人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)臨床研究

陸金榮，謝國慶，申世源，李曉東，魏海清，金文孝，吳 成

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)臨床研究

陸金榮，謝國慶，申世源，李曉東，魏海清，金文孝，吳 成

目的探討人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)治療嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)的手術(shù)方法和臨床療效。方法對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)916例(1031膝)，嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)置換術(shù)80例，其中56例(70膝)成功隨訪。嚴(yán)重內(nèi)翻畸形19例(23膝)、嚴(yán)重外翻畸形21例(27膝)、嚴(yán)重屈曲畸形16例(20膝)。術(shù)后平均隨訪時間60個月(6個月～10年)。對膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、HSS、KSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對手術(shù)前后進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果膝關(guān)節(jié)屈伸活動度由術(shù)前平均80°(伸直0°～屈曲 120°)提高到術(shù)后115°(伸直0°～屈曲130°) ，膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng) HSS、KSS術(shù)前及隨訪時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，KSS評分：臨床評分由術(shù)前平均33分(10～68分)提高到術(shù)后平均81分(70～100分)，HSS臨床評分由術(shù)前平均43分( 27～68分)提高到術(shù)后平均86分(72～100分)。膝內(nèi)外翻、屈曲攣縮畸形得到較好矯正。結(jié)論嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)通過關(guān)節(jié)置換術(shù)同樣能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能，提高了患者生活質(zhì)量，獲得滿意的臨床療效。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝內(nèi)翻；膝外翻；屈曲攣縮

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要手段，其10～15年生存率為85%～90%，是目前最為有效的外科治療方法之一。嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形是骨性關(guān)節(jié)炎等病變的終末表現(xiàn)，其包括內(nèi)、外翻畸形 、屈曲畸形三類[1]。TKA用于無畸形膝關(guān)節(jié)的治療，療效滿意。本研究收集1999-02至 2012-12我院完成人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)916例(1031膝)，嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)置換術(shù)80例資料，其中56例(70膝)成功隨訪，并對其療效進(jìn)行分析研究。

1 對象與方法

1.1 對象 56例(70膝)成功隨訪，按畸形類型分為3組：嚴(yán)重內(nèi)翻畸形組19例(23膝)、嚴(yán)重外翻畸形組21例(27膝)、嚴(yán)重屈曲畸形組16例(20膝)，其中4例內(nèi)翻畸形并發(fā)屈曲畸形，5例外翻畸形并發(fā)屈曲畸形。平均隨訪時間60個月 (6個月～10年)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)畸形包括原發(fā)性畸形和繼發(fā)性畸形，根據(jù)X線測量情況，嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)符合以下情況之一：各種原因所致膝內(nèi)翻>20°；膝外翻畸形>10°；屈曲畸形>30°[2]。

1.3 手術(shù)方法 56例(70膝)中，除6例嚴(yán)重內(nèi)翻膝，采用經(jīng)典髁限制型膝關(guān)節(jié)假體(legacy constrained condylar knce, LCCK)，其余均采用后方穩(wěn)定型普通假體。20例選用硬膜外麻醉，其余均選用全身麻醉，取仰臥位，均采用氣囊止血帶止血，壓力為55 kPa。所有患膝均采用正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開并暴露膝關(guān)節(jié)，切斷前后交叉韌帶，清除關(guān)節(jié)邊緣及髁間窩骨贅，切除半月板。先截骨然后做內(nèi)外翻及屈伸軟組織平衡。脛骨采用髓外定位(LCCK采用髓內(nèi)定位)，以脛骨平臺最低點(diǎn)遠(yuǎn)端1～2 mm或磨損較輕側(cè)高點(diǎn)遠(yuǎn)端 8～10 mm截骨。股骨采用髓內(nèi)定位，依次行股骨遠(yuǎn)端、前后髁和前后斜面截骨，截骨時保持外翻 5°～7°，外旋3°。根據(jù)膝畸形的不同類型，松解內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶及后關(guān)節(jié)囊，從而達(dá)到韌帶平衡。髕骨不常規(guī)置換(圖1)。

圖1 雙膝內(nèi)翻畸形術(shù)前 X線片

1.4 評價方法 療效評定標(biāo)準(zhǔn)選用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(紐約特種外科醫(yī)院，1976年) 、KSS評分系統(tǒng)(美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會，1989年)。按照KSS及HSS評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，85～100分；良， 70～84分；可，60～69分；差，<60分。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 見表1，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 56例(70膝)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前一般情況

2.2 術(shù)后評分對比 56例(70膝)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形得到明顯改善，患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動度明顯改善，生活質(zhì)量大大提高。膝關(guān)節(jié)屈伸活動度由術(shù)前平均80°(伸直0°～屈曲 120°)提高到術(shù)后115°(伸直0°～屈曲130°)。本組術(shù)后6個月、1年、3年、5年KSS評分和功能評分，與術(shù)前對比，均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月、1年、3年HSS臨床評分由術(shù)前平均(40.0±5.1)分，術(shù)后3年提高到平均(87.4±5.4)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。HSS、KSS評分術(shù)后6個月、1年、3年、5年組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

