慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)輔助通氣護(hù)理進(jìn)展

葉瑋

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣效果與護(hù)理方法的相關(guān)性研究，探討較完善的護(hù)理模式。方法：通過(guò)臨床實(shí)踐，總結(jié)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)慢阻肺合并II型呼吸衰竭病例治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論：NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭療效確切、安全，值得臨床廣泛應(yīng)用，只要能夠?qū)颊哌M(jìn)行正確的使用指導(dǎo)，加強(qiáng)患者治療過(guò)程中的病情觀察和護(hù)理，可有效改善患者癥狀。綜述無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在治療慢性阻塞性肺疾病期間的護(hù)理進(jìn)展，包括上機(jī)前的準(zhǔn)備工作，機(jī)械通氣中的心理護(hù)理，并發(fā)癥護(hù)理及撤機(jī)后的護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)通氣；呼吸衰竭；護(hù)理；慢性阻塞性肺疾??；

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）12-0215-03

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙，煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]，在感染等誘因影響—卜可出現(xiàn)急性加重，在急性加重期可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如呼吸衰竭等，是呼吸系統(tǒng)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在疾病死亡原因中次于腦血管病、心臟病，與艾滋病一起并列第4?，F(xiàn)將近年來(lái)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD病人臨床應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1.上機(jī)前準(zhǔn)備

1.1體位的選擇 協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位，肩，頸臀部給予軟枕支撐，盡量減少平臥位，使頭，頸，肩在同一平面上，保持呼吸道通暢，頭略向后。觀察病人的情緒表現(xiàn)，判斷是否需要更換體位[3]。上機(jī)時(shí)吸氣壓力從小開(kāi)始，緩慢增加壓力。讓患者積極配合。

1.2選擇合適的鼻面罩 呼吸機(jī)與患者的連接的舒適性，密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很人，面罩過(guò)人或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增人，導(dǎo)致患者不易觸發(fā)而終止呼吸機(jī)送氣。正確選擇合適的鼻面罩和調(diào)節(jié)松緊度是對(duì)于患者能否達(dá)到有效療效的關(guān)鍵因素之一。所以治療前先用手提鼻（面）罩對(duì)患者面部吹氣，并逐漸減少鼻（面）罩與面部的距離，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。待患者接受并同意后，才將三頭帶和四頭帶固定鼻（面）罩，固定時(shí)應(yīng)避免壓住眼睛和耳廓[4-5]，調(diào)整固定帶松緊度，以容1指、不漏氣為宜。

1.3連接方式的選擇 目前有很多的連接方式，包括各種面罩，鼻罩，鼻囊管，接口器等。應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況選用，在吸氧的狀態(tài)下，連接面罩，調(diào)節(jié)松緊度，以沒(méi)有壓迫感為宜，但也不能過(guò)松以免漏氣，再連接呼吸機(jī)管道。

2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣中的護(hù)理

2. 1密切觀察患者的配合情況 密切觀察患者與呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào)，人機(jī)對(duì)抗是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療過(guò)程中較常見(jiàn)的問(wèn)題[6]。如出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行深而慢的，有節(jié)律的呼吸，教會(huì)病人隨呼吸機(jī)送氣而吸氣，以觸發(fā)呼吸機(jī)的送氣，在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣前，必須向患者及其家屬詳細(xì)介紹該項(xiàng)治療的重要性、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，讓患者及時(shí)了解自己的病情，并認(rèn)識(shí)到不能錯(cuò)過(guò)使用無(wú)創(chuàng)通氣的最佳時(shí)機(jī)。

2.2生命體征的觀察 無(wú)創(chuàng)治療慢性阻塞性肺疾病時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：一般生命體征，包括一般狀態(tài)，神志，呼吸困難的程度，呼吸頻率，胸腹活動(dòng)度，呼吸音，人機(jī)協(xié)調(diào)性，心率，血壓：通氣參數(shù)，包括潮氣量，壓力，頻率，吸氣時(shí)間，漏氣量；血?dú)夥治龊脱躏柡投?，包括氧飽和度，PH，二氧化碳分壓，氧分壓等。其中血?dú)夥治鍪菬o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，上機(jī)前監(jiān)測(cè)血?dú)?，以調(diào)整呼吸機(jī)的壓力水平，撤機(jī)前再次監(jiān)測(cè)血?dú)猓耘袛嗍欠衲艹窓C(jī)。上機(jī)2小時(shí)測(cè)血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，若二氧化碳分壓下降過(guò)快，表明通氣過(guò)度：二氧化碳分壓下降過(guò)慢，表明通氣不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.3心理護(hù)理 在患有慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者當(dāng)中，大多數(shù)都是老年人，由于患者患病時(shí)間比較長(zhǎng)，病情容易出現(xiàn)反復(fù)，通?；颊吆图覍賹?duì)病情缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，患者常伴有悲觀，焦慮，恐懼等負(fù)面情緒，同時(shí)缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及治療的基本認(rèn)識(shí)，精神壓力比較大，對(duì)治療效果產(chǎn)生很大影響。

2.4氣道管理保持呼吸道的通暢是確保無(wú)創(chuàng)通氣治療的有效前提。COPD合并ARF患者均有不同程度的排痰困難，在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣前必須及時(shí)清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，這是防止窒息的關(guān)鍵。呼吸機(jī)濕化器濕化是否足夠，水溫35℃～37℃，不超過(guò)40℃。

