小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效與安全性評(píng)價(jià)

陳勇　程旭峰

[摘要] 目的 探討小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效，為其基本治療提供臨床參考。 方法 選擇我院2009年2月～2013年4間收治的80例HCH患者為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為研究組和治療組。研究組給予小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，對(duì)照組則給予傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療。治療后，評(píng)價(jià)兩組的臨床療效相關(guān)的指標(biāo)。 結(jié)果 研究組的血腫清除率（10.0% vs 30.0%）、臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（90.0% vs 70.0%）。研究組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為（1.27±0.08）h和（29±5）d，對(duì)照組則分別為（2.84±0.21）h和（21±4）d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。在合并癥和死亡率方面，研究組的發(fā)生率較低。 結(jié)論 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效清除高血壓性腦出血患者的腦內(nèi)血腫，降低患者的死亡率，較傳統(tǒng)開顱術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 高血壓性腦出血；腦血管疾??；小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）13-0147-04

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和作息規(guī)律的改變，高血壓的發(fā)病率逐年上升，并成為危害人類健康的重要疾病之一。高血壓性腦?。℉CH）作為高血壓患者的重要合并癥，屬于重癥急癥范疇，一旦發(fā)病，致死率較高，其發(fā)病率占腦出血類疾病的60%左右[1]，早期給予有效的臨床治療對(duì)于降低患者的死亡率和改善患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。在HCH的臨床治療方面，以微創(chuàng)或開放式的外科開顱手術(shù)為主。傳統(tǒng)的開顱術(shù)由于創(chuàng)傷面積大、顱腦開放程度大，較易造成患者腦組織損傷或大量出血[2]。因此，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)（small bone window for removal of intracranial hematoma，SBW）已逐漸受到腦外科臨床的青睞。較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)而言，SBW屬于微創(chuàng)手術(shù)，可有效降低患者手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷程度和出血量，能夠提高手術(shù)成功率，改善患者手術(shù)的生存質(zhì)量。我院自2009年以來(lái)，對(duì)部分HCH患者采用了SBW治療術(shù)，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究需要，篩選我院2009年2月～2013年4間收治的80例HCH患者作為研究對(duì)象，并分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)的開顱術(shù)治療，研究組則給予SBW治療。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 研究組和對(duì)照組患者的基線資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①所有患者均經(jīng)腦部CT或核磁共振檢查，并結(jié)合臨床確診為HCH患者。②80名患者的臨床狀況均符合進(jìn)行腦外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。③不伴有腦部腫瘤性疾病、凝血功能障礙等可影響本次研究結(jié)果的基礎(chǔ)疾病。④所有患者在知情的情況下參與研究，并簽署手術(shù)同意書。本次研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的監(jiān)督和指導(dǎo)下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的任何一條者均不納入研究范圍。

1.2治療方法

研究組：共40例患者，術(shù)式采用SBW。操作方法：實(shí)驗(yàn)常規(guī)開顱設(shè)備于患者顱骨處進(jìn)行鉆孔使之形成大小約為2 cm×2 cm的微型骨窗，隨后使用骨蠟對(duì)創(chuàng)口處進(jìn)行止血處理。用手術(shù)剪將硬腦膜剪開，在無(wú)血管或血管極少的部位對(duì)軟腦膜進(jìn)行雙極電凝處理，防止出血過(guò)量。骨窗制備后，對(duì)準(zhǔn)血腫進(jìn)行穿刺，將血腫液緩慢抽出。血腫液完成抽吸后，用細(xì)窄的腦壓版對(duì)血腫周圍的腦組織進(jìn)行分離處理（注意避開腦部主要功能區(qū)和重要的大血管），為取出血腫處凝結(jié)的血塊創(chuàng)造出操作空間，隨后使用吸引器將血腫部位的凝血塊取出。血塊取出過(guò)程中，若患者腦部出現(xiàn)明顯的出血現(xiàn)象則立即使用雙極電凝進(jìn)行止血處理。血腫內(nèi)凝血塊完全清除后，使用明膠海綿對(duì)血腫壁進(jìn)行敷貼并安置引流管。所有血腫清除操作完成后，對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，并合并腦骨，完成對(duì)創(chuàng)傷的包扎。術(shù)后2 d，對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)檢，以評(píng)價(jià)患者的手術(shù)治療情況。

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)開顱術(shù)治療。主要以骨瓣開顱術(shù)為主：全麻，根據(jù)血腫的部位和范圍在額顳部做相應(yīng)馬蹄形切口或耳前弧形切口，常規(guī)骨瓣開顱，清除血腫，必要時(shí)電凝止血或去骨瓣減壓。

1.3觀察指標(biāo)

