于高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動過緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)患者，可導致嚴重低血壓，甚至心跳驟停，應(yīng)嚴格禁止。除了對產(chǎn)后出血的治療作用外，Elbourne等[7]研究顯示預防性應(yīng)用縮宮素可顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，建議在胎兒前肩娩出后預防性應(yīng)用縮宮素。

目前針對傳統(tǒng)縮宮素作用時間短的特點，長效縮宮素類藥物已經(jīng)研制上市，其中，卡貝縮宮素就是一種長效縮宮素，半衰期相對傳統(tǒng)縮宮素明顯延長。但是Boucher等[8]多中心隨機試驗研究顯示卡貝縮宮素在控制剖宮產(chǎn)術(shù)后出血方面與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)療效及安全性相似，但是前者僅需要一次給藥，后續(xù)應(yīng)用縮宮素的比例明顯降低。

2.2 麥角新堿

麥角新堿主要作用于子宮平滑肌，使子宮強直性收縮而達到止血目的，作用強而持久，大劑量可使子宮肌強直收縮，能使胎盤種植處子宮肌內(nèi)血管受到壓迫而止血[9]。金玲[10]研究顯示麥角新堿的作用強度與子宮的功能狀態(tài)密切相關(guān)，臨產(chǎn)時或分娩后子宮對其敏感度最高。麥角新堿與縮宮素都是目前治療產(chǎn)后出血的一線藥物，前者作用較持久，但是麥角新堿可引起惡心、嘔吐、高血壓等并發(fā)癥，因此對于合并妊娠高血壓、心臟病的患者不宜應(yīng)用。Liabsuetraku等[11]研究顯示在第三產(chǎn)程預防性應(yīng)用麥角新堿可有效減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率，但是也存在增加嘔吐、血壓升高等風險的問題，因此臨床應(yīng)嚴格篩選適應(yīng)患者，減少并發(fā)癥情況。

2.3 前列腺素類藥物

前列腺素類藥物對子宮有收縮作用，近年來廣泛用于產(chǎn)后出血的治療。其中，米索前列醇是一種合成前列素E1類似物，口服吸收后可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為米索前列醇酸，促進子宮收縮。米索前列醇口服吸收迅速，藥代動力學研究顯示米索前列醇口服1.5 h后即可完全吸收，口服15 min后，血漿活性代謝物米索前列醇酸可達峰值。Alfirevic等[12]研究認為對于缺乏縮宮素的患者，米索前列醇口服或直腸給藥能夠起到預防產(chǎn)后出血的作用。Oboro等[13]報道嚴重產(chǎn)后出血經(jīng)子宮按摩及縮宮素、麥角新堿治療無效后,可用米索前列醇作為加強宮縮的二線藥物加以治療。米索前列醇的主要優(yōu)點是應(yīng)用方便、起效快、費用低廉，但其不良反應(yīng)較多。周敏[14]研究顯示，與注射縮宮素相比，應(yīng)用米索前列醇的患者發(fā)生寒戰(zhàn)、體溫升高的風險增加。

卡列前素氨丁三醇（欣母沛）是PGF2a的15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，是一種強力的子宮收縮劑。大量的臨床實踐顯示，與傳統(tǒng)的前列腺類藥物比較，卡列前素氨丁三醇的半衰期長，作用時間持久，生物活性高，用藥量較少，不良反應(yīng)明顯減少。作為二線藥物，卡列前素氨丁三醇主要用于常規(guī)處理無效的產(chǎn)后出血治療，其有效性和安全性已經(jīng)得到臨床認可[15]。2002年卡列前素氨丁三醇進入中國，主要用于治療嚴重的產(chǎn)后出血。Oleen等[16]大樣本多中心研究顯示，卡列前素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血的有效率可達87.8%，并且97%的患者卡列前素氨丁三醇用量為250～500 μg。Mercier等[17]研究認為臨床采用縮宮素治療產(chǎn)后出血15～30 min無效時，可立即應(yīng)用卡列前素氨丁三醇治療。臨床實踐證實卡列前素氨丁三醇早期應(yīng)用效果更好，因此對于常規(guī)治療無效的患者應(yīng)盡早應(yīng)用卡列前素氨丁三醇，并且對于存在前置胎盤、多胎妊娠等的高?；颊?，可在第三產(chǎn)程預防性應(yīng)用卡列前素氨丁三醇。

前列腺素F可直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，收縮子宮，促進子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，楊焦均等[18]報道前列腺素F還可使子宮肌層縮宮素的受體表達增多，加強縮宮素的作用。臨床用法為肌內(nèi)注射或陰道分娩后經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內(nèi)，如為剖宮產(chǎn)可直接注射于子宮肌壁內(nèi)，用藥后幾分鐘可以起效。

