集束化護理策略對ICU譫妄患者的干預效果分析

張 莉， 姚 華, 于湘友

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 烏魯木齊 830054)

譫妄是重癥監(jiān)護病房(ICU)中常見的神經精神系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著老齡患者的增加，術后譫妄的發(fā)生率也在增加，直接影響到患者的預后。譫妄發(fā)病率為15%～50%，ICU患者和機械通氣患者的發(fā)病率更高達80%[1]。ICU患者發(fā)生譫妄會導致并發(fā)癥的增加、住院時間的延長、住院費用的增加及死亡危險的增加，因此ICU譫妄患者的治療和護理應得到更多的關注。集束干預策略(Bundle of Care)是近年來危重癥領域出現(xiàn)的新理念，以循證醫(yī)學為基礎旨在統(tǒng)一和規(guī)范干預措施，提高搶救效率，集束干預在膿毒癥、感染性休克、呼吸機的護理干預中均顯示出非常好的效果[2]。集束化護理是指一組護理干預措施,每個元素都經臨床證實能提高患者結局, 它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局[3]。本研究在臨床醫(yī)師使用氟哌啶醇規(guī)范化治療的基礎上對譫妄患者給予集束化護理，以期探討集束化護理的干預效果。

1 資料與方法

1.1研究對象以2012年2月-2013年3月入住ICU的譫妄患者為研究對象。排除標準：(1)顱腦損傷及顱腦手術患者；(2)小兒患者及年齡≤18歲；(3)因各種原因未使用氟哌啶醇治療的譫妄患者；(4)患者或家屬拒絕干預治療者。符合上述標準140例，研究過程中死亡16例，資料齊全患者124例，均為收治ICU的重癥患者，其中男性69例，女性55例，年齡22～78歲，平均年齡(47±7)歲。將確診為譫妄的患者隨機分為常規(guī)護理組(對照組)和集束化護理組(試驗組)。每組62例，兩組患者年齡、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組與試驗組基礎情況比較

1.2譫妄評估方法2名護理研究員使用《重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表(ICDSC)》每天在同一時間對患者進行評估，當有1名研究員發(fā)現(xiàn)患者呈譫妄陽性后，請本科室醫(yī)師和神經科醫(yī)師對患者按照DSM-IV診斷標準進行診斷。

1.3護理方法

1.3.1 譫妄患者集束護理策略的制定 通過ICU各專業(yè)人員共同參與商討，在結合ICU內譫妄患者類型、程度、基礎疾病的前提下，綜合考慮到醫(yī)院、科室的人員配置，醫(yī)師及護理骨干對各種元素認同性的基礎上，將臨床證實有效并推薦采納的元素納入方案中。

1.3.2 集束護理策略方案實施的管理

1.3.2.1 方案實施前教育 強化護理人員已有的譫妄患者護理知識，采取集中學習的方式，介紹集束護理理念及其元素捆綁實施的意義，明確各元素的重要性。集中學習后，再分發(fā)相關資料供護理人員繼續(xù)學習，包括譫妄患者的評估方法、評估注意事項及集束護理措施的正確操作方法。

1.3.2.2 過程控制 護士長及相應小組負責嚴格進行方案的過程控制，評價每個元素在規(guī)定的時間完成的情況，并制定量化的評價標準，及時督促、評估操作者的操作記錄。

1.3.2.3 信息反饋 每日晨間交班時對各項措施的完成信息進行反饋，由護士長分析質控情況，主管醫(yī)師與護士長共同討論交流，找出?？谱o理實施過程中存在的缺陷和不足，護士長與?？谱o士共同制定下一階段護理計劃。

1.3.3 護理內容

1.3.3.1 常規(guī)護理 每班護理人員在對應的班次按護理人員的工作職責好的內容完成自己相應的護理工作，按醫(yī)生醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行各項治療及護理；根據疾病護理常規(guī)實施各項常規(guī)護理及護理技術操作，包括嚴密觀察各項生命體征及病情變化、按標準執(zhí)行各項基礎護理和?？谱o理及做好各項特護記錄等。

