乳腺癌超聲聲像圖表現(xiàn)結(jié)合免疫組織化學(xué)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究

謝婷婷， 李玲玲， 馬富成

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科， 烏魯木齊 830011； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科， 烏魯木齊 830011)

乳腺癌是現(xiàn)代女性最常見的一種惡性腫瘤，對婦女的健康造成較大的危害。淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目一直被認(rèn)為是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素，而腋窩淋巴結(jié)又是乳腺癌患者淋巴結(jié)最早出現(xiàn)、最常見的轉(zhuǎn)移部位。有關(guān)研究證實(shí)乳腺癌組織的微血管密度(microvessel density，MVD)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)[1-2]，但其與淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤生長和血管生成情況仍需系統(tǒng)研究。本研究通過彩色多普勒超聲檢查與免疫組織化學(xué)染色技術(shù)相結(jié)合，探討乳腺癌超聲聲像圖表現(xiàn)及原發(fā)腫塊MVD結(jié)果與乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，從而為臨床早期診斷、手術(shù)方式選擇及后期治療提供更多有價值的信息。

1 資料與方法

1.1研究對象選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年6月-2013年1月病理確證的48例乳腺癌患者，術(shù)前均未行放、化療，患者腫塊單發(fā)，均為女性，年齡31～78歲，平均年齡51歲，術(shù)前均行乳腺超聲檢查，術(shù)后對原發(fā)腫塊進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色分析。

1.2彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用PhilipsIU22彩色超聲儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz，高頻探頭中心頻率>7.5 MHz。 采用常規(guī)乳腺掃查方法，患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳房，先用二維超聲檢查乳腺的各個象限，參照Del Frate等[3]乳腺癌超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定腫塊的位置，并觀察腫塊的形態(tài)、邊緣形態(tài)、內(nèi)部回聲、微鈣化程度、縱橫徑比和后方回聲衰減等，再用彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流的形態(tài)和分布，參照Adler等[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血流分級，并測定其血流參數(shù)(RI)。檢查雙側(cè)腋窩，觀察腋窩淋巴結(jié)的最大皮質(zhì)厚度、長短徑比、皮質(zhì)與髓質(zhì)比及血供等。

1.3免疫組織化學(xué)染色及腫塊MVD計數(shù)采用免疫組織化學(xué)SP法，應(yīng)用CD34標(biāo)記MVD。計數(shù)及結(jié)果的判定以腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞胞漿或胞膜上呈現(xiàn)棕黃色為陽性，無血管腔者單個內(nèi)皮細(xì)胞可計數(shù)為1個血管，有管腔者管腔<8個紅細(xì)胞大小方可計數(shù)。凡管腔>8個紅細(xì)胞大小或帶有肌層的血管均不計算在內(nèi)。低倍鏡(×100)觀察每例切片中微血管熱點(diǎn)區(qū)域(hot spot) ，高倍鏡(×400) 下計數(shù)每個區(qū)域的 MVD，其平均值即作為該腫瘤的MVD 值。排除出血壞死、纖維硬化區(qū)域。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以手術(shù)病理診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以腫瘤形態(tài)、有無小分葉、邊緣特征、內(nèi)部回聲、微鈣化、后方回聲、縱橫比、血流分級、Vmax、RI、腫塊MVD計數(shù)等19個因素作為Logistic回歸模型自變量，建立二分類非條件Logistic回歸模型，采用偏最大似然估計的前進(jìn)法對因變量進(jìn)行逐步回歸。篩選出與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系較密切的危險因素，并應(yīng)用ROC受試者工作曲線評價診斷標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1乳腺超聲聲像圖結(jié)果48例乳腺腫塊超聲圖像的直接接征象中形態(tài)不規(guī)則、呈小分葉、腫塊內(nèi)回聲不均勻、血流分級Ⅱ～Ⅲ級、RI≥0.7出現(xiàn)頻率較高，出現(xiàn)率>50%；腫塊邊緣有毛刺、內(nèi)部有微鈣化的出現(xiàn)率為40%～50%；后方回聲衰減、乳腺腫塊縱橫比≥0. 71、Vmax≥15 cm/s、血流分級0～Ⅰ級的出現(xiàn)率<40%(表1)。48例乳腺腫塊超聲圖像的間接征象中有高回聲暈、淺筋膜模糊或中斷、Cooper韌帶模糊或中斷、淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm、淋巴結(jié)血流表現(xiàn)為無或門型在腫塊中的出現(xiàn)率較高，出現(xiàn)率>50%；淋巴結(jié)長短徑比<1.8、淋巴結(jié)皮髓質(zhì)比≥1、淋巴結(jié)血流表現(xiàn)為周邊或混合型出現(xiàn)率為30%左右；深筋膜模糊或中斷在腫塊中的出現(xiàn)率低，為2.08%(表2)。

表1 乳腺癌超聲圖像直接征象表現(xiàn)/例

2.2CD34標(biāo)記MVD計數(shù)與腫瘤血流分級及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系48例乳腺癌腫塊內(nèi)CD34標(biāo)記MVD計數(shù)為(35.69±126.47)個/視野，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(LN+組)MVD計數(shù)為(92.30±13.20)個/視野，腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組(LN-組)MVD計數(shù)為(56.9±8.84)個/視野，LN+組MVD計數(shù)明顯高于LN-組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。乳腺癌腫瘤血流分級0～Ⅰ級MVD計數(shù)為(51.46±6.52)個/視野，Ⅱ～Ⅲ級MVD計數(shù)為(95.16±11.28)個/視野，Ⅱ～Ⅲ級MVD計數(shù)顯著高于0～Ⅰ級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 乳腺癌超聲圖像間接征象表現(xiàn)/例

