老年心臟外科手術(shù)患者診療策略

鄭春輝，章響艷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 麗水市中心醫(yī)院 心胸外科，浙江 麗水 323000）

2010年9月到2013年9月，我科為215例患者行心臟外科手術(shù)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下，并探討老年心臟外科手術(shù)患者的診療策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組215例，男71例，女144例，年齡19～79歲，平均（51.5±12.1）歲。瓣膜置換術(shù)145例，冠狀動脈旁路移植（coronary bypass grafting，CABG）術(shù)17例，先天性心臟病矯治術(shù)35例，二尖瓣成形術(shù)13例，升主動脈替換術(shù)2例，左房黏液瘤切除術(shù)1例，主動脈竇瘤破裂修補術(shù)1例，右室流出道成形術(shù)1例。

1.2 方法 根據(jù)WHO最新年齡劃分，215例患者分為青年組（≤44歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲）3組，其中青年組59例，中年組96例，老年組60例。記錄各組患者心功能分級、合并疾病等基本情況（見表1）。分析各組的術(shù)后住院時間、術(shù)后機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSSl3.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者一般臨床資料 例（%）

2 結(jié)果

本組患者中214例手術(shù)后恢復(fù)順利，安全出院，治愈率為99.5%。1例老年主動脈瓣重度狹窄患者出現(xiàn)術(shù)中主動脈根部大出血死亡，占老年組1.7%。老年組中重度心功能不全、合并疾病比例較中青年組高，其手術(shù)類型分布較中青年組略有不同（見表1-2），圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。青年組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為28.5%，中年組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，老年組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為45.0%。與中青年組比較，老年組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；重癥監(jiān)護時間、術(shù)后機械通氣時間、引流管留置時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

3 討論

老年心臟疾病患者常并存其他如腦血管、腎、肝和呼吸系統(tǒng)疾病，合并其他身體臟器疾病，會增加心臟外科手術(shù)的風險。由于老年患者本身的特點，一旦圍手術(shù)期處理不當，手術(shù)風險仍較大。本組患者中，老年組合并疾病及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較中青年組高。通過與中年組、青年組的對比，我們總結(jié)老年心臟外科手術(shù)患者的治療經(jīng)驗如下。

表2 各組手術(shù)類型和并發(fā)癥比較 例（%）

表3 各組術(shù)后情況比較 例（%）

行心臟瓣膜置換術(shù)的老年患者，無論有無冠心病癥狀，術(shù)前均應(yīng)常規(guī)冠狀動脈造影檢查。術(shù)前有心律失常、心絞痛或心電圖提示心肌缺血者，此項檢查尤為重要[1-2]。術(shù)前完善肝腎功能等檢查，風濕活動患者需控制風濕活動。二尖瓣脫垂患者常規(guī)行經(jīng)食管心臟超聲檢查，評估能否瓣膜修復(fù)。術(shù)前應(yīng)控制肺部感染、血壓、血糖。伴有糖尿病者，術(shù)前先行胰島素降糖治療，盡可能用藥物將血糖控制在正常范圍，或至少在8～10 mmol/L。綜合各項檢查，根據(jù)指南評價手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。

高齡房間隔缺損患者，存在不同程度的肺動脈高壓，只要有手術(shù)指征，應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)后患者的壽命及生活質(zhì)量較非手術(shù)者大大提高[3]，但手術(shù)病死率及并發(fā)癥均較高[4]。術(shù)前判斷肺動脈高壓程度，行右心導(dǎo)管檢查，肺血管阻力（PVR）、肺體循環(huán)血量比值（Qp/Qs）被視為先天性心臟病合并重度肺動脈高壓手術(shù)適應(yīng)證選擇的重要參考指標。二尖瓣狹窄、先天性心臟病會使肺動脈壓力升高，右心室不同程度擴大，從而伴有三尖瓣反流。三尖瓣關(guān)閉不全患者往往合并嚴重肺動脈高壓，此類患者手術(shù)后心功能恢復(fù)差，在術(shù)前使用西地那非等藥物降低肺動脈壓力后再手術(shù)，并在術(shù)后堅持降肺動脈壓力治療，對心臟手術(shù)后心功能的恢復(fù)有較好療效[5]。

