纖溶酶治療非急性期下肢深靜脈血栓的效果觀察

丁語　厲建林　吳斐　司江濤　安乾　王穎　崔文軍　王兵　王仕華

[摘要] 目的 觀察溶栓治療下肢深靜脈血栓時，纖溶酶對慢性期或后遺癥期血栓的療效。 方法 選取2011年8月～2012年8月我科收治的下肢深靜脈血栓患者46例，隨機(jī)進(jìn)入纖溶酶組和對照組，在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用纖溶酶治療，觀察患肢周徑下降差值是否存在統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)合多普勒彩超推測有效率。結(jié)果 纖溶酶組有效率明顯高于對照組（分別為69.6%和8.7%，P<0.05）?；颊呓?cè)同患側(cè)的周徑差值，治療前后下降存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均無一例發(fā)生肺栓塞、大出血及重要臟器損害。 結(jié)論 本研究認(rèn)為結(jié)合抗凝治療，纖溶酶臨床應(yīng)用受時間限制少，即使病程超過1周，甚至更長時間，都可以嘗試應(yīng)用，且使用安全，出血風(fēng)險低。

[關(guān)鍵詞] 纖溶酶；溶栓治療；非急性期血栓；下肢深靜脈血栓

[中圖分類號] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0138-03

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常地凝結(jié)，好發(fā)于下肢，其發(fā)病率約為上肢的10倍[1]。急性期過后，臨床上超過28 d的下肢深靜脈血栓即進(jìn)入慢性期或后遺癥期。由于血栓在急性期過后有黏附和機(jī)化的趨勢，使血栓溶解十分困難，溶栓治療效果差，因此，臨床上常常采取抗凝治療姑息處理。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)小劑量纖溶酶連續(xù)外周靜脈滴注對非急性期血栓有一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年8月～2012年8月我科收住院的非急性期下肢深靜脈血栓患者46例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肢體腫脹，少量活動后兩側(cè)周徑差2～5cm，患肢無潰瘍；②彩超證實(shí)髂股靜脈陳舊性血栓形成，局部無血流信號；③近期無大手術(shù)史，既往3個月內(nèi)無出血性疾?。?④排除合并消化性潰瘍、肝腎功能障礙；⑤近期有活動性出血史以及合并手術(shù)取栓的病人。病程30 d～2年。男 29例，女17例；年齡35～67歲，平均50.3歲；左下肢36例，右下肢10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后通過，取得患者知情同意并簽署知情同意書。所有患者隨機(jī)進(jìn)入纖溶酶組（n=23）和對照組（n=23）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理兩組的年齡、性別及病例分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1（纖溶酶來自北京賽生藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號201107162）。

表1 患者資料特征

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 全部病例均囑臥床12 d以上，抬高患肢，治療前及治療中復(fù)查凝血指標(biāo)和血小板計數(shù)。

1.2.2 藥物治療 兩組病人入院后均給予臍周或三角肌下皮下注射低分子肝素鈣5000IU，q12 h，共12 d；兩組患者均第1天就加服華法林2.5 mg/d，根據(jù)INR（2-3）標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整華法林用量并持續(xù)口服3～6個月。纖溶酶組：首次用100 U纖溶酶溶解到0.9%氯化鈉注射液100 mL中，由患肢足背靜脈滴入；第2天200 U纖溶酶溶解到0.9%氯化鈉注射液250 mL中，由患肢足背靜脈滴入；以后改為300 U/d，連續(xù)10 d。對照組：血栓通500 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中由患肢足背靜脈滴入，連續(xù)12 d、14 d 后，所有患者均采用彩色超聲檢測下肢深靜脈再通情況。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo)與方法 治療期間監(jiān)測如下指標(biāo)：①血小板計數(shù)，每周2次，低于80×109/L時，停用纖溶酶、華法林；②治療1～3 d，每天測定1次活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（ TT）和血纖維蛋白原（Fib），以后每3天測定1次；當(dāng)TT為正常對照的3倍以上、Fib降至1g/L以下時停用纖溶酶、華法林。從治療當(dāng)天開始，每2天采用靜脈彩超檢查血栓情況，如果提示完全再通，則進(jìn)一步用靜脈造影證實(shí)。以髕骨正中為中心，每日測量患肢膝上10 cm 周徑、膝下10 cm周徑。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀體征完全消失，站立時無明顯下肢腫脹，彩超證實(shí)髂股靜脈再通，無或少量反流，患肢與健肢周徑差≤2cm。有效：癥狀體征基本消失，站立時有水腫，彩超檢查髂股靜脈部分再通，患肢與健肢周徑差>2cm，但較入院時周徑差至少下降1cm。無效：治療前后肢體周徑無變化，癥狀無明顯改善，下肢水腫明顯，彩超證實(shí)髂股靜脈阻塞未見明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效有效率比較

