改良PICC置管術(shù)對預(yù)防導(dǎo)管異位的臨床效果觀察1）

孟衛(wèi)芬，徐宇紅，岳靜燕，張 漪，金 芳

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可以為病人提供長期靜脈營養(yǎng)支持、輸液、化療用藥的方便、安全、有效的靜脈通路，可避免反復(fù)的外周靜脈或中心靜脈穿刺。有文獻(xiàn)報道，PICC置管可留置近2年時間［1］。然而導(dǎo)管異位是置管過程中很難避免發(fā)生的，發(fā)生率為10%～60%［2］。為減少PICC置管過程中導(dǎo)管異位的發(fā)生，2013年1月—9月，我科對行PICC置管的病人采取兩種上肢角度及頸內(nèi)靜脈阻斷法進(jìn)行比較，觀察兩種方法對預(yù)防導(dǎo)管異位的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 腫瘤病人80例，其中男43例，女37例；年齡21歲～81歲（52.3歲±2.8歲）；按PICC置管順序分成觀察組42例、對照組38例，選擇的穿刺靜脈分別為貴要靜脈51例，肘正中靜脈15例，頭靜脈14例。兩組病人的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。置管前均征得床位醫(yī)生的同意，充分評估置管的必要性和可行性，向病人告知置管風(fēng)險并簽署PICC置管同意書。

表1 兩組病人的一般資料例

1.2 方法

1.2.1 置管材料 兩組病人PICC導(dǎo)管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式的單腔PICC導(dǎo)管，型號4F Single－lumen。采用英國施樂輝公司生產(chǎn)的IV3000透明敷料固定導(dǎo)管。

1.2.2 穿刺靜脈及穿刺點選擇 兩組病人PICC導(dǎo)管置管均由經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)［3］、有置管執(zhí)業(yè)證書的護士操作，助手協(xié)助完成，首選右側(cè)上肢靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈［4］，穿刺點選擇一般在肘上10cm處穿刺，可以盡量減少損傷靜脈瓣膜，可以預(yù)防機械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生［5］，如血管暴露不明顯時，選擇肘下兩橫指處靜脈。兩組病人均采用盲穿方法進(jìn)行穿刺。

1.2.3 定位方法 右上肢穿刺測量方法為上肢90°伸直，由穿刺點到同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處再加2cm長度；左上肢位置同上，由穿刺點到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處反折垂直向下到胸骨第3肋間。術(shù)后經(jīng)全胸片顯示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處為宜，相當(dāng)于胸骨右緣第2肋間、第3肋間最佳［4］。

1.2.4 穿刺方法 對照組采用上肢與頭頸部呈90°伸直加頭部向穿刺側(cè)旋轉(zhuǎn)90°的方法。觀察組采用上肢與頭頸部呈45°角加助手兩指并攏按壓鎖骨上窩阻斷頸內(nèi)靜脈的方法，其余操作均按PICC置管正規(guī)操作進(jìn)行。兩組病人穿刺結(jié)束后，均行X線檢查以確定導(dǎo)管頭端到達(dá)的位置。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

PICC置管發(fā)生異位的情況大致有以下幾種：誤入頸內(nèi)靜脈、腋下靜脈發(fā)生返折，鎖骨下靜脈發(fā)生返折，導(dǎo)管插入深度不夠，導(dǎo)管插入過深至右心房。兩組異位發(fā)生情況見表2。

表2 兩組PICC導(dǎo)管靜脈異位情況比較 例（%）

對照組5例誤入頸內(nèi)靜脈、2例腋下靜脈返折的病人在X線透視下采用觀察組的方法一次性復(fù)位成功，2例導(dǎo)管未到位病人經(jīng)調(diào)整，到達(dá)最佳位置。

3 討論

3.1 改良PICC置管術(shù)可有效避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈及腋下靜脈返折 從Renan Uflacker主編，舒強等主譯的《血管解剖學(xué)圖譜》中可以看出，上肢靜脈中適合PICC穿刺的淺靜脈有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，這3種淺靜脈在鎖骨下方匯入鎖骨下靜脈。其中貴要靜脈由下至上逐漸增粗，靜脈瓣也較少，穿刺成功率較高，頭靜脈因在鎖骨下靜脈入口鏈接處形成一個上弓形，因解剖原因，PICC導(dǎo)管經(jīng)此處是較難順利進(jìn)入上腔靜脈，往往因尖端抵觸血管壁導(dǎo)致反折入腋靜脈。鎖骨下靜脈行至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈。在此匯合處形成的夾角稱之為靜脈角，右側(cè)靜脈角79.4°，左側(cè)靜脈角81.5°［6］。本研究顯示，通過觀察組的方法，可以降低導(dǎo)管異位率。