時間HSS評分KSS評分t術(shù)前40．0±5．145．4±8．1-術(shù)后6個月84．3±5．1①80．5±4．3①9．20術(shù)后1年85．4±4．6①82．5±3．6①9．23術(shù)后3年87．4±5．4①84．4±3．8①9．24術(shù)后5年88．6±5．2①85．1±4．3①9．26

注：與術(shù)前相比，①P<0.05

2.3 并發(fā)癥 56例(70膝)中，除1例(1膝)術(shù)后3周發(fā)生下肢深靜脈血栓，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，2個月后治愈。1例(1膝)術(shù)后7個月發(fā)生感染，后行關(guān)節(jié)融合術(shù)治愈。其他患者均完全治愈(圖2)。

圖2 雙膝LCCK術(shù)后X線片

3 討 論

嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療有別于普通骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)置換。本組手術(shù)與普通手術(shù)的不同點(diǎn)在于：(1)術(shù)前對畸形膝關(guān)節(jié)需要有一個系統(tǒng)的評估，包括術(shù)前拍攝雙下肢等比例X線全長片，精確測量各向畸形的角度，預(yù)估截骨量及軟組織平衡的范圍。(2)選擇延長柄假體及防內(nèi)外翻墊片。對單側(cè)脛骨平臺塌陷或缺損應(yīng)考慮選擇帶楔形側(cè)塊脛骨假體或術(shù)中行結(jié)構(gòu)性植骨。(3)術(shù)中必須髓內(nèi)定位，力求準(zhǔn)確截骨，恢復(fù)正常力線。(4)對嚴(yán)重屈曲畸形膝關(guān)節(jié)必須松解后方攣縮之關(guān)節(jié)囊，保護(hù)好后方的血管神經(jīng)。同時，伴有膝外翻時，可切除腘肌腱。(5)術(shù)后必須使用CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，注意循序漸進(jìn)。

3.1 嚴(yán)重內(nèi)翻膝的治療 嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形多發(fā)生在骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的晚期，膝內(nèi)翻畸形往往伴有屈曲攣縮畸形[3]，發(fā)生嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形的因素有：產(chǎn)生于股骨和脛骨的骨贅，逐漸導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)緊張；脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)的磨損；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛。

有學(xué)者研究認(rèn)為，盡管術(shù)中對嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形實(shí)行精準(zhǔn)截骨，但其術(shù)后功能仍較無畸形關(guān)節(jié)置換效果差[4]，其主要原因在于未徹底行內(nèi)側(cè)副韌帶松解，未達(dá)到軟組織的充分平衡。軟組織失衡是造成骨性關(guān)節(jié)炎等膝內(nèi)翻的主要原因，對于此類關(guān)節(jié)置換，其成功關(guān)鍵為充分、準(zhǔn)確的韌帶松解及軟組織平衡，而不是簡單的靠增加截骨量來矯正。對于嚴(yán)重內(nèi)翻膝，Yagishita 等[5]通常采用清除股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端內(nèi)側(cè)部骨贅；行后交叉韌帶切除，松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和半膜肌附著點(diǎn)，以顯露脛骨后內(nèi)側(cè)。本研究認(rèn)為，對于軟組織松解平衡應(yīng)該：(1)分離內(nèi)側(cè)副韌帶的深層，將多余骨贅清除，松解內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層，必要時將其切除；(2)對于膝內(nèi)翻伴屈曲畸形者，必須松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；(3)嚴(yán)格掌握松解平衡，若內(nèi)側(cè)軟組織松解不徹底，嚴(yán)重會導(dǎo)致假體早期磨損和假體松動；若松解過度可造膝關(guān)節(jié)外翻，屈膝時不穩(wěn)定。本組術(shù)后6個月、1年、3年、5年KSS評分和功能評分，與術(shù)前對比，均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 嚴(yán)重外翻膝的治療 膝外翻畸形多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，嚴(yán)重膝外翻畸形行TKA術(shù)的難度較大，其術(shù)后效果也不如膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者。有學(xué)者認(rèn)為，膝外翻可以定義為，脛股解剖外翻角在5°～10°為正常，脛股角>10°為膝外翻，脛股角≥20°為重度膝外翻[6]。

對于嚴(yán)重膝外翻畸形，手術(shù)入路選擇髕旁外側(cè)還是髕旁內(nèi)側(cè)入路，尚存有爭議。有學(xué)者認(rèn)為對外翻畸形的TKA采用髕旁外側(cè)入路，可直接顯露外側(cè)間室，利于松解膝外側(cè)痙攣的軟組織，在合并髕骨向外側(cè)半脫位或全脫位時也有利于松解髕骨外側(cè)支持帶以平衡髕骨兩側(cè)的張力，減少髕骨脫位。耿磊等[7]指出，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可減輕術(shù)后疼痛，減少直腿抬高恢復(fù)時間，其效果顯著。本研究認(rèn)為，髕旁內(nèi)側(cè)入路是TKA經(jīng)典手術(shù)入路，適用于大多數(shù)TKA，優(yōu)點(diǎn)是能夠良好的顯露手術(shù)部位，而且很少發(fā)生脛骨和股骨的并發(fā)癥，手術(shù)操作相對容易，其缺點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)外側(cè)顯露受限，在膝外翻的手術(shù)中易發(fā)生髕骨合并癥以及髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。本組除1例術(shù)后3周發(fā)生下肢深靜脈血栓，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，2個月后治愈。1例術(shù)后7個月發(fā)生感染，后行關(guān)節(jié)融合術(shù)治愈。其他患者均完全治愈。