表3 乳腺癌腫塊內(nèi)CD34 標(biāo)記MVD計數(shù)與血流分級及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

注: 與LN-組比較，*P<0.05。

2.3Logistic回歸分析根據(jù)二分類非條件Logistic回歸，進(jìn)入回歸方程的有原發(fā)腫瘤血流分級Ⅱ～Ⅲ級、微鈣化、乳腺淺筋膜改變、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm及原發(fā)腫瘤MVD計數(shù)。其中血流分級Ⅱ～Ⅲ級、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm及原發(fā)腫瘤MVD計數(shù)是乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，這3個因素對乳腺癌腋窩淋巴的轉(zhuǎn)移影響顯著(P<0.01)(表4)。

表4 乳腺癌超聲征象和免疫組化染色結(jié)果與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移方式，據(jù)研究乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅為53.6%[5-6]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌首發(fā)轉(zhuǎn)移部位，正確判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對乳腺癌的分期確定、預(yù)后估計及治療方案的選擇具有重大指導(dǎo)意義。

目前，在臨床中評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲參數(shù)主要有患者年齡、病灶象限、病灶數(shù)目、病灶最大徑、病灶縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、微鈣化、血流分級、腫塊內(nèi)血流速度、阻力指數(shù)、腋窩淋巴結(jié)縱橫比及腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度等指標(biāo)[7]。王豐等[8]的研究認(rèn)為與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的有腫瘤大小、邊界、血流分級、淋巴結(jié)數(shù)目、最大皮質(zhì)厚度、血流分級及縱橫比。Yang等[9]應(yīng)用彩色多普勒超聲(CDFI)發(fā)現(xiàn)正常腋窩淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)內(nèi)部均可見血流信號并以是否存在血流來判斷其良惡性，獲得了很高的敏感性(92.5%)，但特異性很低(9.52%)。腫瘤的生長、增殖及轉(zhuǎn)移與血管生成相關(guān)，腫瘤血管生成通過微血管密度測定反映。CD34主要標(biāo)記造血干細(xì)胞、髓樣細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，有助于惡性血管源性腫瘤的間質(zhì)中血管生成的研究。本研究采用CD34標(biāo)記乳腺癌病灶內(nèi)MVD計數(shù)，結(jié)果顯示LN+組MVD計數(shù)為(92.30±13.20)個/視野，遠(yuǎn)高于LN-組MVD計數(shù)(56.91±8.84)個/視野，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。從腫瘤血流分級來看，Ⅱ～Ⅲ級患者M(jìn)VD計數(shù)為(95.16±11.28)個/視野，遠(yuǎn)高于0～Ⅰ級患者的MVD計數(shù)(51.46±6.52)個/視野，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究中48例乳腺癌呈現(xiàn)典型乳腺癌超聲特征，乳腺腫塊形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、縱橫比≥0.71、Ⅱ～Ⅲ級血流等是判斷乳腺癌的超聲圖像標(biāo)準(zhǔn)；MVD計數(shù)的增加是癌細(xì)胞生長侵入血道發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要直接征象，體積較小的腫瘤較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤血管增多，體積隨之增大，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm對乳腺癌術(shù)前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的診斷價值，乳腺癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)入淋巴管及邊緣竇，癌細(xì)胞增殖致淋巴結(jié)皮質(zhì)非均勻性增厚，進(jìn)而破壞淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，髓質(zhì)變窄甚至消失。

本研究中腫瘤血流分級、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm及腫塊內(nèi)微血管密度進(jìn)入Logistic回歸模型，對判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要診斷價值，腫瘤血流分級越高(Ⅱ～Ⅲ級)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越高(OR=33.445，P=0.005)，即Ⅱ～Ⅲ級與0～Ⅰ級相比，Ⅱ～Ⅲ級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率增大到33.445倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明血流Ⅱ～Ⅲ級對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的診斷價值；淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率與<3 mm相比增大到46.964倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有微血管與無微血管比較，有微血管其發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率增大到96.879倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0001)。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)腫瘤內(nèi)Ⅱ～Ⅲ級血流、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm及腫瘤MVD計數(shù)高是乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，對診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有很好的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn):

[1] Weidner N, Semple JP, Welch WR, et al. Tumor angiogenesis and metastasi-scorrelation in invasive breast carcinoma[J]. N Engl J Med, 1991, 1(324):1-8.

[2] 武利存，朱芳. 微血管密度對乳腺癌預(yù)后的意義[J]. 國外醫(yī)學(xué):腫瘤學(xué)分冊, 1996, 23(6):354-356.

[3] Del Frate C, Bestagno A, Cerniato R, et al. Sonographic criteria for differentiation of benign and malignant solid breast lesions:size is of value[J]. Radiol Med, 2006, 111(6):783-796.

[4] Adler DD, Carson PL, Rubin JM, et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast Cancer:preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol, 1990, 16(6):553-559.

[5] 沈鎮(zhèn)宙. 乳腺癌[M]. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1990:425.

[6] 陳文局，黃秉厚，張秋光. 乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后關(guān)系的探討[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2002, 15(3):268-269.

[7] 童清平，毛萍，王佳佳，等. 超聲多參數(shù)預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2012, 21(6):484-487.

[8] 王豐，張銳，肖芳，等. 超聲預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2011, 5(8):2201-2206.

[9] Yang WT,Metreweli C.Colour doppler flow in normal axillary lymph nodes[J]. Br J Radiol,1998,71(844):381-383.