胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素分析

劉巍 花榮 孫勇偉 張軍峰 霍硯淼 劉德軍 吳志勇

胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜，涉及臟器較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。術(shù)后胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生受多因素影響。本研究回顧性分析因惡性疾病接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療，為減少術(shù)后胰瘺發(fā)生提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

2009年9月至2012年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科共收治352例因癌癥行胰十二指腸切除術(shù)患者，其中男性242例，女性110例；年齡32～89歲，平均57歲。胰頭癌175例，壺腹部癌119例，膽總管下端癌36例，十二指腸乳頭癌22例。術(shù)前根據(jù)美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級293例，Ⅱ級以上59例。術(shù)中消化道重建方式采用捆綁式胰腸吻合119例，胰管空腸黏膜吻合131例，改良Child吻合102例。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生胰瘺分為胰瘺組和非胰瘺組進(jìn)行對列研究。術(shù)后胰瘺的診斷依據(jù)國際胰瘺研究組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，即術(shù)后3 d以上，不論腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超過血淀粉酶值上限3倍。兩組一般資料具有可比性。

二、影響術(shù)后胰瘺發(fā)生可能的危險因素

影響術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素包括三大方面：患者因素(性別、年齡、糖尿病病史、術(shù)前血清膽紅素水平、術(shù)前黃疸時間、術(shù)前血清白蛋白水平、)，胰腺因素(胰腺質(zhì)地、胰管直徑)，手術(shù)因素(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否行血管切除重建、胰管內(nèi)是否留置支撐管、胰腸吻合時間、消化道重建方式)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、影響胰瘺發(fā)生的單因素分析

49例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺。單變量分析結(jié)果顯示，性別、年齡、糖尿病病史、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否行血管切除重建、胰管內(nèi)是否留置支撐管、胰腸吻合時間、消化道重建方式等因素與胰瘺的發(fā)生無關(guān)(P值均>0.05)；而術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血清總膽紅素水平、術(shù)前黃疸持續(xù)時間、胰管直徑及胰腺質(zhì)地是影響胰瘺發(fā)生的因素(P值均<0.05，表1)。

表1 術(shù)后發(fā)生胰瘺的單因素分析

二、影響胰瘺發(fā)生的多因素分析

胰腺質(zhì)地脆、胰管直徑<3 mm、術(shù)前血清總膽紅素>171 μmol/L、術(shù)前黃疸持續(xù)時間>8周、術(shù)前血清白蛋白<30 g/L是術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素(OR值分別為5.911、5.748、5.112、5.090、4.464，P值均<0.05，表2)。

表2 術(shù)后發(fā)生胰瘺的多因素分析

討 論

胰腺位于腹膜后，周圍毗鄰復(fù)雜，血管豐富。胰十二指腸切除術(shù)一直作為外科重大復(fù)雜手術(shù)，圍手術(shù)期死亡率曾經(jīng)超過5%[2]。術(shù)后胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不同醫(yī)學(xué)中心報道胰瘺的發(fā)生率差異較大，為5%～30%，這與各中心的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，嚴(yán)重的胰瘺是導(dǎo)致其他并發(fā)癥的重要因素[3-4]。一旦發(fā)生胰瘺，膽汁和胰液混合進(jìn)入腹腔，胰酶被激活后感染、腐蝕血管，可發(fā)生致命性的大出血。如何有效地減少術(shù)后胰瘺是施行胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵。分析術(shù)后發(fā)生胰瘺可能的相關(guān)危險因素，指導(dǎo)臨床工作針對性制定圍手術(shù)期治療方案，以達(dá)到更顯著減少術(shù)后胰瘺發(fā)生、促進(jìn)手術(shù)成功的目的。

