胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI診斷8例

李 季，張 力

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI診斷8例

李 季1，張 力2

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；磁共振成像

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一種少見的胰腺交界性腫瘤，大多數(shù)為良性病變，少數(shù)可為惡性。筆者收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，回顧性分析其影像特點(diǎn)，以提高診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 搜集本院2008-05至2013-10經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP 8例，其中女7例，男1例，年齡15～61歲(≤40歲5例，>40歲3例)，平均37歲。臨床表現(xiàn)：3例無明顯癥狀，查體發(fā)現(xiàn)；5例為不明原因腹痛、腹脹就醫(yī)。腫瘤瘤標(biāo)記物AFP、CEA、CA199、CA125正常。

1.2 影像檢查方法 7例行CT平掃及增強(qiáng)掃描， 使用德國西門子Sensation 64螺旋CT機(jī)和SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī), 掃描參數(shù): 管電壓120kV, 層厚5.0 mm，pitch 5，分別進(jìn)行平掃及三期增強(qiáng)掃描, 即動脈期、門脈期及延遲期,于注射造影劑后35、60 和280 s開始掃描。增強(qiáng)對比劑為非離子型造影劑歐乃派克100 ml，注射速度3 ml/s。掃描范圍自膈頂至雙腎下極水平。

1例行MRI檢查，使用西門子公司Skyra 3.0T超導(dǎo)型醫(yī)用磁共振儀。腹部相控陣線圈，MR專用高壓注射器，呼吸門控觸發(fā)技術(shù)。掃描參數(shù)：TSE-T2WI(TR:3912 ms,TE:77 ms)，VIBE-T1WI(in phase:TR 3.88 ms，TE 2.46 ms；Opposed phase:TR 3.88 ms，TE 1.27 ms)。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用THRIVE序列，層厚2～3 mm，TR:3.46 ms,TE:1.37 ms，屏氣17～22 s。

CT或MRI圖像均由PACS系統(tǒng)傳至影像報告工作站，由2位具有豐富的影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師分別閱片，意見不一致處經(jīng)過共同討論取得一致意見。對每位患者的CT或MRI圖像按腫瘤部位、最大徑、形態(tài)、邊界、包膜及腫瘤的強(qiáng)化方式進(jìn)行分析；并根據(jù)腫瘤囊、實(shí)性結(jié)構(gòu)的分布及比例分成三種類型：囊性成分為主；實(shí)性成分為主；囊實(shí)性相仿。

1.3 結(jié)果 腫瘤位于胰頭部7例，位于胰尾部1例。均呈圓形或類圓形，最大徑3.0～12.8 cm(≥5 cm 5例，<5 cm 3例)。發(fā)病年齡以年輕女性居多，其腫瘤最大徑均≥5 cm。發(fā)病年齡較大者(>40歲)，腫瘤最大徑均<5 cm，包膜不完整或未見明顯包膜。所有病變均位于胰腺邊緣部，突出于胰腺輪廓外，病灶與周圍組織分界較清。

CT檢查7例，以囊性成分為主4例，其中3例其內(nèi)實(shí)性部分為邊緣分布(圖1)，1例可見實(shí)性部分散布于囊性成分中(圖2A)。囊實(shí)性相仿2例，實(shí)性成分為主1例。1例可見條塊狀鈣化(圖2B)，1例可見胰管輕中度擴(kuò)張(圖2C)。CT平掃實(shí)性成分為等或稍高密度，囊性成分為液體密度，腫瘤內(nèi)均未見分隔。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分于動脈期輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于胰腺，門脈期及延遲期實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近胰腺組織。囊性部分無強(qiáng)化。4例以囊性成分為主腫瘤可見完整包膜，包膜強(qiáng)化方式與腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化類似。

MRI檢查1例，腫瘤以囊性成分為主，可見完整低信號纖維包膜。囊性成分在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。T1WI可見團(tuán)片狀高信號，抑脂后信號未見降低，提示為腫瘤內(nèi)出血(圖3A)。實(shí)性成分在T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號，增強(qiáng)特點(diǎn)同CT類似(圖3)。

