OCT檢測視盤形態(tài)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在開角型青光眼早期診斷中的應(yīng)用

陸炯 孟逸芳 邢茜 陶建軍 顧正

青光眼是一組以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度變薄、視盤凹陷為特征的視神經(jīng)病變。原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)發(fā)病隱匿，早期診斷存在一定難度，而中晚期可能存在進行性的視功能損害。據(jù)報道，RNFL缺損早于可見的視盤病變及視野損害，約60%患眼在發(fā)現(xiàn)視野缺損前已有RNFL的丟失[1-2]，因此對RNFL的檢測對于青光眼早期診斷及隨診監(jiān)測有重要價值。

近年光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomograhy，OCT)得到了飛速的發(fā)展，頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)應(yīng)用于臨床，能對RNFL進行更為準(zhǔn)確的測量，從而盡早發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害。RNFL包括視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索、膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞。OCT是根據(jù)低相干干涉光經(jīng)過不同組織反射時間的延遲來測量RNFL厚度，并且測量的是RNFL全層的厚度，包括了膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞，檢測結(jié)果準(zhǔn)確。RTVue OCT具有采集速度快、分辨率高的優(yōu)點，是最早應(yīng)用于眼科臨床的頻域OCT，可以觀察到微米級解剖形態(tài)的改變并做出定量分析。本研究采用RTVue OCT，通過對視盤形態(tài)及RNFL進行檢測分析，探討其在青光眼早期診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2011年6月至2013年12月來我院就診的人群共108例，其中40例40眼正常人(正常組),68例68眼POAG患者(POAG組，包括早中期青光眼組及晚期青光眼組)。

正常組為健康志愿者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，最佳矯正視力≥0.8，視盤外觀正常，視野正常，無青光眼病史、內(nèi)眼手術(shù)史及其他眼部病變。

青光眼患者納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力≥0.5，眼壓﹥21 mmHg(多次眼壓測量)，房角鏡檢查房角開放，多次視野檢查均為青光眼視野改變，與青光眼視神經(jīng)病變相一致的視盤和RNFL改變，除青光眼外無其他眼病史。

根據(jù)Hodapp制定的青光眼嚴(yán)重程度分期標(biāo)準(zhǔn)，按視野平均缺損(mean defect,MD)進行分期，早期：MD<-6 dB，中期：-6 dB≤MD≤-12 dB，晚期：MD>-12 dB。在68例青光眼患者中，30例為早中期青光眼患者，38例為晚期青光眼患者。

1.2檢查方法所有研究對象均進行了全面的眼科檢查，包括視力檢查、屈光度、眼壓(Goldmann眼壓計)、房角鏡檢查、視野(Humphrey視野計)、裂隙燈眼前段檢查以及眼底檢查。所有被檢者均簽署知情同意書。OCT檢查采用RTVue OCT(美國Optovue公司)NHM4視盤地圖程序測量，以三維視盤掃描圖像中色素上皮止端為精確的視盤邊界，檢測包括以視盤為中心直徑約4 mm范圍RNFL厚度，3.45 mm直徑圓周的RNFL厚度TSNIT曲線和視盤、視杯相關(guān)的各形態(tài)參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1各組間年齡、視野MD值的比較各組間年齡、視野MD值的比較見表1，由表1可見，正常組、POAG早中期組與POAG晚期組組間年齡、屈光度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.793，P=0.251；F=0.944，P=0.392)。POAG組的視野較正常組差，三組視野MD值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=121.378，P=0.000)。

表1 正常組與青光眼組患者的基本情況

2.2正常組及POAG組患者的視盤形態(tài)以及RNFL各參數(shù)的比較正常組及POAG組患者的視盤形態(tài)以及RNFL各參數(shù)的比較見表2，由表2可知，各組上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)、平均RNFL厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.000)，各組RNFL從厚到薄依次為視盤下方、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)象限，各組下方RNFL最厚，鼻側(cè)最薄。正常組、POAG早中期組及POAG晚期組的視盤面積總體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余所測得的視盤參數(shù)中，POAG早中期組和POAG晚期組與正常組整體比較及兩兩比較結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.3RTVueOCT測得視盤各象限的RNFL厚度和視盤各參數(shù)的相關(guān)性分析RTVue OCT檢測POAG組患者視盤上方、顳側(cè)、下方RNFL厚度以及平均RNFL厚度與視野MD值之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.455、-0.211、-0.493、-0.425，均為P<0.05)，而鼻側(cè)RNFL厚度與視野MD值之間無相關(guān)性(r=-0.106，P=0.071)；RTVue OCT測得POAG患者視盤面積、視杯面積、盤沿面積、盤沿容積、視杯容積、視盤容積、杯盤面積比的相關(guān)系數(shù)依次為0.141、0.057、-0.275、-0.306、0.329、-0.418、0.394，其中視盤面積、視杯容積與視野MD值無相關(guān)性(均為P>0.05)，視杯面積、盤沿面積、盤沿容積、視盤容積、杯盤面積比與視野MD值具有相關(guān)性(均為P<0.05)；視杯面積和杯盤面積比與視野MD值呈正相關(guān)(r=0.057、0.394，均為P<0.05)，而盤沿面積、盤沿容積和視盤容積與視野MD值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.275、-0.306、-0.418,均為P<0.05)。