經(jīng)過12d治療，纖溶酶組23例， 2例治愈，14例有效， 7例無效，有效率69.6%；對照組23例， 0例治愈，2例有效， 21例無效，有效率8.7%。兩組有效率比較有顯著性差異（χ2 =17.89 （P<0.05 ）。且兩組在觀察過程中，無一例出現(xiàn)重要臟器出血、消化道出血和肝腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。詳見表2。

表2 兩組療效比較

注：*兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.01）

2.2患肢治療前后周徑差值變化

見表3。兩組患肢治療前髕骨上10cm周徑差值、髕骨下10 cm周徑差值無顯著性差異（P>0.05）；治療后髕骨上10 cm周徑差值、髕骨下10 cm周徑差值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可以認(rèn)為應(yīng)用纖溶酶對治療非急性期下肢深靜脈血栓有效。

表3 患肢治療前后周徑差值變化（x±s，cm）

注：纖溶酶組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（aP<0.05），治療后兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（*P<0.05）

3 討論

下肢深靜脈血栓形成的三大因素是靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。在三大因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，患者DVT / PE或動脈相關(guān)的嚴(yán)重肢體缺血，溶栓治療的使用僅限于特定的患者群[2]。單獨(dú)一種因素并不足以引起血栓形成，而是多種因素綜合作用的結(jié)果[3]。目前，臨床治療下肢深靜脈血栓的主要手段包括藥物溶栓、抗凝藥物治療、靜脈切開取栓術(shù)及介入治療等[4]。溶栓療法已被大量研究證明是治療DVT有效的方法，然而對于藥物選擇、最佳給藥方式及最佳劑量一直沒有統(tǒng)一觀點(diǎn)[5]。陳鴻強(qiáng)等[6]采用非手術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體有效率近98%，認(rèn)為對大多數(shù)的下肢深靜脈血栓可通過溶栓及抗凝治療取得滿意的療效。

DVT發(fā)病急驟，如不及時診斷和處理，一些患者可因血栓脫落造成肺栓塞，嚴(yán)重時可危及生命[7]；一些患者可能轉(zhuǎn)入慢性期，變?yōu)檠ㄐ纬珊缶C合征，造成患者長期病痛，甚至致殘。由于血栓在急性期過后有黏附和機(jī)化的趨勢，使血栓溶解十分困難[8]，臨床上我們收治的超過3個月的血栓患者想要收到療效似乎更加困難[9]，但是作者在臨床工作中，偶然間對一些積極要求治療的慢性下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行纖溶酶的嘗試治療，發(fā)現(xiàn)治療有效，因此選取了一批患者進(jìn)行比較分析。

尿激酶主要是激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解纖維蛋白，從而使血栓溶解。一般認(rèn)為，在發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療的效果最佳[10]。纖溶酶與其他蛇毒制劑如降纖酶和巴曲酶不同， 纖溶酶具有很強(qiáng)的底物專一性，可直接作用于形成血栓的纖維蛋白，可降解血漿纖維蛋白原，降低其血液黏度，拮抗凝血酶[11]。血栓通為活血祛淤、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)的中成藥制劑，無溶解血栓的作用。本研究證明纖溶酶在治療前后與對照組存在顯著性差異，可認(rèn)為纖溶酶對陳舊性血栓有效。因此，在錯過血栓急性期后也不應(yīng)放棄溶栓治療。

非急性期下肢深靜脈血栓患者，患肢錯過敏感溶栓治療期，常?；贾[脹、皮膚色素沉著、瘙癢、潰爛感染，嚴(yán)重甚至需要截肢。本研究證實(shí)對非急性下肢深靜脈血栓患者，纖溶酶仍有一定療效，23例患者臨床有效率69.6%，對照組比較，患肢周徑差值有統(tǒng)計學(xué)意義，說明纖溶酶可使陳舊性血栓部分或全部溶解，改善下肢靜脈回流。本研究中無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血或肝腎損傷并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為結(jié)合抗凝治療，纖溶酶臨床應(yīng)用受時間限制少，即使病程超過1周，甚至更長時間，都可以嘗試應(yīng)用，且使用安全，出血風(fēng)險低。

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（收稿日期：2013-12-09）