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    肩難產(chǎn)的回顧性分析

    2014-07-09 21:56:51胡健蓉黃小霞張燕菲鄧艷君蔣小萃
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2014年13期

    胡健蓉 黃小霞 張燕菲 鄧艷君 蔣小萃

    [摘要] 目的 探討肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及處理方法。方法 回顧性分析我院2012年肩難產(chǎn)病例,根據(jù)肩難產(chǎn)時(shí)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率與助產(chǎn)手法及新生兒體重的關(guān)系進(jìn)行分組,并進(jìn)行分析。結(jié)果 ①肩難產(chǎn)的高危因素:新生兒體重≥3.45kg共44例, 占62.0%;妊娠期糖尿病15例,占21.13%;巨大兒10例,占14.08%。②肩難產(chǎn)的母嬰主要并發(fā)癥:母體會(huì)陰裂傷28例,占 39.44%,新生兒窒息5 例,占7.04%。③巨大兒組的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常體重兒組(P<0.05)。④助產(chǎn)手法:采用屈大腿法成功分娩7例(9.86%),明顯低于屈大腿法+壓前肩法成功分娩的64例(90.14%)(P<0.05)。 結(jié)論 母嬰并發(fā)癥與新生兒體重密切相關(guān)。處理肩難產(chǎn)時(shí)以屈大腿法聯(lián)合壓前肩法為首選。

    [關(guān)鍵詞] 肩難產(chǎn);母嬰并發(fā)癥;臨床處理

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R714.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)13-0118-03

    產(chǎn)科有很多并發(fā)癥,肩難產(chǎn)是其中之一,并不常發(fā)生,但是其發(fā)生突然,臨床很難預(yù)測(cè),如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的處理,將會(huì)對(duì)母兒的身體健康及生命安全造成嚴(yán)重的不良影響,給患者及其家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。為了提高對(duì)肩難產(chǎn)的認(rèn)識(shí),將肩難產(chǎn)嚴(yán)重的并發(fā)癥減少到最低限度,本研究對(duì)我院發(fā)生的71例肩難產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1 一般資料

    2013年在花都區(qū)婦幼保健院住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)8299例,肩難產(chǎn)71例,骨盆測(cè)量均無(wú)異常。

    1.2 分組方法

    依據(jù)新生兒體重將這些患者分為巨大兒組(新生兒體重≥4000 g)和正常體重兒組(新生兒體重<4000 g)兩組,然后將其和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、助產(chǎn)手法有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示。采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1 產(chǎn)前檢查情況

    71例中17例(23.94%)未在醫(yī)院門(mén)診建卡定期產(chǎn)檢或從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查,7例(9.86%)未行糖耐量實(shí)驗(yàn),8例(11.27%)糖尿病患者人院后才確診。經(jīng)產(chǎn)婦35例(49.3%),初產(chǎn)婦36例(50.7%);年齡20~39歲,平均(28.3±4.6)歲;孕周35.3~41.6周,平均(39.11±1.19)周;宮高28~41 cm,平均(34.3±2.02)cm;腹圍86~114 cm,平均(98.9±5.67)cm;宮高+腹圍118~148 cm,其中<130 cm 者22例(30.99%),130~140 cm者36例(50.7%),≥140 cm者13例(18.31%);孕婦體重42~87.5 kg,平均(65.84±7.92)kg;孕期體重增長(zhǎng)7~30 kg,平均(14.07±4.17)kg,其中體重增長(zhǎng)超過(guò)15 kg者32例(45.07%)。

    2.2 胎兒及新生兒一般情況

    入院后B超檢查胎兒雙頂徑為8.3~9.6 cm,平均(9.0±0.31)cm;頭圍29.9~34.5 cm,平均(32.22±0.91)cm;腹圍31.2~39.3 cm,平均(34.74±1.58)cm;股骨長(zhǎng)為6.6-7.6 cm,平均(7.09±0.25)cm;所有病例均未測(cè)肩周徑及胸周徑。新生兒體重2.7~4.3 kg,平均(3.52±0.36)kg;巨大兒10例;男40例,女31例,男女性別比約為1.3∶1。

