結(jié)核性腹膜炎超聲引導(dǎo)腹膜活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

黃瑞金

【摘要】目的 探究結(jié)核性腹膜炎超聲引導(dǎo)腹膜炎活檢術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 選取2009年9月致2013年10月我院收治結(jié)核性腹膜炎患者42人，對(duì)其進(jìn)行超聲引導(dǎo)腹膜活撿術(shù)，觀察患者的影像學(xué)圖像。結(jié)果 全部患者穿刺操作無(wú)出血，感染，損傷鄰近組織并發(fā)癥發(fā)生。8例患者中，5例病理檢查符合結(jié)核性腹膜炎改變，3例為非特異性炎性改變。結(jié)論 與腹腔鏡下腹膜活檢術(shù)相比較，超聲引導(dǎo)腹膜活檢術(shù)缺點(diǎn)是必須要有超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜增厚。這類患者僅占全部患者的少部分。但其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可使部分患者得到確診。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腹膜炎；超聲引導(dǎo)腹膜活撿術(shù)；臨床應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）12-0067-02

結(jié)核性腹膜炎最有價(jià)值的檢查為腹膜活檢病理學(xué)檢查，腹膜活檢可最終明確診斷。我們發(fā)現(xiàn)部分患者，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜呈片狀增厚，經(jīng)超聲引導(dǎo)對(duì)腹膜病變處最明顯處行穿刺活檢，可取到病變組織，行病理檢查明確診斷?，F(xiàn)將2009年9月致2014年8月間，結(jié)核性腹膜炎超聲引導(dǎo)腹膜活檢術(shù)8例總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中男性5例，女性3例，年齡28-47（36+3歲）。臨床表現(xiàn)為腹脹，納差，厭食，腹部隱痛。所有患者均有中等量致大量腹水。3例患者有血沉增快，3例結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。1例有肺結(jié)核病史。入院后性常規(guī)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜呈片狀增厚。所有患者均能平臥及配合穿刺操作，穿刺點(diǎn)局部無(wú)皮膚感染。

使用廣東汕頭CTS-7706超聲診斷儀，探頭頻率9MHz。穿刺針為腹膜活檢針。

1.2方法

（1）儀器。使用廣東汕頭CTS-7706超聲診斷儀，探頭頻率9MHz。穿刺針為腹膜活檢針。

（2）操作方法。穿刺操作由穿刺者及超聲引導(dǎo)醫(yī)師2人共同完成，穿刺者位于病變側(cè)，超聲引導(dǎo)者位于對(duì)側(cè)。患者取平臥位，先行腹部超聲檢查，明確腹膜增厚部位，以增厚最明顯處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭與皮膚垂直，將病變置于顯示位置置于超聲掃描扇面中央，由于腹膜距皮膚垂直距離較近，采用非超聲平面內(nèi)穿刺法操作，不需使用穿刺架做引導(dǎo)。于探頭中央，緊貼探頭外側(cè)緣為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚呈90度角進(jìn)針穿刺。穿刺過(guò)程中通過(guò)調(diào)整超聲掃描扇面的位置，來(lái)確定穿刺針頭的位置。當(dāng)穿刺針頭穿過(guò)病變部位時(shí)，可通過(guò)活檢槽取腹膜組織，取到病變腹膜組織后，以95%乙醇固定后送病檢。

1.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

在超聲引導(dǎo)腹膜活檢中，影像圖中可見(jiàn)肉芽腫型炎癥組織，內(nèi)含類上皮細(xì)胞、干酪性細(xì)胞以及朗罕氏細(xì)胞出現(xiàn)壞死癥狀；并可見(jiàn)大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.結(jié)果

全部患者穿刺操作無(wú)出血，感染，損傷鄰近組織并發(fā)癥發(fā)生。8例患者中，5例病理檢查符合結(jié)核性腹膜炎改變，3例為非特異性炎性改變。5例確診為結(jié)核性腹膜炎改變患者其超聲圖像有以下三個(gè)特征：1）腹水。圖像中腹膜腔中腹水穿行在各個(gè)間隙中，透聲性好，可探測(cè)到光點(diǎn)和光帶，病程較長(zhǎng)患者在右肝上間隙肝包膜處可見(jiàn)新月形低回聲區(qū)。2）腹膜壁呈現(xiàn)片狀或結(jié)節(jié)狀增厚，并與周邊腸管粘連。3）肝門(mén)、腹主動(dòng)脈、腸間隙等多發(fā)低回聲團(tuán)，邊界成橢圓形或不規(guī)則圖像分布，邊界圖像清晰。