由于SBW可直視血腫而進(jìn)行相關(guān)操作[4]，且創(chuàng)傷較小，考慮其血腫清除情況以及手術(shù)和住院時(shí)間等方面可能優(yōu)于常規(guī)開顱。因此，在本次研究中，主要觀察指標(biāo)為：兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后的臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫清除情況以及死亡率等。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：血腫被徹底清除，術(shù)后無(wú)血腫壓迫神經(jīng)所致的功能障礙或感覺異常，各方面恢復(fù)良好。有效：血腫基本清除，術(shù)后有輕微的神經(jīng)功能障礙或運(yùn)動(dòng)障礙，不影響術(shù)后的正常生活。無(wú)效：血腫清除率僅為血腫總量的30%，術(shù)后生活無(wú)法自理、處于植物人狀態(tài)或死亡[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采集后，采用軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示并進(jìn)行組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效對(duì)比

由表2可以看出，研究組患者經(jīng)SBW治療后的總有效率、顯效率均優(yōu)于經(jīng)傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0284、0.0337）。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者手術(shù)治療情況分析

兩組血腫清除情況見表3。結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組患者術(shù)后血腫清除總百分比為90.0%、70.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后即時(shí)血腫完全清除率分別為77.5%、55.0%，術(shù)后血腫殘留率分別為10.0%、30.0%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 兩組手術(shù)治療情況對(duì)比[n（%）]

2.3兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組患者的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（x±s，n=40）

2.4 并發(fā)癥與死亡原因分析

在并發(fā)癥方面，主要表現(xiàn)為肺部感染和消化道出血，與患者昏迷狀態(tài)長(zhǎng)期插管有關(guān)。其中研究組患者的肺部感染和消化道出血發(fā)生率分別為37.5%、35.0%，對(duì)照組分別為27.5%、17.5%（χ2=8.319，P<0.05）。在死亡率方面，研究組死亡3例（7.5%），主要由血腫破入腦室導(dǎo)致死亡2例、肺部嚴(yán)重感染導(dǎo)致1例；對(duì)照組死亡9例（22.5%），由血腫破入腦室5例，肺部嚴(yán)重感染伴呼吸衰竭3例，腦死亡導(dǎo)致1例。結(jié)果表明，SBW在降低HCH患者合并癥的發(fā)生率和死亡率較低（P<0.05）。

3討論

腦部出血作為臨床常見疾病，可由外傷、高血壓、腦血栓等各種因素引起，其中HCH是導(dǎo)致腦部出血的最為重要的原因，約占腦出血總?cè)藬?shù)的60%左右[6]。臨床研究證實(shí)，HCH患者約在出血持續(xù)6～7 h后，腦部形成的血腫周圍即可出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，水腫的存在迫使腦組織周圍血液循環(huán)障礙，腦細(xì)胞由于缺血、缺氧而迅速死亡。血腫的占位性壓迫，不僅會(huì)導(dǎo)致腦部中線出現(xiàn)移位現(xiàn)象，腦干和血腫周圍的腦組織由于細(xì)胞的死亡可出現(xiàn)不同程度的損傷，對(duì)于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)極為不利，約30%～52%的患者于發(fā)病30 d內(nèi)死亡[8]。因此，從臨床循證醫(yī)學(xué)的角度，HCH一旦確診，盡早給予早期或超早期外科手術(shù)治療極為重要。 HCH患者的康復(fù)程度與手術(shù)方式的選擇、血腫清除情況以及后期護(hù)理等方面有著密切的關(guān)系[9]。由于HCH患者腦腔內(nèi)淤積大量血液，可逐漸進(jìn)入腦室而誘發(fā)腦室內(nèi)血腫、腦積水等嚴(yán)重合并癥，術(shù)后總生存率約在57%以下[10]。因此，血腫清除的徹底與否是決定患者存活率和術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

