雙層連續(xù)縫合胰管-黏膜端側胰腸吻合術20例臨床分析

徐憲輝 張勤 林森 金鋼

經(jīng)歷了100多年的探索、研究與改進，胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)的死亡率已經(jīng)降至5%以下[1-2]。盡管如此，PD的術后并發(fā)癥發(fā)生率依然居高不下，其中胰瘺的發(fā)生率為15%～25%[3]。胰腸吻合技術是胰十二指腸切除術消化道重建最重要的一環(huán)。目前臨床上胰管空腸吻合的方式多種多樣，但無論用哪種方式都無法避免胰瘺的發(fā)生。本研究對傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合術進行改良，在2012年至2013年間連續(xù)應用于20例患者，術后無1例發(fā)生胰瘺，現(xiàn)報道如下。

一、資料及方法

1．一般資料：20例患者中男性12例，女性8例，年齡34～78歲，平均(62±13)歲。術前診斷胰頭癌10例，膽總管下段癌4例，十二指腸癌4例，實性假乳頭狀瘤2例。

2．手術方式：20例患者均實施胰十二指腸切除術，采用Child法，通過胰管-空腸黏膜端側雙層連續(xù)縫合方式行胰腸吻合術。本組患者胰管直徑3～6 mm，平均(4.3±0.9)mm。胰腺斷端游離1.0～1.5 cm，斷面充分止血后將胰腺后切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合，再在對應胰管的空腸壁處打孔，大小與胰管直徑相當。先連續(xù)縫合胰管與空腸孔后壁的黏膜，依據(jù)胰管大小選擇6～10號硅膠管，末端剪3～5個側孔，插入胰管內，另一端超出胰腺斷緣4～6 cm，插入空腸腸腔內。然后連續(xù)縫合胰管與空腸孔前壁黏膜，最后將胰腺前切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合(圖1)。

3．胰瘺的判斷標準：根據(jù)國際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)[3]的判斷標準，連續(xù)3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶濃度>3倍正常血淀粉酶濃度。

圖1 連續(xù)縫合胰腺后切緣和空腸漿肌層(a)；連續(xù)縫合胰管后壁和空腸孔后壁黏膜(b)；胰管內置入硅膠管，連續(xù)縫合胰管前壁和空腸孔前壁黏膜(c)；連續(xù)縫合胰腺前切緣和空腸漿肌層(d)

二、結果

20例患者均采用上述方法行胰腸吻合術，術后腹腔引流液淀粉酶水平均在正常范圍內，無胰瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，術后10～15 d治愈出院。

討論從1935年美國Whipple等[4]實施第1例PD至今，胰腸吻合的重要性早已被視為整個手術的關鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報道[5]已有30多種胰腸吻合術應用于臨床，術式多采用Child法重建消化道，只是胰腸吻合的方式不同。胰十二指腸術后胰瘺的發(fā)生率為8%～25%，病死率達16%～50%[6-8]，其主要原因為腹腔內大出血、消化道出血、腹腔感染等。探索合適的胰腸吻合方式以減少胰漏成為了許多外科醫(yī)師的共同目標。胰腸吻合主要有3種基本方式：捆綁式胰腸吻合術、套入式胰腸吻合術和胰管空腸黏膜端側吻合術。目前臨床上采用的眾多術式多是在這3種吻合技術上的改良或變化。各種術式各有優(yōu)勢，同時又存在局限性，各醫(yī)院對各種術式胰瘺發(fā)生率的報道差別亦較大，尚不明確究竟哪種胰腸吻合方法的胰瘺發(fā)生率最低。

我院一直采用傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合術，即為胰管與空腸黏膜、胰腺切緣和空腸漿肌層間斷縫合，術后胰瘺的發(fā)生率為11%，且多為A級或B級胰瘺，通過引流和腹腔沖洗多可治愈，較少出現(xiàn)嚴重的致死性并發(fā)癥。理論上講，胰管、空腸黏膜吻合可避免胰腺斷面與消化液直接接觸，避免了胰腺斷面受消化液腐蝕而導致的組織壞死、出血，其缺點是間斷縫合操作復雜且不可避免存在間隙，導致胰液的外滲。

Ohwada等[9]報道46例胰十二指腸切除術，采用內層(胰管與空腸黏膜)間斷、外層(胰腺切緣與空腸漿肌層)連續(xù)縫合的胰管-空腸黏膜的端側胰腸吻合方法，術后胰瘺發(fā)生率明顯降低，為2.2%。Lee等[10]報道170例內層間斷、外層連續(xù)縫合胰管-空腸黏膜的端側胰腸吻合術，與傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合術相比，雖然術后胰瘺的發(fā)生率無顯著差異，但嚴重胰瘺發(fā)生率明顯較低。Tsuji等[11]提出三層縫合的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合方法，即連續(xù)縫合胰管與空腸黏膜、胰腺切緣與空腸漿肌層，并在最外層間斷縫合胰腺被膜與空腸漿膜，術后胰瘺的發(fā)生率明顯降低，為4.2%。

針對間斷縫合的缺點，本研究借鑒他人的經(jīng)驗對傳統(tǒng)術式進行了改良，將2層間斷縫合改為2層連續(xù)縫合，其優(yōu)勢在于：(1)胰腺殘端游離較少，保證了胰腺殘端的血供；(2)連續(xù)縫合較間斷縫合更容易操作，即使較細的胰管，連續(xù)縫合中適當?shù)臓坷欣谝裙艿娘@露，使縫合操作更簡單易行；(3)連續(xù)縫合使內層及外層吻合更確實且緊密，減少胰液滲漏；(4)由于使用胰管內支撐管，避免了連續(xù)縫合引起的吻合口狹窄。本組病例中，我們用5-0 Prolene線成功完成了直徑3 mm胰管與空腸黏膜的連續(xù)縫合，證明雙層連續(xù)縫合的術式是完全可行的。本組20例患者術后均無胰瘺發(fā)生。我們認為雙層連續(xù)縫合已經(jīng)足夠，胰腺被膜與空腸漿膜的間斷縫合對加固胰腸吻合口并無多大的益處。

參 考 文 獻

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