單純開窗減壓與減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥的臨床療效

梁 云， 艾爾肯·阿木冬， 黃衛(wèi)民， 沙吾提江·卡斯木， 李 磊

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 烏魯木齊 830002)

腰椎滑脫是指因椎體間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移[1]。腰椎滑脫癥患者大多以腰痛、腿痛癥狀就診。雖然腰椎滑脫癥的自然病程表明，大多數(shù)患者的癥狀不會隨時間變化而加重，很少發(fā)生神經(jīng)功能惡化，治療首選非手術(shù)治療。但非手術(shù)治療不能改變解剖異常及自然病程，其目的只是減輕患者的疼痛，防止疼痛反復(fù)發(fā)作，恢復(fù)功能及改善生活質(zhì)量。因此目前對腰椎滑脫癥患者經(jīng)長期保守治療無效而影響工作生活時，多采用手術(shù)治療，手術(shù)去除神經(jīng)壓迫后癥狀即可緩解，且早期即可獲得滿意的療效。有學(xué)者認(rèn)為減壓同時行復(fù)位融合內(nèi)固定可以獲得更好的長期療效[2-4]。手術(shù)中是否需要復(fù)位植骨融合內(nèi)固定至今沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究對單純開窗減壓和減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)治療75例Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥患者的療效進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008年6月-2010年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科75例Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥住院患者。入院后行腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線片及CT、MRI檢查。其中35例行單純開窗減壓術(shù)(A組)，男性18例，女性17例，年齡43～73歲，平均58.5歲，病程6個月～10 a，平均20個月；40例行開窗減壓后路復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)(B組)，男性22例，女性18例，年齡40～75歲，平均53.6歲，病程4個月～15 a，平均35個月。

1.2手術(shù)方式A組：行單純開窗減壓術(shù)，硬膜外麻醉15例，全身麻醉25例，單節(jié)段減壓L4/5 10例，L5/S1 22例；雙節(jié)段減壓 L4/5,L5/S1 3例。麻醉后取俯臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取腰骶部正中手術(shù)切口，顯露椎板，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黃韌帶，切除內(nèi)側(cè)退變小關(guān)節(jié)突，潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口，逐層縫合，皮片引流24 h。術(shù)后3 d后戴腰圍下床康復(fù)訓(xùn)練，3個月后正?；顒印組：行減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)，40例手術(shù)患者均選擇全麻手術(shù)，麻醉后取俯臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取腰骶部正中手術(shù)切口，顯露椎板，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黃韌帶，切除內(nèi)側(cè)退變小關(guān)節(jié)突，潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口，在硬模側(cè)緣置神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，髓核鉗夾除部分髓核組織，放置融合器，雙側(cè)椎弓根釘固定，對側(cè)椎板去皮質(zhì)植骨，逐層縫合，引流管引流48 h。術(shù)后1 w后戴腰圍下床康復(fù)訓(xùn)練，3個月后正?；顒印?/p>

1.3療效評價方式采用門診復(fù)查和電話隨訪。分別于術(shù)后3個月、1 a進(jìn)行評估。采用日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分(總分29分)，評分好轉(zhuǎn)率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)]×100%，通過分?jǐn)?shù)反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，100%為治愈，>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，< 25%為差。采用腰腿痛視覺模擬評分法(VAS)評分評估腰腿痛，具體做法：在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。測量腰椎正側(cè)位、雙斜位及過伸過屈位X線片，測量滑脫率、滑脫角度、椎間隙高度的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)分?jǐn)?shù)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料配對t檢驗分析，不符合正態(tài)分布或方差齊性的資料用秩和檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、出血量及二次手術(shù)情況A組手術(shù)用時(60±20) min，B組用時(140±30) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)中失血量為(150±50) mL，B組術(shù)中失血量為(500±200) mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組有4例患者術(shù)后腰部及下肢癥狀緩解不明顯，其中2例隨訪觀察3個月后癥狀緩解，不影響工作生活；2例行復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)后癥狀緩解，1 a后隨訪有4例患者腰椎滑脫程度加重并出現(xiàn)根性癥狀。B組1例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏術(shù)中行縫合修補(bǔ)，神經(jīng)根損傷1例。

2.2兩組患者JOA評分術(shù)后3個月A組優(yōu)10例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率為88.6%;B組優(yōu)7例，良29例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.0%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 a A組優(yōu)8例，良20例，可5例，差2例，優(yōu)良率為80.0%;B組優(yōu)10例，良24例，可5例，差1例，優(yōu)良率為85.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組長期療效優(yōu)良率高于A組。

2.3腰腿痛VAS評分兩組術(shù)后3個月、1 a時腰腿痛VAS評分較術(shù)前明顯降低，A組與B組術(shù)后3個月時腰腿痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后1 a隨訪時VAS評分較B組增加，術(shù)后1 a時隨訪A組評分與B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.4影像學(xué)評估3個月、1 a行腰椎X線復(fù)查，A組滑脫率、滑脫角度及椎間隙高度無明顯改變。B組術(shù)后3個月、1 a復(fù)位情況良好，滑脫角度明顯減少，椎間隙高度恢復(fù)，術(shù)前術(shù)后滑脫率、滑脫角、椎間隙高度變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組患者術(shù)后1 a均可見骨小梁連接且無前后移動脫出等現(xiàn)象，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分與影像學(xué)測量結(jié)果

注：與術(shù)前比較，*P<0.05; 與B組比較，△P<0.05。

3 討論

Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥選擇正確的手術(shù)方法是手術(shù)順利成功的關(guān)鍵，手術(shù)的主要目的是解除神經(jīng)壓迫，維系脊柱的穩(wěn)定性，防止滑脫進(jìn)一步發(fā)展，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)的遠(yuǎn)期療效也有了長足的進(jìn)步[5]。但Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥的手術(shù)治療方法的選擇依舊有很大的爭議,越來越多的學(xué)者對Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫是否需要復(fù)位植骨內(nèi)固定提出了不同見解。有學(xué)者認(rèn)為，解除真性腰椎滑脫癥狀的關(guān)鍵在于徹底減壓和牢固融合，長期形成的腰椎滑脫，其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)改變，具有對抗?fàn)坷?、維持滑脫的固有應(yīng)力，如強(qiáng)行復(fù)位植骨內(nèi)固定不僅難以完全復(fù)位，而且會破壞已適應(yīng)的解剖關(guān)系，易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉受損等并發(fā)癥[6-7]。更有實驗證明臨床癥狀的消失與復(fù)位植骨內(nèi)固定程度的關(guān)聯(lián)性較小，主要在于神經(jīng)根管的減壓是否徹底，徹底地減壓、松解神經(jīng)根也同樣可以獲得良好的療效[8-10]。

本研究表明2種術(shù)式治療Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥解除患者的神經(jīng)癥狀均可獲得很好的早期療效，而減壓的同時行融合內(nèi)固定術(shù)能夠獲得更好的遠(yuǎn)期療效。因此認(rèn)為對于耐受好的患者更傾向于行減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)，使滑脫角度減少，恢復(fù)椎間隙高度，以取得更好的長期效果；對于手術(shù)耐受差但又必須通過手術(shù)才能緩解臨床癥狀的患者，在明確病因后，可以選擇手術(shù)用時短、出血量少的單純開窗減壓術(shù)。

綜上所述，單純開窗減壓術(shù)與減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)2種術(shù)式治療Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥早期的臨床療效無明顯差異，前者手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，所以患者耐受較好，但單純開窗減壓術(shù)的遠(yuǎn)期療效不如減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)。

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