手輔助腹腔鏡與腹腔鏡行右半結(jié)腸切除術(shù)臨床效果比較

李大偉

[摘要] 目的 比較手輔助腹腔鏡與腹腔鏡術(shù)式在行右半結(jié)腸切除術(shù)中的臨床效果。方法 A組給予手輔助腹腔鏡術(shù)式治療，B組給予腹腔鏡術(shù)式治療。比較兩組患者術(shù)中情況、安全性以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。 結(jié)果 A組的術(shù)中所需時間更短（P<0.05）；但出血量較大（P<0.05）；兩組中轉(zhuǎn)開腹情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)情況無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。手輔助腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組（P>0.05）。結(jié)論 手輔助腹腔鏡術(shù)式行右半結(jié)腸切除術(shù)可同時具有開腹術(shù)式和全腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)點，是治療結(jié)直腸癌的較為理想的術(shù)式，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 手輔助腹腔鏡； 腹腔鏡； 結(jié)直腸癌； 右半結(jié)腸切除術(shù)； 并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.9；R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0135-03

采用腹腔鏡治療直腸癌始于上世紀(jì)90年代，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等特點，故在臨床上的應(yīng)用較為廣泛。在實際應(yīng)用中，由于對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)周期較長以及術(shù)者觸覺的缺乏等都成為該術(shù)式在臨床上進(jìn)一步推廣的阻礙。在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的手輔助腹腔鏡技術(shù)能較好地克服以上缺陷。本文回顧性分析了2007～2013年于我科分別采用手輔助腹腔鏡以及腹腔鏡行右半結(jié)腸切除術(shù)的患者的臨床資料，將兩種術(shù)式的治療相關(guān)情況作一比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

A組（手輔助腹腔鏡）選擇2007年11月～2013年11月期間我科收治的26例診斷為回盲部癌或升結(jié)腸癌患者，其中男10例，女16例，患者年齡最小27歲8個月，最大72歲3個月，平均（44.3±9.7）歲；對癌組織行活檢證實，高度分化者11例，中度分化者9例，低度分化者5例，黏液腺癌1例；根據(jù)Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，其中A期13例，B期8例，C期5例；腫瘤直徑最大者8.5 cm，最小者2.5 cm，平均（5.2±1.9）cm。B組（腹腔鏡）選擇同期我科收治的26例診斷為回盲部癌或升結(jié)腸癌患者，其中男9例，女17例，患者最小年齡25歲1個月，最大68歲7個月，平均（40.7±10.1）歲；對癌組織行活檢證實，高度分化者13例，中度分化者7例，低度分化者6例；根據(jù)Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，其中A期15例，B期7例，C期4例；腫瘤直徑最大者9.5 cm，最小者3.05 cm，平均（4.9±1.7）cm。以上兩組患者在性別比例、平均年齡、腫瘤分化程度、Dukes分期以及腫瘤直徑等資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本資料中所有患者均被告知所采用術(shù)式的預(yù)期治療效果以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等情況，患者本人同意將治療相關(guān)資料用于本試驗研究并簽署知情同意書。本實驗方案經(jīng)上報醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批通過后實施。

1.2方法

A組：采用手輔助腹腔鏡術(shù)式。首先于臍旁作一底朝外頂朝內(nèi)的梯形切口，將Handport經(jīng)此切口放入，術(shù)者左手則通過手助器進(jìn)入并定位劍突，分別于劍突下以及左側(cè)鎖骨中線與肋緣交點下大約3 cm處分別作一穿刺孔以便讓trocar進(jìn)入。人工建立氣腹并將壓力維持在12 mmHg水平。進(jìn)入腹腔后首先對腫瘤進(jìn)行探查，內(nèi)容包括腫瘤組織所處位置、瘤體體積以及是否對周圍組織產(chǎn)生浸潤，了解是否存在腹膜種植等情況。然后利用超聲刀將結(jié)腸游離并將升結(jié)腸外的腹膜切開，操作過程中注意切勿誤傷輸尿管。根據(jù)之前探查到的腫瘤情況，在距離瘤體大約10 cm處將腸管進(jìn)行結(jié)扎，并對腸系膜進(jìn)行解剖。利用Hemlock將重要動脈進(jìn)行夾閉后切斷，將切除的組織通過輔助切口取出體外，吻合斷端。

B組：患者取頭高腳低位，與水平面大約呈30°，雙腿分開，建立人工氣腹并將壓力維持在12 mmHg左右，待人工氣腹建立成功后將手術(shù)臺傾向左側(cè)大約30°。于臍孔下緣穿刺并置入10 mmTrocar，該孔作為觀察孔；于臍下大約5 cm處稍偏左穿刺并置入5 mm Trocar，該孔作為主操作孔；于臍上大約5cm處的正中線以及臍下4cm水平與右側(cè)鎖骨中線的交點分別作兩個穿刺孔，作為輔助操作孔。首先以30°腹腔鏡鏡頭自觀察孔進(jìn)入對腹腔進(jìn)行探查，超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶以及位于結(jié)腸附近的腹膜，解剖術(shù)區(qū)周圍重要血管并用血管夾自根部夾閉并離斷，同時行淋巴結(jié)清掃。將病變腸管自輔助操作孔中提出體外并將累及的腸段、系膜以及淋巴結(jié)等組織清除，腸段切除后吻合橫結(jié)腸與回腸，最后縫合腸系膜，將提出體外的腸管等組織放回腹腔內(nèi)適當(dāng)位置后關(guān)閉腹壁切口，蒸餾水沖洗腹腔并利用負(fù)壓抽吸出體外。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者接受手術(shù)過程所需的時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者恢復(fù)情況等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較

