宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的效果分析

丁成玉+陶應(yīng)珍

[摘要] 目的 分析宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的效果，以提高診治水平。 方法 回顧性分析本院近3年來收治的75例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、診治及預(yù)后資料。 結(jié)果 75例黏膜下子宮肌瘤患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3~24個月，療效滿意，顯效51例，占68%，有效24例，占32%，無復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 做好術(shù)前診斷、完善術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)在腹部B超監(jiān)測下嚴(yán)格按技術(shù)要求操作、預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥是確保宮腔鏡手術(shù)治療完全成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；黏膜下子宮肌瘤；肌瘤切除術(shù)；效果分析

[中圖分類號] R711.74[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0171-03

Effect analysis of hysteroscopic surgery in the treatment of submucous uterine myoma

DING Cheng-yu TAO Ying-zhen

The First People′s Hospital of Akesu Prefecture in the Xinjiang Uygur Autonomous Region,Akesu843000,China

[Abstract] Objective To analyze the effects of hysteroscopic surgery in the treatment of submucous uterine myoma in order to improve the level of diagnosis and treatment. Methods Clinical manifestations,image data,laboratory tests,data of diagnosis,treatment and prognosis in 75 patients with submucous uterine myoma admitted into our hospital in recent 3 years were retrospectively analyzed. Results Hysteroscopic surgeries for 75 patients with submucous uterine myoma were successful and there was no serious complication occurred during surgeries.After surgery,3 to 24 months follow up visits were implemented and the curative effects were satisfied.Excellent cases were 51 and effective cases were 24,accounting for 68% and 32% respectively.There was no recurred case. Conclusion The key points to ensure the complete success of hysteroscopic surgery are make a good preoperative diagnosis,perfect preoperative preparations,strictly follow technical requirements under surveillance of abdominal B ultrasound during surgery,prevent and tackle the postoperative complication.

[Key words] Hysteroscope;Submucous uterine myoma;Myomectomy;Effect analysis

子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而產(chǎn)生的一種良性腫瘤，屬婦科常見病和多發(fā)病，發(fā)病率達(dá)20%～40%，以30～50歲的育齡女性為高發(fā)人群，各型肌瘤中黏膜下肌瘤約占15％[1]，手術(shù)切除是目前主要的治療方法，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)要開腹、切開宮腔，會導(dǎo)致子宮留下瘢痕，甚至妊娠后期子宮破裂，采用宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可在不開腹條件下切除黏膜下肌瘤，并保留子宮，有創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少、不影響卵巢功能的優(yōu)點(diǎn)，成為治療黏膜下子宮肌瘤的最佳選擇[2]。具體手術(shù)實(shí)施必須從該病診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)細(xì)節(jié)、術(shù)后處理等各環(huán)節(jié)著手，才能保證手術(shù)的完全成功。本文回顧性分析本院收治并應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療的75例子宮黏膜下肌瘤患者的病例資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2012年2月本院收治并應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療的75例子宮黏膜下肌瘤患者，均行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，年齡24～57歲，平均42.6歲，＞40歲者49例；病程3個月～3年；臨床表現(xiàn)為異常陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量過多；其中單發(fā)黏膜下肌瘤39例，多發(fā)黏膜下肌瘤（≥2個）36例，瘤體直徑1.0～6.1 cm。所有患者均行B超檢查和宮腔鏡檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械及設(shè)置采用奧林巴斯電視宮腔鏡整套設(shè)備，宮腔鏡S7型，UES～40宮腔電切鏡，生理鹽水單切電刀功率280 W，電凝功率80 W，膨?qū)m壓力110 mm Hg（14.66 kPa）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈5～7 d內(nèi)。術(shù)前作常規(guī)及婦科檢查，包括B超、宮頸涂片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，并清潔陰道。手術(shù)前夜做宮頸預(yù)處理，予米索前列醇放置陰道后穹隆，軟化宮頸，開始術(shù)前排空膀胱，麻醉成功后消毒外陰、陰道。