2.5呼吸功能鍛煉 COPD的患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)較差，我們應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，可改善肺功能，通過(guò)增加氣道阻力來(lái)避免外周小氣道提早塌陷閉合，有利于肺泡內(nèi)氣體排出，有助于下一次吸氣時(shí)吸入更多的新鮮空氣，在增加氣量和增加肺泡換氣的同時(shí)，使二氧化碳排出增多，縮唇呼吸：病人取舒適體位（立位或坐位），使其放松全身肌肉，雙手置于上腹部，閉嘴經(jīng)鼻吸氣，稍屏氣后通過(guò)縮唇（吹口，啃樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮上腹部，吸氣與呼氣時(shí)間之比為l：2或1：3，呼吸頻率為8～10次/分鐘，每次10分鐘；≤79歲者，每次為15分鐘，2～3次/d，以不感疲勞為度，連續(xù)3個(gè)月，分別在訓(xùn)練后l和3個(gè)月復(fù)查肺功能及血?dú)夥治觥?/p>

2.6營(yíng)養(yǎng)支持 由于COPD的患者在靜息狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài)，且長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足和營(yíng)養(yǎng)成分吸收不完全等原因，COPD患者多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。 長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良可引起COPD患者的吸氣肌和呼吸肌功能障礙，因此合理安排飲食對(duì)COPD患者十分重要，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需限制糖分的過(guò)多攝入。并注意補(bǔ)鉀。

2.7呼吸機(jī)管道的消毒以及鼻面罩的清潔 呼吸機(jī)在使用中需維持一定的溫濕度，這有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，故應(yīng)定期消毒呼吸機(jī)的細(xì)菌過(guò)濾器、過(guò)濾膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭機(jī)器表面；鼻面罩專人專用。鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理鹽水紗布擦拭1次。定時(shí)更換呼吸機(jī)的過(guò)濾器，患者因?yàn)榈挚沽Α陆?，呼吸機(jī)管道及面罩如果消毒不嚴(yán)格將會(huì)使患者發(fā)生院內(nèi)感染，而加重患者的病情，因此在患者使用呼吸機(jī)后，管道每天要浸泡在含有效氯1000 mg/L的消毒液里浸泡30min，用流動(dòng)水沖洗干凈，晾干備用。

2.8相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理措施

2.8.1胃腸脹氣 腹脹是常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率在21%～46%，止壓通氣時(shí)，當(dāng)吸氣壓（1 PAP）大于賁門開(kāi)放壓后，氣體進(jìn)入胃腸道致胃腸積氣。采取預(yù)防為主的原則，壓力設(shè)置不宜太高，I PAP≤2 4，以免氣流過(guò)人，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，增加腹脹等不良反應(yīng)。盡量取半臥位，囑患者閉口用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作可有效預(yù)防胃脹氣，必要時(shí)行胃腸道減壓。

2.8.2壓迫性損傷 壓迫性損傷為常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率在7%～27%。由于患者持續(xù)使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)K期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以，可對(duì)連續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者每隔4h放松1次，每次15～30min，并對(duì)局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。

2.8.3口干 根據(jù)病情鼓勵(lì)患者日飲水量達(dá)l 000mL以上，對(duì)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者做好口腔護(hù)理，呼吸機(jī)濕化氣道時(shí)，使吸人氣體溫度在32℃一35℃，過(guò)高易燙傷呼吸道黏膜，過(guò)低起不到濕化作用。

2.8.4漏氣 為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，漏氣嚴(yán)重的話可影響治療.我們根據(jù)病人的頭及面部的大小選擇合適的面罩及頭帶，不能過(guò)松或過(guò)緊，并教會(huì)病人閉口呼吸，必要時(shí)使用下頜固定帶.

2.8.5誤吸 由于患者無(wú)力咳嗽或飲水進(jìn)食時(shí)嗆入呼吸道造成。我們盡量避免飽餐后應(yīng)用呼吸機(jī)。適當(dāng)?shù)奶Ц叽差^或應(yīng)用胃動(dòng)力藥物可減少誤吸的發(fā)生.

3.撤機(jī)的護(hù)理

3.1撤機(jī)前 撤機(jī)前向患者講解撤機(jī)的必要性.可能出現(xiàn)的不適，應(yīng)用激勵(lì)性語(yǔ)言，增強(qiáng)患者脫機(jī)的信心；撤機(jī)時(shí)?？谱o(hù)士不得離開(kāi)病床前。以便及時(shí)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者；加強(qiáng)與家屬的溝通與配合，充分發(fā)揮家屬的支持作用。

3.2撤機(jī)后的護(hù)理 撤機(jī)后的護(hù)理指導(dǎo)患者正確的呼吸，做腹式呼吸或縮唇呼吸；鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽和排痰：指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)增加肺的順應(yīng)性。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生宣教，改善生活習(xí)慣，提高患者的生活水平，耐寒鍛練等，對(duì)COPD合并肺大泡的防治都有重要的意義。

4. 小結(jié)

COPD伴有呼吸衰竭的患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持己成為主要治療手段，而在使用機(jī)械通氣中，提供優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理，正確地監(jiān)測(cè)和評(píng)估通氣效果，加強(qiáng)管道護(hù)理，加強(qiáng)消毒隔離是確保治療成功的關(guān)鍵所在，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止機(jī)械通氣中并發(fā)癥發(fā)生，確保安全地撤離呼吸機(jī)，則可以保證患者達(dá)到治療的最佳效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少住院費(fèi)用，早日康復(fù)。

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