圖1 CT示胰頭實(shí)性假乳頭狀瘤

患者，女，21歲，腹痛、腹脹，腫瘤標(biāo)志物未見異常。A、B、C、D分別為平掃、動脈期、靜脈期及延遲期。胰頭巨大以囊性為主腫塊，實(shí)性部分邊緣分布，增強(qiáng)后漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，包膜完整

圖2 CT示胰頭實(shí)性假乳頭狀瘤

A.胰頭以囊性為主腫塊，實(shí)性部分散布于囊性成分中，呈“浮云”征；B.胰頭以實(shí)性為主腫塊，可見條塊狀鈣化；C.CT增強(qiáng)檢查，胰頭巨大囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分邊緣分布，可見胰管輕中度擴(kuò)張

圖3 MRI示胰尾實(shí)性假乳頭狀瘤

A.MRI平掃T1WI序列，團(tuán)片狀高信號，提示出血，實(shí)性部分邊緣分布；B.MRI T1WI增強(qiáng)序列 腫塊實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，包膜強(qiáng)化明顯，高于胰腺實(shí)質(zhì)

3 討 論

SPTP是一種少見的胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤的1%～2%，大多數(shù)為良性，少數(shù)具有潛在惡性或低度惡性。曾有諸多不同名稱。2004年WHO腫瘤組織將其統(tǒng)一命名為胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤。定義為由形態(tài)比較一致的細(xì)胞形成實(shí)性巢狀和假乳頭狀結(jié)構(gòu)的上皮性腫瘤。免疫組化提示SPTP可能起源于具有多種分化方向的胰腺胚胎多能干細(xì)胞[1]。

SPTP好發(fā)于年輕女性，偶發(fā)老年女性和男性。常見發(fā)病部位為胰頭或胰尾。本組8例，其中40歲以下女性5例，超過40歲女性2例，僅1例男性，發(fā)病年齡范圍在15～61歲， 7例病灶位于胰頭，1例位于胰尾，與文獻(xiàn)報道相符[1-4]。SPTP臨床表現(xiàn)無特異性，早期常無癥狀而被忽視，發(fā)病時病變通常較大，常以腹部不適或腹部腫塊就診，部分患者于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA199均在正常范圍。本組8例中5例病灶最大徑>5 cm。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組病例，總結(jié)SPTP臨床及影像特點(diǎn)如下：胰腺單發(fā)囊實(shí)性腫塊，多數(shù)表現(xiàn)為以囊性成分為主，少數(shù)表現(xiàn)為囊實(shí)性相仿及實(shí)性成分為主。以囊性成分為主腫塊，患者發(fā)病年齡較輕，低于40歲；腫瘤體積較大，最大徑>5 cm；其內(nèi)實(shí)性部分以周邊分布為主或散布于囊性成分中呈“浮云”征，增強(qiáng)后動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化。腫瘤包膜完整。囊實(shí)性相仿及實(shí)性成分為主腫塊，發(fā)病年齡較大，均超過40歲；腫瘤體積較小，最大徑均<5 cm；其中囊實(shí)性相仿腫塊，其內(nèi)實(shí)性成分強(qiáng)化方式與以囊性為主腫塊類似。而以實(shí)性成分為主腫塊，其強(qiáng)化方式未表現(xiàn)為明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，在動脈期及延遲期強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化。腫瘤包膜不完整或未見明顯包膜。文獻(xiàn)[1-4]報道以囊性成分為主的腫瘤其內(nèi)實(shí)性成分散布于囊性部分中，部分可見包膜動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度始終高于胰腺，本組5例以囊性為主腫瘤，其中4例實(shí)性部分呈邊緣分布，1例實(shí)性部分散布于囊性成份中；4例包膜強(qiáng)化特點(diǎn)與實(shí)性成份類似，未見動脈期明顯強(qiáng)化，僅1例MR檢查，為胰尾囊實(shí)性腫瘤，包膜動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度始終高于胰腺。