在HCH的臨床治療方面，除血腫體積較小且有自我吸收的可能或腦部神經(jīng)壓迫不明顯的患者采取保守治療以外，其他患者多推薦經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行徹底清血腫治療[11]。從經(jīng)濟(jì)角度分析看[12]，傳統(tǒng)保守治療的周期長(zhǎng)、累積醫(yī)療費(fèi)用高昂，無(wú)疑會(huì)加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，目前臨床多主張有條件的HCH患者接受外科手術(shù)治療，以盡快清除患者腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)壓迫癥狀。在HCH的外科手術(shù)方法中，臨床上以經(jīng)皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術(shù)和皮骨瓣開顱血腫清除術(shù)較為常用[13]。經(jīng)皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、快捷且患者無(wú)需全麻，目前在老年或危重的HCH患者中的應(yīng)用較為廣泛。但是，由于該方法不能直視血腫病灶，較易損傷腦組織表面的血管而造成二次出血。此外，由于腦部血腫內(nèi)組分以膠凍狀血凝塊為主，液體血占有量較少，單純抽吸無(wú)法完全清除血腫，且抽吸速度過(guò)快也可導(dǎo)致出血部位由于負(fù)壓作用而發(fā)生二次出血或廣泛性出血，很難獲得較為理想的臨床效果。相對(duì)于經(jīng)皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術(shù)而言，皮骨瓣開顱血腫清除術(shù)能夠通過(guò)開顱獲取較為廣闊的手術(shù)視野，且可達(dá)到止血徹底、血腫完全清除的治療目的[14]。但由于皮骨瓣開顱血腫清除術(shù)的創(chuàng)傷面積較廣且患者需全麻處理，患者的臨床康復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，且易出現(xiàn)感染或腦疝等其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間住院也同樣會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，雖臨床治療效果較好，仍存在諸多的不足。小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)（SBW）作為微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的一種[15]，不僅能夠在顯微鏡的輔助下直視血腫，且可最大限度地降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷面。因SBW可直視手術(shù)野，較大程度地避免了對(duì)血腫周圍腦組織血管的損傷，二次出血的可能性較小。在術(shù)后恢復(fù)方面，由于SBW的創(chuàng)面較小、局麻處理且手術(shù)操作時(shí)間較短，患者的臨床恢復(fù)速度較快，且術(shù)后感染或其他手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之降低，在提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面均有較多優(yōu)勢(shì)[16]。馬連柱[17]使用SBW對(duì)64例HCH患者進(jìn)行的臨床治療結(jié)果顯示，54例患者的手術(shù)成功，10例失敗，整體有效率84.37%，臨床效果較為滿意。此外，在血腫清除率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等方面與其他術(shù)式相比，SBW均顯示出了一定優(yōu)勢(shì)。孫志強(qiáng)[18]將SBW與骨瓣開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行對(duì)比的研究結(jié)果顯示，SBW在血腫清除率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于骨瓣開顱血腫清除術(shù)。因此基于大量臨床研究對(duì)SBW臨床效果的肯定，使用SBW對(duì)HCH進(jìn)行外科治療已成為一個(gè)新的趨勢(shì)。雖然SBW的適用范圍并非所有HCH，但對(duì)于較大部分HCH患者而言，SBW應(yīng)作為外科手術(shù)的首選方案。

在本次研究中，使用SBW對(duì)40例HCH患者進(jìn)行外科治療，且與傳統(tǒng)開顱治療進(jìn)行臨床療效對(duì)比。對(duì)比結(jié)果顯示，研究組的顯效率和有效率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在血腫清除方面，研究組和對(duì)照組的血腫清除總百分比分別為90.0%和70.0%，且術(shù)后即時(shí)清除血腫的百分比分別為77.55%和55.0%，整體結(jié)果表明SBW在清除HCH患者的腦內(nèi)血腫方面具有更為顯著的優(yōu)勢(shì)。研究組患者的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)SBW在HCH治療方面的臨床優(yōu)勢(shì)。張忠普[19]使用SBW治療HCH結(jié)果顯示，SBW治療HCH的有效率約90.5%，且住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，與本次的研究結(jié)果基本一致。在患者的并發(fā)癥和死亡原因方面，王東玉[20]研究證實(shí)主要為肺部感染、胃腸道出血、血腫侵入腦室等，本次研究結(jié)果也與之相近。

綜上所述，采用SBW治療40例HCH患者取得了較為滿意的臨床療效，在改善患者的神經(jīng)功能損失、認(rèn)知能力等方面相對(duì)于傳統(tǒng)治療方式具有較為明確的優(yōu)勢(shì)。由于SBW能夠在直視下操作，可最大限度地清除腦內(nèi)血腫、降低患者的致殘率和死亡率，故SBW值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏少偉. 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（16）：93-94.

[2] 馮家龍，雷方芳. 高血壓腦出血常見并發(fā)癥的防治體會(huì)[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（10）：1092-1094.

[3] 王忠誠(chéng). 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006：866-867.

[4] 王大武. 高血壓性腦出血顯微外科微創(chuàng)治療效果探討[J]. 河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，21（13）：455-458.

[5] 孫道法，張帆，謝均燦，等. 小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（8）：371-373.

[6] 楊瑞生. 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（4）：114-115.

[7] 張永青，艾葉. 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，（7）：129-131.

[8] RA Kaya，O Türkmenolu，IM Ziyal，et al. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematom as through transsylvian transinsular approach[J]. Surg Neuro，2013，59（3）：176-183.

[9] 茍章洋，漆建，唐文國(guó)，等. 微創(chuàng)術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（12）：41-43.

[10] 謝云杰，劉興波. 高血壓腦出血外科學(xué)治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（7）：134-135.

[11] 白小飛，寇欣. 高血壓腦出血外科治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15（8）：7-8.

[12] 段海濤. 血腫清除去骨瓣減壓術(shù)在高血壓大量腦出血治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（20）：56-57.

[13] 朱劍勇. 高血壓出血外科疾病的探討[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（21）：103-105.

[14] 丁玉田. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效觀察[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，9（10）：312-314.

[15] 韓光. 90例顱內(nèi)血腫小骨窗開顱術(shù)的臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（6）：49-50.

[16] 黃凌峰. 骨瓣開顱與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（5）：38-40.

[17] 馬連柱. 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（15）：77-78.

[18] 孫志強(qiáng). 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（35）：166-167.

[19] 張忠普.小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（7）：79-80.

[20] 王東玉. 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（33）：87-88.

（收稿日期：2013-11-06）