目前，對于外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解順序，亦有爭議：有學(xué)者建議先行外側(cè)副韌帶松解，再松解髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等[8]。若能通過截骨和清除骨贅后，使外翻畸形糾正，關(guān)節(jié)間隙平衡，可不做軟組織松解；若關(guān)節(jié)間隙不平衡，確定最緊張部位，適度松解，既要做到松解充分，又要防止過度矯正，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[8-10]。

3.3 嚴(yán)重屈曲畸形膝的治療 對于輕中度屈曲畸形患者，通過準(zhǔn)確截骨及適當(dāng)?shù)能浗M織松解，可獲得良好手術(shù)效果。膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形是指膝關(guān)節(jié)屈曲畸形≥60°，對于此類患者行TKA術(shù)，難度較大。術(shù)中軟組織平衡是矯正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的主要手段，對手術(shù)技巧要求高，后室結(jié)構(gòu)的徹底松解及內(nèi)、外側(cè)副韌帶的合理松解對矯正屈曲攣縮畸形起關(guān)鍵作用。在重度屈曲畸形的患者中，攣縮的組織包括后關(guān)節(jié)囊、腘肌腱、腓腸肌、深筋膜等。Bellmans等[9]認(rèn)為，在矯正屈曲畸形時除側(cè)副韌帶、后關(guān)節(jié)囊松解和二次補(bǔ)充截骨外，還需離斷腓腸肌和腘肌腱。呂厚山等[8]在矯正嚴(yán)重屈曲畸形時，采用后關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶徹底松解后適當(dāng)追加截骨的方法，獲得了較滿意效果。本研究結(jié)果表明，術(shù)中為使膝關(guān)節(jié)伸直，除需較廣泛的軟組織松解，應(yīng)在徹底松解后關(guān)節(jié)囊的同時松解腘斜韌帶，必要時將其切斷，再進(jìn)一步松解側(cè)副韌帶等軟組織，部分患者還需進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端二次截骨，才能獲得較好效果。

3.4 假體選擇 正確選擇假體對于TKA術(shù)是否成功及術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)都起到關(guān)鍵作用。對于嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形患者而言，外翻畸形其外側(cè)支持帶攣縮，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，而內(nèi)翻畸則相反，通過正確的軟組織松解與平衡，可選用后方穩(wěn)定型假體，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可選用對軟組織平衡要求低的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。對于嚴(yán)重屈曲攣縮畸形患者，選用限制性還是非限制性假體尚存爭論：劉新園等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在屈曲攣縮畸形患者中，采用限制性假體取得滿意療效；而Springer等[12]則認(rèn)為，限制性假體并發(fā)癥多，療效欠佳；呂厚山等[8]采用非限制性假體同樣取得了良好療效。本研究在對于骨缺損較多的TKA術(shù)中，采用楔形側(cè)塊填充型假體及LCCK假體，同樣取得了滿意的療效。

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(2014-02-12收稿 2014-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Totalkneearthroplastyfortreatmentofseverelydeformedknee

LU Jinrong,XIE Guoqing,SHEN Shiyuan,LI Xiaodong,WEI Haiqing,JIN Wenxiao,and WU Cheng.

Department of Bone and Joint Surgery，of Jiaxing Hospital Zhejiang Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces,Jiaxing 314000,China

ObjectiveTo investigate the methods and clinical results of total knee arthroplasty (TKA) in patients with severe knee deformity.MethodsFrom February 1999 to December 2012,916 patients (1031 knees) underwent TKA in this hospital,including 80 patients with severe knee deformity,of which,56 patients (70 knees) were followed up,among them,19 patients (23 knees) with varus knee deformity,21 patients (27 knees),patients with severe flexion deformity were 16 patients (20 knees) knee flexion deformity.The mean follow-up period was 60 months(ranging from 6 months to 10 years).To evaluate the outcomes of TKA at the time of pre-operation and follow-up respectively,range of motion(ROM),the HSS score and the KSS score were used.ResultsThe average ROM improved from 80°(0°-120°) preoperatively to 115°(0°-130°) postoperatively.The HSS score and the KSS score were significantly improved compared with pre-operation(P<0.05). KSS improved from 33 points (10-68 points) preoperatively to 81 points (70-100 points),HSS improved from 43 points (27-68 points) preoperatively to 86 points (72-100 points). Varus knee deformity,valgus knee defoimity and flexion deformity were corrected.ConclusionsTKA improves the function of knee effectively and the quality of patients' life. The effect of TKA is satisfactory.

arthroplasty; varus knee; valgus knee; flexion contracture

陸金榮，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：hpylu2@sina.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

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