卡前列甲酯（卡孕栓）是我國研制的一種前列腺素衍生物，即15-甲基PGF2-甲酯，有較強的子宮平滑肌收縮作用，用于預防產(chǎn)后出血效果較好。臨床研究顯示在治療劑量下，卡前列甲酯對神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)均無明顯影響，可用于妊娠高血壓產(chǎn)婦[19]。

3 產(chǎn)后出血的非藥物治療方法

3.1 宮腔填塞紗條止血

產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療效果不佳者，應(yīng)及時采取子宮腔填塞紗條止血法，子宮腔填塞紗條止血是一種比較常規(guī)的急救處理手段，可為患者進一步搶救贏得時間。紗條填塞時要由宮底從內(nèi)向外填緊宮腔，注意不要在宮腔內(nèi)留有死腔，造成宮腔內(nèi)隱匿性出血，延誤病情[20]。24 h內(nèi)取出紗條，取紗條前給予縮宮素靜脈滴注，術(shù)后全身應(yīng)用廣譜抗生素預防感染。Haq等[21]應(yīng)用宮腔填塞紗條止血治療20例難治性產(chǎn)后出血，其中成功止血17例，可見宮腔填塞紗條效果較好，安全可靠。但是鄭玉華等[22]認為填紗后大量出血浸濕積聚于紗布后會掩蓋出血，并且為了避免宮腔內(nèi)隱匿性出血，紗條一般填塞緊密，與出血面凝結(jié)，取出紗條時可造成創(chuàng)面再次出血，有一定危險性。

3.2 宮腔球囊壓迫止血

宮腔填塞紗條止血時，為了避免宮腔內(nèi)隱匿性出血，紗條一般填塞緊密，與出血面凝結(jié)，取出紗條時可造成創(chuàng)面再次出血。付晨薇等[23]報道顯示宮腔球囊利于膨脹的水囊壓力壓迫宮腔止血，避免了填紗后取紗條引起的二次出血，并且水囊變形能力較好，能夠適應(yīng)宮腔形態(tài)變化，起到充分填塞的作用。阮穎清[24]也認為宮腔水囊填塞，操作簡單、無創(chuàng)，可短時間內(nèi)有效止血，減少隱形出血的效果可靠。

3.3 動脈結(jié)扎

經(jīng)藥物或?qū)m腔填塞治療無效的產(chǎn)后出血患者，可選擇子宮動脈結(jié)扎。結(jié)扎子宮動脈后側(cè)支循環(huán)很快建立，不影響再次妊娠與分娩。另外當患者出現(xiàn)難以控制的出血時，緊急進行髂動脈結(jié)扎，能快速有效止血，可作為產(chǎn)科大出血的一種急救方法。Kone等[25]回顧性研究顯示，159例嚴重產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦行髂動脈結(jié)扎后，止血滿意率達84%，并且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.9%，由此可見髂動脈結(jié)扎可作為一種安全有效的嚴重產(chǎn)后出血應(yīng)急處理措施。

3.4 子宮背帶式縫合

子宮背帶式縫合利用縫線加壓子宮前、后壁，使子宮壁弓狀血管有效地擠壓，子宮血竇關(guān)閉，減少子宮出血，其操作簡單，能保留子宮和生育功能，安全有效。明卉芬[26]認為子宮被帶式縫合可作為產(chǎn)后出血子宮切除前的一線治療方式以及動脈結(jié)扎治療失敗后的優(yōu)先治療方法。

3.5 血管介入治療

隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導管動脈栓塞治療產(chǎn)后出血得到臨床的廣泛關(guān)注。Eriksson等[27]統(tǒng)計研究顯示經(jīng)導管動脈栓塞治療產(chǎn)后出血安全性較高，遠期隨訪大部分患者可恢復月經(jīng)周期，并保留生育功能。相對于髂動脈結(jié)扎的手術(shù)風險及術(shù)后再出血風險，以及子宮次全切除對患者造成的損傷，經(jīng)導管動脈栓塞治療產(chǎn)后出血具有止血快、安全性高、保留子宮等優(yōu)勢，可作為替代子宮切除的一種保守治療方法。

綜上所述，雖然產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，致死率較高，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，臨床應(yīng)對產(chǎn)后出血的方式越來越多。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇藥物止血、宮腔填塞、動脈結(jié)扎、介入栓塞等，應(yīng)注意在挽救患者生命的前提下，盡量保留生育功能。

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（收稿日期：2014-03-28本文編輯：郭靜娟）