1.3.3.2 集束護理策略的實施 在執(zhí)行各項醫(yī)生醫(yī)囑的常規(guī)護理的基礎上，根據研究內容對確定譫妄的患者加強集束化護理策略的實施：(1)安排專人按培訓內容及要求對患者進行地點、時間、方向定向訓練，通過宣教、提問、講解、認知等途徑根據患者不同譫妄的表現(xiàn)實施不同的干預措施；(2)促使睡眠-覺醒周期的正常化，以醫(yī)囑要求合理安排日間治療、定時安排患者聽音樂或電視、廣播等患者感興趣或易于接受的活動，同時日間合理調整和限制患者睡眠；(3)增加護理人員與患者交流的時間和次數，每日早、中、晚3次，每次時間30 min，制定與患者交流的具體內容和方式以確保交流效果；(4)根據患者的病情對患者約束帶的使用循序漸進、定時給予松解，促進患者舒適；(5)降低噪音和聲光刺激，安排患者在單間病室或隔簾分區(qū)，特別要求降低夜間對患者的聲光刺激，保證患者的睡眠質量；(6)根據癥狀轉歸情況合理調整探視時間的長短，逐步增加與家屬的交流和溝通。

1.4評價指標對患者使用氟哌啶醇治療后的第3天和第5天再次使用重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表(ICDSC)、急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、治療干預評分(TISS)對譫妄患者的預后進行評估。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，包括描述性統(tǒng)計、t檢驗、F檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1治療情況124例譫妄患者中試驗組機械通氣50例，5 d內治愈者占95.1%；對照組機械通氣45例，5 d內治愈者占80.6%，見表2。

表2 124名譫妄患者納入研究對象基本情況

2.2譫妄患者ICDSC、APACHEⅡ、TISS變化情況治療前，對照組和試驗組ICDSC、APACHEⅡ、TISS上評分均無明顯差異(P>0.05)。兩組比較，試驗組與對照組ICDSC量表的評分差異有統(tǒng)計學意義，試驗組第3天ICDSC量表評分與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義；兩組在APACHEⅡ、TISS得分上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療前后ICDSC得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組第3天ICDSC得分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第5天與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第5天與第3天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組和對照組第3天的APACHEⅡ、TISS評分與治療前無明顯差異，第5天時評分均較第3天有明顯的降低(P<0.05),見表3。

表3 ICDSC、APACHEⅡ、TISS變化情況(分，

注：與治療前比較,*P<0.05； 與試驗組相比較,△P<0.05。

3 討論

未及時發(fā)現(xiàn)ICU患者譫妄的發(fā)生會導致不良的后果。美國重癥醫(yī)學會指南推薦，對于接受機械通氣患者，應該常規(guī)監(jiān)測譫妄的發(fā)生情況[4]，因此ICU醫(yī)護人員要重視對患者譫妄的評估，加強治療及干預。有學者認為，去除誘因和加重因素對譫妄患者的病情有重要影響[5]，且有實證研究表明，多個學科教育培訓和護理干預計劃能夠使得患者譫妄持續(xù)時間縮短和嚴重程度減輕[6]。

本研究結果顯示試驗組給予集束化護理策略對于機械通氣患者順利脫機及譫妄的好轉及治愈均有良好效果，在一定程度上也反映出縮短了ICU的住院天數，減少了帶呼吸機的天數，減少了譫妄的持續(xù)時間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了患者的痛苦。

由表3可以看出，對照組與試驗組的差異顯著性僅顯示在ICDSC得分上，干預第3天與治療前ICDSC得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第5天與治療前ICDSC得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而第5天與第3天ICDSC得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示在譫妄發(fā)生后應早期給予積極有效的護理措施。急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)是評定危重病人病情嚴重程度和預測預后的體系，為危重病患者疾病的嚴重程度分級管理提供有效可行的重要依據，動態(tài)評估反映病情的發(fā)展趨勢，有助于對最終結局加以判斷[7]，治療干預評分(TISS)是一種根據患者所需要采取的監(jiān)測、治療、護理和診斷性措施的多少，以及每項干預措施的重要性進行評分，有研究顯示，TISS可準確簡便地測量ICU護理工作量[8]，在一定程度上反映了患者疾病的嚴重程度。本研究結果顯示，對照組與試驗組經過在ICU住院治療后，APACHEⅡ、TISS的評分均呈現(xiàn)出下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，能顯示患者的疾病程度呈好轉狀態(tài)，不能說明集束化干預策略對APACHEⅡ、TISS有顯著的影響，但是對患者的良好治療結局起到了很好的推動作用。

ICU譫妄患者的治療和護理正在逐步被得到關注，在臨床工作中實施有效的管理，對譫妄的治療和護理極其重要[9]。ICU護士對譫妄患者集束化護理措施的實施，對患者病情的轉歸有重要影響。因此，加強和提高ICU醫(yī)護人員對譫妄患者的關注，探討相應專科集束化的護理措施的臨床應用，加強科學有效的護理過程管理，在很大程度上給予譫妄患者更多的關注，及時發(fā)現(xiàn)患者譫妄癥狀的各種變化，盡早給予處理和干預，對譫妄患者的轉歸極其重要。

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