手輔助腹腔鏡術(shù)式的術(shù)中所需時間較腹腔鏡術(shù)式的時間更短（t=19.629，P<0.05）；但前者的術(shù)中出血量較后者多（t=92.184，P<0.05）；兩組中轉(zhuǎn)開腹情況無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.000，P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)情況如切口長度、術(shù)后疼痛情況、排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間以及患者住院總時間等在手輔助腹腔鏡組與腹腔鏡組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（t/χ2=0.182，0.115，0.008，0.013， 0.010， 0.384，均P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s，n=26）

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

手輔助腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，而腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.093，P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：*χ2=1.093，P>0.05

3 討論

結(jié)腸癌在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出緩慢增長的趨勢，目前的研究觀點認(rèn)為該疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，最常見的致病因素包括結(jié)腸腺瘤、局部組織長期處于炎癥狀態(tài)、息肉以及飲食習(xí)慣等[1]。通常早期結(jié)腸癌患者無明顯臨床癥狀，一旦出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀通常意味著癌變已經(jīng)發(fā)展至中晚期[2]。國內(nèi)一項調(diào)查結(jié)果顯示，在腫瘤患者中，結(jié)腸癌的死亡率位居第三，故對患者的生命健康存在嚴(yán)重的威脅[3]。迄今為止，外科手術(shù)切除病變腸段以及大范圍清掃是治療結(jié)腸癌的最有效方法[4]，右半結(jié)腸及周圍臨近組織的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)使得手術(shù)的難度相對較大[5]，對術(shù)者的要求相應(yīng)增加。在腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床之前主要采用開腹手術(shù)[6]，但術(shù)中及術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率使得人們不斷探索微創(chuàng)的治療方式[7]。腹腔鏡首次應(yīng)用于臨床始于上世紀(jì)80年代末，當(dāng)時主要用于膽囊切除術(shù)[8]。由于其具有對患者造成創(chuàng)傷小、患者所受痛苦小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少以及住院時間短等優(yōu)點[9]，在近10年極快地在外科臨床上得到普及。

國內(nèi)外大量研究已表明，發(fā)展在Dukes分期中的A期和B期的病例是應(yīng)用腹腔鏡術(shù)式治療的最為理想的適應(yīng)證[10]。其對癌變的根治能力、術(shù)中所需時間以及術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后等均與行開腹手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異[11]。而歐美一些國家通過一系列多中心前瞻性研究結(jié)果表明腹腔鏡術(shù)式下的病變腸段切除長度以及周圍淋巴結(jié)清掃情況與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相比無顯著差異[12]。目前有關(guān)腹腔鏡治療結(jié)腸癌的爭論焦點主要集中于該術(shù)式的安全性以及是否可能為腫瘤發(fā)生種植提供便利[13]。從近兩年的臨床資料看來，患者發(fā)生穿刺口種植的發(fā)生率已不到0.4%[14]。手輔助腹腔鏡屬于腹腔鏡術(shù)式中的一種，其應(yīng)用于結(jié)直腸癌病例中的優(yōu)勢在于腹腔內(nèi)手使術(shù)者能通過觸覺探查血管根部，對血管的離斷準(zhǔn)確率更高[15]，同時觸覺的存在亦有利于對周圍淋巴結(jié)的清掃[16]。與腹腔鏡術(shù)式相比，學(xué)習(xí)曲線更短，術(shù)中所需時間亦短[17]。此外，藍(lán)碟可較好地保護(hù)切口，能有效減少切口發(fā)生腫瘤種植以及感染的危險性[18]。雖然手輔助腹腔鏡術(shù)式使得手術(shù)的難度降低，但我們在臨床應(yīng)用中亦發(fā)現(xiàn)了該術(shù)式的一些不足。首先是手可能對腔鏡的視線造成一定的遮擋，這樣會增加扶鏡手的難度；其次是手的移動可降低氣腹的嚴(yán)密性，增加術(shù)中所需二氧化碳的量；再次，若手術(shù)時間過長，術(shù)者在藍(lán)碟中的手易疲勞而影響操作。

從本研究結(jié)果可以看出，手輔助腹腔鏡術(shù)式的術(shù)中所需時間（106.1±28.0）min，腹腔鏡術(shù)式的術(shù)中所需時間（139.4±29.7）min，前者明顯更短（t=19.629，P<0.05）；但前者的術(shù)中出血量為（151.8±59.4）mL，后者術(shù)中出血量為（78.3±29.1）mL，手輔助腹腔鏡術(shù)式多于腹腔鏡術(shù)式（t=92.184，P<0.05）；兩組中轉(zhuǎn)開腹情況無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.000，P>0.05）。影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)情況如切口長度、術(shù)后疼痛情況、排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間以及患者住院總時間等在手輔助腹腔鏡組與腹腔鏡組間無統(tǒng)計學(xué)差異（t/χ2=0.182， 0.115，0.008，0.013，0.010，0.384，均P>0.05）。手輔助腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，而腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.093，P>0.05）。

綜上，手輔助腹腔鏡術(shù)式行右半結(jié)腸切除術(shù)可同時具有開腹術(shù)式和全腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)點，是治療結(jié)直腸癌的較為理想的術(shù)式，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-12-05）