1.2.3 手術(shù)方法患者選擇連續(xù)硬膜外麻醉方式，取膀胱截石位，將手術(shù)鏡放入宮腔，觀察子宮腔病變，并根據(jù)子宮肌瘤的位置、形態(tài)、大小、類型制訂電切方案：有蒂黏膜下肌瘤體積小者（直徑＜2 cm）可用電極切斷瘤蒂，直接鉗夾取出，較大者（直徑＞2 cm）行表面切割成數(shù)小塊后鉗夾取出；無蒂黏膜下肌瘤宜先切開肌瘤包膜，用環(huán)狀電極將肌瘤切成碎條取出，對深埋于肌壁內(nèi)部分，可邊切邊靜脈滴注縮宮素，使子宮收縮將肌瘤擠成宮腔內(nèi)突出，以便于切除干凈或切除達(dá)到與周圍肌壁平行；內(nèi)突壁間肌瘤因?yàn)榍粌?nèi)表面被覆有薄層肌壁組織，類似無蒂的黏膜下肌瘤，比較復(fù)雜，手術(shù)可分期進(jìn)行。整個手術(shù)過程B超全程監(jiān)視以了解切割深度，避免漏切和子宮穿孔。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者創(chuàng)面情況放置合適的金屬節(jié)育器防止粘連，并注射抗生素預(yù)防感染，促縮宮素治療3 d。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：術(shù)后第1個月，月經(jīng)、白帶恢復(fù)正?；蚪咏?，無點(diǎn)滴狀出血；有效：術(shù)后3個月內(nèi)，經(jīng)量明顯減少，但多于既往月經(jīng)量，白帶性狀改善，但未恢復(fù)正常；無效：術(shù)后月經(jīng)增多如術(shù)前水平，肌瘤復(fù)發(fā)需二次手術(shù)[3]。

2 結(jié)果

75例黏膜下肌瘤患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成，術(shù)中測量宮腔長度7～12 cm，平均10 cm；手術(shù)時間15～80 min，平均30 min；術(shù)中出血量8～100 ml，平均36 ml。術(shù)中無子宮穿孔、大出血、低鈉血癥、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～24個月，宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤療效全部滿意，顯效51例，占68%，術(shù)前月經(jīng)紊亂者術(shù)后第1個月月經(jīng)即恢復(fù)正常，有效24例，占32%，術(shù)后月經(jīng)明顯減少，陰道不規(guī)則流血者無復(fù)發(fā)。術(shù)后宮腔形態(tài)均恢復(fù)正常，隨訪期間無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤，一開始都生長在子宮壁間，其生長方向會慢慢發(fā)生變化，若向子宮腔內(nèi)突出，會形成黏膜下肌瘤。臨床癥狀有子宮出血、疼痛、白帶異味，常合并慢性子宮內(nèi)膜炎、惡性病變的危險較大[4]，特別是黏膜下子宮肌瘤塞住宮口，影響精子通過，使精子和卵細(xì)胞不能結(jié)合，造成女性不孕、反復(fù)流產(chǎn)，嚴(yán)重影響婦女身心健康，必須及時治療。宮腔鏡治療黏膜下肌瘤是應(yīng)用高頻電通過宮腔電切鏡的單極切除黏膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤的手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療需行子宮切除或經(jīng)腹切開子宮以剔除黏膜下肌瘤對女性身體損傷和心理上的創(chuàng)傷。