表2 RTVue OCT測量各組視盤RNFL厚度和視盤各參數(shù)

3 討論

OCT是近年來快速發(fā)展的非侵入性、高分辨率、無創(chuàng)傷的生物組織成像技術(shù)[3]。傳統(tǒng)時域光學(xué)相干斷層成像術(shù)(time domain optical coherence tomography，TD-OCT)掃描速度為400 Ascan·s-1，而SD-OCT具有更高軸向分辨率，為5 μm，更快的掃描速度，為27 000 Ascan·s-1，是TD-OCT的70倍。以往的研究表明，與TD-OCT相比，SD-OCT測量節(jié)段RNFL厚度的變異度明顯小于TD-OCT，可重復(fù)性更好[4-5]，但對早期青光眼診斷的特異性和敏感性兩者并無明顯的差別[6]。

已有研究表明RNFL變薄是青光眼損害的最敏感指標(biāo)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于視野損害和視盤損害的發(fā)生。當(dāng)視網(wǎng)膜光敏度下降5 dB時，已有20%視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡[7]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)RNFL缺失對診斷早期青光眼非常重要。在本研究中，我們應(yīng)用RTVue OCT測量了視盤周圍上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)RNFL厚度及平均RNFL厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常組、POAG早中期組和POAG晚期組RNFL厚度分別為(115.927±15.637)μm、(87.636±12.221)μm、(69.538±10.223)μm，與正常組相比，后兩組分別減少了24%和40%。三組RNFL由厚到薄依次為下方、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)。Sehi等[8]研究結(jié)果顯示,青光眼視盤周圍RNFL厚度較正常眼明顯變薄，且與視野缺損存在結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系。Cvenkel等[9]應(yīng)用頻域OCT觀察不同程度視野缺損的各階段青光眼患者病情，發(fā)現(xiàn)RNFL厚度隨病情加重逐漸變薄。本研究結(jié)果表明，隨著青光眼病程的進展，各象限RNFL厚度及平均RNFL厚度逐漸降低，這與Sehi等[8]的研究結(jié)果相似。與正常組相比，POAG早中期組出現(xiàn)的RNFL厚度下方、上方象限的損傷變薄尤為明顯，視盤上方、顳側(cè)、下方RNFL厚度以及平均RNFL厚度與視野MD值之間存在著負(fù)相關(guān)關(guān)系(均為P<0.05)，而鼻側(cè)RNFL厚度與視野MD之間無相關(guān)性，這與視神經(jīng)纖維上方、下方象限的走向分布一致，與視野的早期損傷一致[10]。

視盤盤沿組織進行性不對稱喪失是青光眼視盤形態(tài)學(xué)改變的典型特征，且盤沿組織較少受年齡、屈光度以及視盤大小的影響。有學(xué)者推測盤沿丟失能夠反映青光眼視功能損害的程度。另有研究報道，OCT測得的大部分視盤參數(shù)在正常人和POAG患者間有顯著性差異[11]，且對其早期診斷的敏感性和特異性較好。

本研究結(jié)果表明，隨著青光眼的發(fā)展，視杯面積、視杯容積、杯盤面積比(包括水平杯盤面積比和垂直杯盤面積比)明顯增大，而盤沿面積、盤沿容積、視盤容積明顯減小，這與青光眼的視神經(jīng)損害是一致的。本研究結(jié)果顯示，視杯面積和杯盤面積比與視野MD值呈正相關(guān)，而盤沿面積、盤沿容積和視盤容積與視野MD值呈負(fù)相關(guān)，這與青光眼視盤形態(tài)改變和視野損害相一致。Pomorska等[12]和Yalvac等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，通過視盤參數(shù)更易區(qū)別疑似青光眼和健康者，應(yīng)用OCT檢測視盤結(jié)構(gòu)和RNFL厚度可以診斷早期青光眼，并能發(fā)現(xiàn)與早期及進展期視野缺損相對應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)改變。

此外，RNFL厚度還受年齡、屈光度、視盤面積大小等因素的影響，正常人與青光眼患者的RNFL厚度之間有很大的重疊，為區(qū)分正常眼和青光眼帶來很大困難。OCT作為一種新出現(xiàn)的影像技術(shù)，具有分辨率高、非侵入性、可重復(fù)性強等優(yōu)點，用于青光眼早期診斷具有較高的敏感性和特異性，通過監(jiān)測RNFL和視盤的變化為臨床治療青光眼提供更好的指導(dǎo)方案。

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