3.討論

結(jié)核性腹膜炎是一種由結(jié)核桿菌引起的彌漫性、腹膜性炎癥，結(jié)核桿菌通過(guò)腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延至整個(gè)人體組織，或者通過(guò)人體血液循環(huán)散播病毒。腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核、肺結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等都可以成為引發(fā)結(jié)核性膜炎的直接原發(fā)病灶。結(jié)核桿菌是一種致病力超強(qiáng)的放線菌種，結(jié)核桿菌耐藥性極強(qiáng)，可由菌群中先天耐藥菌繁殖而逐漸增強(qiáng)，也可由于淡出使用一種抗結(jié)核藥物從而產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性。因此大量耐藥菌的存在使得結(jié)核性腹膜炎在臨床治療上舉步維艱，嚴(yán)重影響療效。對(duì)于結(jié)核性腹膜炎的臨床診療中，擬診結(jié)核性腹膜炎的患者常無(wú)明確診斷證據(jù)，最終診斷需行病理檢查。結(jié)核性腹膜炎腹膜結(jié)核性病灶通常呈局灶性分布，而非連續(xù)性分布。傳統(tǒng)的方法為采用腹腔鏡下腹膜活檢術(shù)，但腹腔鏡下腹膜活檢術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)用高，部分患者不易接受，限制了其應(yīng)用。

結(jié)核性腹膜炎超聲下腹膜壁層可呈片狀或結(jié)節(jié)狀增厚[1]，本組病例中，患者超聲檢查均發(fā)現(xiàn)腹膜呈片狀增厚。經(jīng)超聲引導(dǎo)對(duì)腹膜片狀增厚最明顯處行穿刺活檢，可取到病變組織，性病理檢查明確診斷。我們于2009年9月致2013年10月間，共收治結(jié)核性腹膜炎患者42人，其中共8人超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜病變，占19%。5例病理檢查符合結(jié)核性腹膜炎改變，使病情得到確診。3例為非特異性炎性改變。我們認(rèn)為，對(duì)于少數(shù)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜病變的擬診結(jié)核性腹膜炎患者，可行超聲引導(dǎo)腹膜活檢術(shù)，在此類患者中，大部分均可取到病變組織，使病情得到確診。

與腹腔鏡下腹膜活檢術(shù)相比較，超聲引導(dǎo)腹膜活檢術(shù)缺點(diǎn)是必須要有超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜增厚。這類患者僅占全部患者的少部分。但其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可使部分患者得到確診。對(duì)于滿足檢查條件的這部分患者，仍具有很大的實(shí)用價(jià)值。但是在使用超聲引導(dǎo)下腹膜活檢時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：首先，正確判別腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜的影像學(xué)圖像特征，大網(wǎng)膜增厚的主要影像學(xué)特征是片狀的中等回聲，并漂浮在腹腔積液前方，沒(méi)有自發(fā)蠕動(dòng)。第二，清楚掌握超聲引導(dǎo)下腹膜活檢適應(yīng)證，對(duì)于腹腔積液原因不明的患者，使用超聲腹膜活檢術(shù)發(fā)現(xiàn)有大網(wǎng)膜異常增厚，且存在清晰的穿刺路線，可行大網(wǎng)膜穿刺活檢。第三，超聲引導(dǎo)下腹膜活撿術(shù)要確保絕對(duì)的無(wú)菌操作，避免發(fā)生腹腔感染。第四，腸管間阻塞粘連時(shí)，腸管出現(xiàn)明顯膨脹，此時(shí)要暫定撫摸活檢，防止傷害腸道。第五，增加穿刺針數(shù)并不能有效提高腹膜活檢確診率，因此穿刺針數(shù)的增減應(yīng)該根據(jù)穿刺標(biāo)本連續(xù)成條相關(guān)參數(shù)，盡可能減少穿刺針數(shù)，從而減少患者的疼痛感，一般2針即可[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅春英.結(jié)核性腹膜炎的超聲診斷價(jià)值[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2008，5（4）：54

[2]姬永浩，頓國(guó)亮，劉建學(xué).超聲引導(dǎo)下大網(wǎng)膜穿刺活檢診斷結(jié)核性腹膜炎[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（5）：759-761.