    2.3 肩難產(chǎn)的高危因素

    71例患者中,55例患者的新生兒體重≥3.3 kg,44例患者的新生兒體重≥3.45 kg,分別占總數(shù)的77.46%和62.0%;B超測(cè)胎兒腹圍-頭圍≥1.6 cm共52例,占73.24%;B超測(cè)胎兒腹圍≥35 cm共29例 ,占40.85%;妊娠期糖尿病共15例,占21.13%;宮高+腹圍≥140 cm共12例,占16.9%;巨大兒共10例,占14.08%。

    2.4 肩難產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥

    產(chǎn)婦并發(fā)癥:產(chǎn)后2h出血≥200 mL者18例(25.35%),產(chǎn)后2 h出血≥250 mL者12例(16.9%),無(wú)發(fā)生產(chǎn)后出血。43例行會(huì)陰側(cè)切術(shù)(60.56%),經(jīng)產(chǎn)婦9例行側(cè)切術(shù)(25.71%),28例會(huì)陰Ⅰ度裂傷(39.44%),71例均只有會(huì)陰Ⅰ度裂傷,無(wú)Ⅱ度裂傷及以上,無(wú)會(huì)陰血腫及其他軟組織損傷。新生兒并發(fā)癥:5例發(fā)生新生兒窒息(7.04%),4例輕度窒息,1例重度窒息,所有新生兒均存活,未發(fā)生顱內(nèi)出血、骨折等并發(fā)癥。轉(zhuǎn)新生兒科后5例窒息新生兒均治愈出院。

    2.5 母嬰并發(fā)癥與新生兒體重的關(guān)系

    巨大兒組的產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血≥200mL發(fā)生率(80%)高于正常體重兒組(16.39%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);巨大兒組的新生兒窒息發(fā)生率(30%)高于正常體重兒組(3.28%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 肩難產(chǎn)中母嬰并發(fā)癥與新生兒體重的關(guān)系[n(%)]

    2.6 母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系

    屈大腿法是助產(chǎn)時(shí)應(yīng)該首先采用的方法,如果該方法助產(chǎn)失敗,則加用壓前肩法。71例患者中,采用屈大腿法成功分娩7例(9.86%),明顯低于屈大腿法+壓前肩法成功分娩的64例(90.14%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ,見(jiàn)表2。

    表2 肩難產(chǎn)中母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系[n(%)]

    3討論

    肩難產(chǎn)屬于產(chǎn)科并發(fā)癥,很難預(yù)測(cè),胎兒的胎肩在胎頭娩出后無(wú)法娩出,極易出現(xiàn)十分危急的狀況,如果得不到及時(shí)有效的處理,母嬰將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅新生兒的身體健康,嚴(yán)重的情況下還會(huì)對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅,誘發(fā)其死亡,因此該情況也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。針對(duì)這種情況,婦產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前就應(yīng)該切實(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,以有效預(yù)防和預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)。

    3.1 肩難產(chǎn)的概念及發(fā)生率

    肩難產(chǎn)傳統(tǒng)定義:凡胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方,用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩,稱(chēng)為肩難產(chǎn)[1]。國(guó)外報(bào)道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15%~0.6%,國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.15%[1]。據(jù)此診斷肩難產(chǎn)常常帶有一定的主觀性,統(tǒng)計(jì)各地發(fā)生率差異較大。我院2012年共計(jì)分娩8 299例,據(jù)此診斷的本組資料中肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.85%,較國(guó)內(nèi)外的報(bào)道高,這可能與我院診斷肩難產(chǎn)帶有一定的主觀性有關(guān)。而有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)在更容易被接受的定義為:娩頭至胎體娩出的時(shí)間間隔>60 s,或胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩者即為肩難產(chǎn)[2,3],據(jù)此診斷主觀性比較小,但母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較我院明顯增加[2-4]。

    3.2 肩難產(chǎn)的高危因素

    ①巨大胎兒,本次研究10例,僅占14.08%,與陶麗研究的57.1%相差甚遠(yuǎn)[2,5],但與馬炎輝等研究的50%~90%的肩難產(chǎn)可發(fā)生在正常胎兒一致[6]。②妊娠期糖尿病。③胎兒性別比例是個(gè)單獨(dú)的因素,國(guó)外就有關(guān)于男性胎兒是肩難產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的報(bào)道[7],本組中男性胎兒明顯多于女性,男女性別比約為1.3∶1。④另外過(guò)期妊娠、前次肩難產(chǎn)、骨盆狹窄、母親肥胖、會(huì)陰切口過(guò)小、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、臍帶繞頸或臍帶過(guò)短等也會(huì)增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率。