文獻(xiàn)[3]報道，腫瘤最大徑小于3～4 cm的SPTP，常表現(xiàn)為實(shí)性型，缺乏典型“囊實(shí)性”特點(diǎn)，本組1例實(shí)性為主的腫瘤，最大徑小于4 cm，且強(qiáng)化方式未見明顯漸進(jìn)式強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報道符合，在診斷上應(yīng)引起重視。發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部出血，對診斷本病有提示診斷價值。MR對腫瘤內(nèi)部出血的檢出率和敏感性遠(yuǎn)高于CT[3,5]。本組7例CT檢查，均未見明顯出血征象，1例MR檢查，在T1WI壓脂像見到片狀高信號，提示出血。

SPTP出現(xiàn)鈣化率文獻(xiàn)報道約30%[6]，鈣化在CT檢查中易于顯示，本組7例CT檢查中僅1例出現(xiàn)鈣化，為實(shí)性部分內(nèi)條塊狀鈣化。分析與病例較少有關(guān)。

SPTP大多生長緩慢，質(zhì)軟，具有完整包膜，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界較清。即使體積較大，位于胰頭也很少引起胰膽管擴(kuò)張。有文獻(xiàn)[7]報道，胰頭腫塊，病變最大徑>5 cm，可伴有膽總管及胰管擴(kuò)張。本組1例胰頭腫瘤，最大徑>5 cm，可見胰管輕中度擴(kuò)張。

SPTP需與以下疾病鑒別，胰腺癌如合并囊變、壞死，亦可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，增強(qiáng)掃描腫物不強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，但胰腺癌好發(fā)于老年人，腫瘤界限不清，無包膜，具有侵襲性，常導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，血管及臨近結(jié)構(gòu)的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。胰腺囊腺瘤或囊腺癌好發(fā)于中年女性，以囊性為主，可見分隔，實(shí)性部分呈結(jié)節(jié)狀，包膜完整，囊壁及間隔規(guī)則，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，好發(fā)于胰尾部，臨床常有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，病變發(fā)現(xiàn)較早，腫瘤較小，常為富血供實(shí)性腫瘤，出血、壞死、囊變少見。

總之，SPTP多見于年輕女性，好發(fā)于胰頭或胰尾，常呈類圓形囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分以邊緣分布為主或散布于囊性成分中，增強(qiáng)呈漸進(jìn)式強(qiáng)化，常有包膜，合并出血、壞死等，CT及MRI表現(xiàn)具有一定特征性，術(shù)前多可正確診斷。

[1] 白 石，巴照貴，楊 立，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(7)：1158-1160.

[2] 馮貴琨，盧明智，邵成偉，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤21例的CT影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華胰腺病雜志，2010，10(2)：83-85.

[3] 秦國初，周科峰，何 健，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤15例CT及MR診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012,22(10):1699-1703.

[4] 趙 峰，鄭繼愛，楊建榮，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT影像表現(xiàn)與病理對照[J].肝膽胰外科雜志，2010,22(5):407-409.

[5] 王 萍，時惠平，馬曉璇，等. 320排動態(tài)容積CT灌注成像全程精細(xì)化護(hù)理技術(shù)探討[J].空軍醫(yī)學(xué)，2013,29(4):230.

[6] Yu M H, Lee Jy, Kim M A,etal. MR imaging features of small solid pseudopapillary tumors:Retrospective differentiation from other small solid pancreatic tumors[J].American Journal of Roentgenology,2010,195(6):1324-1332.

[7] 張 靜，葉慧義，蔡幼銓，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)與病理對照分析[J].中華肝膽外科雜志，2009,15(5):362-364.

(2014-04-11收稿 2014-06-10修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

李 季，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail ：lych35@sina.com

1. 101300，北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科；2. 101300，北京中醫(yī)院順義醫(yī)院放射科

R445