術(shù)中糾治三尖瓣關(guān)閉不全對瓣膜置換術(shù)后心功能恢復(fù)有明顯影響。我們對合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全患者，采用改良Kay氏法或De Vega成形術(shù)，部分患者使用人工瓣環(huán)植入術(shù)。人工瓣環(huán)植入時，我們主張“差別縫合法”，在瓣葉三個交界處縫針間距較密，成形效果滿意。對重度左房擴大及左房容積＞300 mL者采用左房折疊術(shù)，可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，利于術(shù)后左心功能的恢復(fù)。心臟體外循環(huán)手術(shù)中充分灌注行心肌保護，順灌、逆灌結(jié)合。術(shù)中根據(jù)冠狀動脈通暢度及心肌活動度決定是否同期行CABG。常規(guī)進行心外膜留置起搏導(dǎo)絲以備術(shù)后臨時起搏應(yīng)是減少惡性心律失常意外的有效措施。

本研究中，老年組患者術(shù)后引流管留置時間較中年組、青年組明顯為長（P＜0.05）。由于老年患者胸骨酥松，操作時要保護胸骨，避免過多骨蠟填塞。術(shù)中要求充分的無過失外科操作、干凈止血、正確心肌保護及充分的臟器灌注。本組病例中1例死亡病例為主動脈瓣重度狹窄患者，主動脈瓣鈣化嚴重，升主動脈壁薄脆，停體外循環(huán)后出現(xiàn)主動脈根部撕裂出血導(dǎo)致死亡。

術(shù)后監(jiān)護治療應(yīng)包括：監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），及時追加魚精蛋白，關(guān)注肝素“反跳”現(xiàn)象，控制術(shù)后出血；增強心肌收縮力及根據(jù)病情適當延長呼吸機輔助呼吸時間；控制血壓，抗凝后控制血壓更重要，防止發(fā)生腦出血；抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；抗生素預(yù)防感染；及時處置肝腎功能不全等。許多術(shù)前血糖正常的患者經(jīng)過手術(shù)應(yīng)激會出現(xiàn)血糖異常，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時使用胰島素，使血糖降至正?；蚪咏??？刂蒲鞘穷A(yù)防肺部感染和切口不愈非常重要的環(huán)節(jié)。1例CABG患者術(shù)后并發(fā)左下肢切口感染，該例患者發(fā)生切口感染的原因我們總結(jié)為該患者為肥胖糖尿病患者，術(shù)后早期發(fā)生切口脂肪液化，且術(shù)后早期血糖控制不理想，早期換藥過程中無菌操作不嚴格，進而發(fā)生感染。這要求在圍術(shù)期操作上嚴格執(zhí)行無菌原則，同時嚴格控制血糖。

我們主張術(shù)后早期抗凝，避免使用止血藥物，排除活動性出血后即可給予抗凝。筆者經(jīng)驗為瓣膜手術(shù)患者術(shù)后第1天排除活動性出血后盡早開始低分子肝素針抗凝，同時給予華法林抗凝，3 d時停用低分子肝素針，繼續(xù)華法林抗凝。老年患者的抗凝治療應(yīng)注意控制，血漿凝血酶原時間（PT）不宜過長，國際標準化比值（INR）應(yīng)在1.8～2.5為宜，術(shù)后早期更要注意，避免出血。

呼吸功能不全是心臟外科手術(shù)圍術(shù)期主要的并發(fā)癥，是手術(shù)的獨立危險因素[6]。本研究中老年組患者的術(shù)后監(jiān)護時間、術(shù)后機械通氣時間較中青年組明顯延長（P＜0.05）。這是由于老年患者呼吸系統(tǒng)功能減退，在體外循環(huán)后造成肺灌注損傷，且由于心臟病變時間長，肺循環(huán)受累，同時部分患者存在慢性阻塞性肺疾病，結(jié)合氣管插管操作，極易在術(shù)后發(fā)生肺間質(zhì)水腫、肺部感染等。肺部感染是術(shù)后呼吸功能不全的一個主要原因。老年組患者中，術(shù)后并發(fā)肺部感染17例，占28.3%，比例較中青年組高。慢性阻塞性肺疾病的患者，若術(shù)前存在咳嗽咳痰癥狀，應(yīng)術(shù)前抗感染至少1周，未明確致病菌時應(yīng)選用作用較強的廣譜抗生素，以減少術(shù)后肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭或感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

從本組資料看，老年患者心臟外科手術(shù)后近期心功能有改善，雖然術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后機械通氣、重癥監(jiān)護、引流管留置時間均較中青年組長，但術(shù)后住院時間卻與中青年組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，病死率也在可控范圍。因此只要掌握好手術(shù)指征，加強術(shù)后的監(jiān)護管理，老年患者可以取得良好的手術(shù)療效，能順利康復(fù)出院，年齡不是手術(shù)禁忌[7]。