    3.3 肩難產(chǎn)的處理方法

    肩難產(chǎn)一旦發(fā)生,一般的助產(chǎn)手法難奏效,縮短胎肩娩出的時(shí)間是新生兒能否存活的關(guān)鍵,處理肩難產(chǎn)時(shí)不能慌亂,要冷靜,有條不紊地進(jìn)行,切忌暴力向外牽拉及加壓宮底,否則將造成嚴(yán)重后果。未做會(huì)陰側(cè)切立即側(cè)切,增大操室間,防止軟產(chǎn)道撕裂,等待胎頭外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)可用手?jǐn)D出口鼻內(nèi)黏液并按照屈大腿、恥骨上壓前肩、旋肩法(Wood法)及牽后肩、斷鎖骨的方法依次進(jìn)行。在本文研究中各種助產(chǎn)手法中以屈大腿法聯(lián)合壓前肩法操作簡(jiǎn)單,對(duì)新生兒損傷相對(duì)較小且成功率最高,與國(guó)內(nèi)外的很多報(bào)道都相符。

    3.4 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)與預(yù)防

    根據(jù)肩難產(chǎn)的高危因素來(lái)預(yù)防與預(yù)測(cè),①肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關(guān),加強(qiáng)圍生期保健, 降低巨大兒發(fā)生率。肩難產(chǎn)發(fā)生率隨胎兒體重的增加而增高,并且體重越大發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高,正常體重胎兒即便發(fā)生肩難產(chǎn),程度也比較輕[2]。本次研究顯示肩難產(chǎn)主要是發(fā)生在新生兒體重≥3.3 kg(55例,占 77.46%),B超估計(jì)巨大兒BPD≥10 cm、FL≥8 cm、腹圍≥35 cm、胸徑>雙頂徑1.14 cm、胸圍>頭圍1.6 cm、或肩圍> 頭圍4.8 cm的均提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)[8]。產(chǎn)前評(píng)估為巨大胎兒時(shí)應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,遇有巨大胎兒伴產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)者切忌冒險(xiǎn)做陰道助產(chǎn),以盡早剖宮產(chǎn)為宜[9]。當(dāng)評(píng)估胎兒體重≥4.5 kg時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。②重視產(chǎn)前糖尿病的篩查。糖尿病孕婦的胎兒,其軀干比胎頭長(zhǎng)得更快,存在體型不勻稱(chēng),因此即使是正常體重的胎兒也會(huì)增加分娩過(guò)程中突然發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于診斷妊娠期糖尿病的孕婦,除有效控制血糖外,適時(shí)終止妊娠也是預(yù)防肩難產(chǎn)的有效措施[6]。③前次肩難產(chǎn)是復(fù)發(fā)肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,除非本次妊娠的胎兒體重顯著小于有肩難產(chǎn)時(shí)的胎兒體重,可經(jīng)陰道分娩,否則應(yīng)首選剖宮產(chǎn)終止妊娠[10-13]。

    總之,為了對(duì)母嬰損傷進(jìn)行有效的避免,促進(jìn)新生兒質(zhì)量的顯著提升,臨床應(yīng)該對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行及早的識(shí)別和果斷而有效的處理,同時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該給予肩難產(chǎn)以充分的重視。產(chǎn)科醫(yī)師一方面應(yīng)該保持較強(qiáng)的心理素質(zhì),另一方面還要在日常工作中經(jīng)常模擬練習(xí),從而對(duì)肩難產(chǎn)的各種操作方法進(jìn)行熟練的掌握。在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí),臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極主動(dòng)地與患者及其家屬溝通和交流,取得其配合和理解,并將各種情況詳細(xì)記錄下來(lái),從而將醫(yī)療糾紛的發(fā)生率降低到最低限度,并為有效緩解糾紛提供良好的前提條件。

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    (收稿日期:2013-10-14)

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