胰腺質(zhì)地脆及胰管直徑細(xì)小被公認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危獨立因素，本研究也證實了這一點。但本結(jié)果表明，消化道吻合方式并沒有影響術(shù)后胰瘺的發(fā)生，這一方面與本醫(yī)院每年手術(shù)量較大、手術(shù)技能熟練有關(guān)，另一方面與本研究組多年來總結(jié)的根據(jù)胰腺質(zhì)地及胰管直徑采取的胰腸吻合方式選擇策略有關(guān)。本研究組采用的胰管空腸黏膜吻合術(shù)由于保證了胰管和空腸黏膜的通暢和連續(xù)，能較好地保持吻合口的通暢和胰腺外分泌功能，是最符合生理要求的術(shù)式?？漳c漿膜覆蓋在胰腺斷面，封閉了胰腺殘端，避免胰液對吻合口的腐蝕，減少了胰腺殘端出血、感染的概率。但是胰管空腸黏膜吻合并不適合所有的患者。理論上胰管直徑越大，實施該術(shù)式的安全性越高，然而在實踐中即使術(shù)者掌握熟練的手術(shù)技巧，也需胰管直徑≥3 mm才能確保實施胰管空腸黏膜吻合術(shù)的質(zhì)量。對于胰腺質(zhì)軟、胰管較細(xì)的患者，胰管空腸黏膜吻合術(shù)的實施存在技術(shù)困難，無法保證吻合質(zhì)量，勉強(qiáng)實施反而可能增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生[5]。因此，胰管直徑<3 mm時不建議行胰管空腸黏膜吻合。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，增加胰腸吻合縫合層數(shù)能減少胰瘺，但事實證明由于過多地縫合、切割胰腺組織，更易出現(xiàn)針眼處的胰液滲漏。捆綁式胰腸吻合最大優(yōu)點在于“以捆代縫”。胰腺斷端與空腸黏膜的縫合,不穿透漿肌層，無針孔外漏，胰腺殘端套入空腸漿肌鞘，利于迅速愈合，將空腸漿肌層與胰腺斷端捆綁可消除空腸與胰腺之間的間隙，使胰液不能滲入間隙[6]。不足之處在于捆綁式胰腸吻合不適用于胰腺殘端過大的病例[7]。當(dāng)胰腺殘端過于粗大，往往胰腺質(zhì)地也相對較軟、胰管直徑無明顯擴(kuò)張，選擇適應(yīng)性最強(qiáng)的改良Child胰腸吻合法是最明智的。本研究的結(jié)果顯示，這種吻合方式同樣可以保證術(shù)后較低的胰瘺發(fā)生率。根據(jù)患者不同的胰腺條件作出良好的胰腸吻合方式?jīng)Q策對于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前總膽紅素水平、術(shù)前黃疸持續(xù)時間及術(shù)前血清白蛋白水平是影響術(shù)后胰瘺發(fā)生的因素。術(shù)前黃疸持續(xù)時間愈長肝功能損害愈重。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前重度黃疸患者即使應(yīng)用維生素K1改善凝血功能，體內(nèi)內(nèi)毒素的吸收引起肝臟及全身多器官病理生理損害也容易導(dǎo)致胰瘺發(fā)生[8]。圍手術(shù)期低蛋白血癥是導(dǎo)致傷口感染、腹腔感染以及術(shù)后胰瘺及死亡的危險因素[9]。為降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生，本研究組認(rèn)為應(yīng)采取以下措施：(1)對于營養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，圍手術(shù)期充分補充人體白蛋白，使其高于正常值水平。(2)黃疸持續(xù)時間較長者需行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)或內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)引流，同時使用維生素K1及糾正內(nèi)毒素血癥，改善肝功能和整體功能狀態(tài)。(3)行捆綁式胰腸吻合時游離胰腺殘端的長度宜>3 cm，使胰腺套入空腸的距離足夠3 cm。(4)行胰腸捆綁式吻合時要注意捆綁空腸和胰腺的力度，切勿一味追求捆綁嚴(yán)實而用力過度造成胰腺切割或造成胰腺殘端缺血。(5)胰瘺的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗亦存在相關(guān)性。充分暴露視野，無張力、適宜的吻合針距，良好血供及胰腺斷面的覆蓋等是保證胰腸吻合質(zhì)量的重要因素[10]。 McPhee等[2]研究結(jié)果表明，高通量醫(yī)療單位(>18例/年)的手術(shù)并發(fā)癥顯著低于低通量醫(yī)療單位。這一結(jié)果反映術(shù)者經(jīng)驗仍然是決定胰瘺發(fā)生率的重要因素[11]。(6)引流液檢查未發(fā)現(xiàn)胰瘺且對手術(shù)過程中胰腸吻合滿意者應(yīng)早期拔出引流管。一旦發(fā)生胰瘺，為確保引流管的通暢，必要時在影像學(xué)定位下重新穿刺置管，避免胰液積聚，繼發(fā)腹腔感染及腹腔出血。

因此，術(shù)前準(zhǔn)確、全面地評價相關(guān)危險因素有助于采取措施減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生；術(shù)者根據(jù)自身的經(jīng)驗及患者胰腺條件選擇合適的吻合方式是減少術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

參 考 文 獻(xiàn)

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