PICC置管操作消毒和穿刺時，將病人上肢與軀干成垂直角度進(jìn)行操作。在送管時，再將病人穿刺側(cè)上肢與頭部呈45°角擺放，此項移動過程在操作前可示范給病人看，指導(dǎo)病人在操作中如何配合操作，將上肢移動到正確位置而不破壞無菌區(qū)域［4］。此時上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎在同一條水平線上，同時也可起到拉伸上肢肌肉血管的作用，提高了皮膚、肌肉的緊張度，使靜脈固定，保持相對直線狀態(tài)，還可減小左右靜脈角的角度，加大鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度［7］，使PICC導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈及腋下靜脈。當(dāng)導(dǎo)管尖端送至肩部約30cm時，并攏食指和中指，按壓在頸內(nèi)靜脈下行至鎖骨交界處后方，按壓深度1.0cm～1.5cm，使頸內(nèi)靜脈的管腔狹窄，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，從而使導(dǎo)管順利延著頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈［8］。有文獻(xiàn)報道，超聲引導(dǎo)下行PICC導(dǎo)管仍有頸內(nèi)靜脈等異位發(fā)生，并且也不能全部調(diào)整至上腔靜脈［9］。導(dǎo)管在送管過程中在腋下靜脈反折發(fā)生率較低，但其復(fù)位難度較大，很難一次復(fù)位成功，其避免的最佳方法是選擇粗、直且靜脈瓣少的貴要靜脈穿刺。護士在操作過程中注意送管速度及力度，有阻力時不可強行送管，通過調(diào)整上肢外展位置繼續(xù)送管。本研究中2例誤入腋下靜脈，在X線透視下采用觀察組的方法一次性復(fù)位成功，其中有1例在使用過程中出現(xiàn)靜脈炎。

3.2 PICC置管時導(dǎo)管頭端未到位的原因分析 兩組病人各出現(xiàn)導(dǎo)管頭端未到位1例。原因分析：兩組長度測量方法相同，均按照傳統(tǒng)PICC長度測量方法測得長度，但由于體外測量的長度與體內(nèi)的靜脈解剖不可能完全一致，操作中會出現(xiàn)導(dǎo)管頭端位置未到位，或者過深現(xiàn)象。

3.3 改良PICC置管術(shù)的其他優(yōu)點

3.3.1 減輕病人對置管的恐懼心理 腫瘤病人本身存在的特殊心理狀態(tài)以及對即將接受的治療存在一定的緊張心理，在進(jìn)行穿刺送管時，對照組由于體位改變，頭部偏向穿刺側(cè)，使病人面向操作臺面，直視操作過程，可能會產(chǎn)生更加緊張、恐懼的心理。觀察組在穿刺時，體位放松，可避免血管痙攣，操作者易于送管［10］。

3.3.2 病人的舒適度增加 觀察組在操作中頭部自然擺放，避免了病人頸部旋轉(zhuǎn)時過伸過累，病人感覺更舒適。如我科一乳腺癌病人，2010年7月確診乳腺惡性腫瘤，術(shù)后在我院腫瘤科化療6個療程，整個療程使用PICC置管，置管方式為對照組方式，2013年2月經(jīng)輔助檢查示乳腺癌術(shù)后胸腔轉(zhuǎn)移，再次進(jìn)行化療，此次PICC置管運用觀察組方式。兩次置管過程中病人均表現(xiàn)焦慮，病人主訴第2次置管較前一次置管感覺更舒適，尤其是避免轉(zhuǎn)動頭部帶來的不適及看到整個操作過程而增加心理負(fù)擔(dān)。

3.3.3 安全、簡便 此操作方法易執(zhí)行，病人在操作中感到更安全、易接受。

4 小結(jié)

護士在PICC置管中將病人術(shù)臂放置在與頭部呈45°位置，助手配合按壓頸內(nèi)靜脈的方法有助于降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率；同時能降低病人的恐懼、緊張心理，增加舒適度，是一種安全、簡便的操作方法。另一方面，PICC置管時發(fā)生異位是很難避免的，因此，在操作前要詳細(xì)談話，向病人和家屬交代清楚置管過程中可能會發(fā)生導(dǎo)管異位的情況，取得病人及家屬的同意，避免發(fā)生護患糾紛。

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