如何保證宮腔鏡手術(shù)治療完全成功，應(yīng)注重以下幾個環(huán)節(jié)。①術(shù)前診斷：子宮肌瘤診斷時，多數(shù)患者一般接受的是B超檢查，如果觸診懷疑是黏膜下子宮肌瘤，則需要用宮腔鏡確診，因?yàn)閷m腔鏡可直接觀察到宮腔內(nèi)的情況，將診斷黏膜下肌瘤的準(zhǔn)確率提高到100%[5]。②術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格掌握宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，確定手術(shù)病例選擇是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)，適應(yīng)證包括有月經(jīng)過多或異常子宮出血癥狀、瘤體直徑一般限制在6 cm以內(nèi)、深埋肌壁的瘤體或邊緣距漿膜層＞5 mm、排除生殖道急性和亞急性炎癥、多發(fā)性子宮肌瘤中選擇以黏膜下肌瘤為主的患者、要求保留子宮或有生育要求者；宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前通過全面檢查確定黏膜下宮頸肌瘤形態(tài)和大小，有無變性，依據(jù)子宮內(nèi)膜增生程度而制訂個性化的手術(shù)方案[6]；術(shù)前需行診斷刮宮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜癌，評價宮腔鏡手術(shù)的可能性，注意黏膜下子宮肌瘤位于宮角或輸卵管口附近，特別是需要保留生育功能者宜考慮術(shù)前藥物治療；手術(shù)應(yīng)安排在經(jīng)后1周內(nèi)，術(shù)前3 d碘伏棉球陰道擦洗，1次/d，防止上行感染；手術(shù)前晚可行宮頸擴(kuò)張術(shù)，術(shù)前0.5 h給予米索前列醇400 mg納肛擴(kuò)張軟化宮頸以防止宮頸裂傷及子宮穿孔。③手術(shù)治療：整個手術(shù)在腹部B超監(jiān)測下認(rèn)真操作，嚴(yán)格止血，控制好膨?qū)m液用量及手術(shù)時間，嚴(yán)防手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)準(zhǔn)確、順利和安全；要觀察好宮腔內(nèi)肌瘤大小、部位、與肌層關(guān)系及瘤蒂的寬度，把握手術(shù)的切割深度及切割的連續(xù)性，帶蒂黏膜下肌瘤先用高頻電刀切除瘤體，再以宮腔鏡電切瘤蒂，無蒂者應(yīng)先切開肌瘤包膜，將肌瘤切成碎片取出，切至與周圍肌壁平行即可；埋入宮頸組織間的肌瘤，要厘清其輪廓，用環(huán)形電極從包埋組織最薄處進(jìn)刀，切抵肌瘤后，適當(dāng)延長切口，自包膜內(nèi)將肌瘤完整剝出；若宮角部切割困難時，勿勉強(qiáng)，可采用滾球電極電凝，作用時間2～3 s；手術(shù)出血多因子宮收縮不良及術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致，應(yīng)給予宮縮劑、止血劑，為防止出血過多，可在鏡下仔細(xì)檢查出血點(diǎn)，進(jìn)行完善的電凝止血；手術(shù)時間盡量控制在1 h內(nèi)，以保障最低有效的膨?qū)m壓的維持，避免過量液體吸收，需要手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，具有仔細(xì)、嫻熟的技術(shù)；因合并子宮肌瘤的子宮內(nèi)膜面積增大，子宮形態(tài)不規(guī)整，子宮肌壁厚薄不一，且肌瘤血運(yùn)豐富，因此子宮肌瘤切除術(shù)有潛在危險性，如操作不慎會引起諸如子宮穿孔、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，要求手術(shù)者密切關(guān)注B超或腹腔鏡監(jiān)測，熟練運(yùn)用切割器，控制好切割深度，有子宮穿孔發(fā)生立即停止手術(shù)，給予宮縮劑或腹腔鏡探查修補(bǔ)術(shù)；術(shù)中灌漿液吸收過量進(jìn)入血循環(huán)會導(dǎo)致血容量過多并引起低鈉血癥和水中毒，預(yù)防之法是嚴(yán)密監(jiān)測膨?qū)m液體，盡量縮短手術(shù)時間，控制好灌流壓力，宮內(nèi)壓力以能將子宮腔膨開的最小壓力為宜，監(jiān)測血液電解質(zhì)變化，防止術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂[2]；肌瘤取出后如果瘤窩較大或?qū)m頸外形不整齊，可用吸收腸線縫合。④術(shù)后處理：宮腔鏡術(shù)后要注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，患者出血量多可施用止血、子宮收縮藥；術(shù)后有少數(shù)患者24 h內(nèi)出現(xiàn)一過性發(fā)熱，多為嚴(yán)重貧血者，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性下腹部疼痛多因子宮痙攣性收縮導(dǎo)致，均對癥處理；對有生育要求者或?qū)m內(nèi)裸露創(chuàng)面較大、雌激素偏低者給予抗生素預(yù)防感染及雌、孕激素周期療法，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長和創(chuàng)面修復(fù)，預(yù)防粘連發(fā)生[8-9]；通常宮腔鏡電切術(shù)后2個月內(nèi)可有少量陰道出血，第3個月才正常來月經(jīng)，術(shù)后1個月復(fù)查1次，以了解宮腔形態(tài)、內(nèi)膜修復(fù)情況，如有殘存子宮肌瘤，可酌情補(bǔ)做切割手術(shù)，若有生育要求，同時進(jìn)行輸卵管插管通液術(shù)以判斷其通暢度；以后每3個月檢查1次，1年后每年隨訪1次；手術(shù)者生活上要求出院后腹壁的切口需保持干燥，1周內(nèi)勿沐浴，更不可盆浴，以保證縫線拆除后針眼的愈合，1個月內(nèi)禁止性生活；飲食宜清淡，選擇易消化的高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)食物，多吃蔬菜水果，以保持大便通暢，保障身體的康復(fù)。

宮腔鏡是借助先進(jìn)的攝像系統(tǒng)將宮腔內(nèi)病變圖像清楚地呈現(xiàn)在監(jiān)視器上的技術(shù)，既是黏膜下子宮肌瘤的最好診斷方法，又提供了一種好的治療方法，子宮肌瘤宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)頗多，但有一定的適應(yīng)證及并發(fā)癥，只有把握整個手術(shù)過程中術(shù)前各個技術(shù)環(huán)節(jié)，做好術(shù)前診斷、完善術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)在腹部B超監(jiān)測下嚴(yán)格按技術(shù)要求操作、預(yù)防和處理術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥，才能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險、達(dá)到滿意的手術(shù)治療效果。

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（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）

[作者簡介] 丁成玉，本科，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)閶D科疾病治療