白內(nèi)障患者術(shù)前角膜內(nèi)皮與術(shù)后視力及眼壓的相關(guān)性分析

張金玲 朱皓皓 廖宇潔

白內(nèi)障是世界上致盲率最高的一種眼部疾病，隨著人口老齡化的加快，我國(guó)年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age－related cataract，ARC）患者呈逐年遞增趨勢(shì)。手術(shù)治療是目前公認(rèn)的提高白內(nèi)障患者視力最有效的方法，術(shù)后眼壓的穩(wěn)定有助于維持角膜的透明性，而角膜透明性的保持是獲得術(shù)后良好視力的關(guān)鍵因素。為此我們對(duì)我院2010年6月至2011年5月ARC患者行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后眼壓、視力變化和術(shù)前角膜內(nèi)皮情況進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)患者角膜內(nèi)皮情況與術(shù)后早期眼壓、視力之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月至2011年5月因ARC在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者141例（141眼），其中男60例（60眼），女81例（81眼）；年齡56～96（77.67±7.89）歲。術(shù)前視力低于0.3，既往無(wú)眼外傷、角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等重要眼部及全身疾病史，眼壓均在正常范圍內(nèi)（10～21mmHg，1kPa＝7.5mmHg），核硬度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者術(shù)前30min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，常規(guī)消毒、鋪巾，采用體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因和體積分?jǐn)?shù)0.75%布比卡因等體積共5mL做球旁麻醉，在顯微鏡下常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。上方角鞏膜緣以穹隆為基底切開(kāi)球結(jié)膜，于角鞏膜緣做一拱橋狀切口，切口弦長(zhǎng)3mm，同時(shí)作一長(zhǎng)約2 mm的隧道，分別在3點(diǎn)鐘位和9點(diǎn)鐘位角膜緣穿刺作輔助切口，穿刺進(jìn)入前房，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，撕囊鑷環(huán)行撕囊，直徑約5.5mm，進(jìn)行水分離清除晶狀體殘留皮質(zhì)。植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，沖洗黏彈劑及殘余皮質(zhì)。術(shù)畢典必殊眼膏涂術(shù)眼，眼帶包封。所有患者均由技術(shù)熟練的同一位醫(yī)師在同等條件下進(jìn)行。

1.2.2 檢查方法 患者術(shù)前及術(shù)后3d、7d、14d、1個(gè)月行視力及眼壓檢查，測(cè)量所有患者術(shù)前中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（corneal endotnelial cell density，CECD）及六角形細(xì)胞百分比（percentage of hexagonal cells，HEX）。眼壓測(cè)量使用日本NIDEX非接觸式NT－2000眼壓計(jì)，于術(shù)前、術(shù)后3d、7d、14d及1個(gè)月測(cè)量眼壓，測(cè)量時(shí)選擇角膜中央位置，測(cè)量術(shù)眼眼壓3次，取平均值。角膜內(nèi)皮細(xì)胞觀察由同一熟練技術(shù)員使用SP－3000P型非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡（Topcon，日本）檢查中央CEC，采用低閃光／自動(dòng)拍攝模式獲取圖像，排除成像質(zhì)量差的病例，利用自帶軟件計(jì)算CCT、CECD及 HEX，打印出熒屏上相同黑白照片存檔。每例患者測(cè)3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0軟件包，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后分組 術(shù)后3d按視力分為≥0.3組與＜0.3組，分別有患者110例、31例；按眼壓分為眼壓升高組94例（≥0.3者75例，＜0.3者19例）和眼壓不升高組47例（≥0.3者35例，＜0.3者12例）。

2.2 術(shù)后不同視力或眼壓患者術(shù)前角膜情況比較術(shù)后3d視力≥0.3組與＜0.3組其術(shù)前CCT、CECD和HEX比較見(jiàn)表1，由表1可以看出：2組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）。94例患者術(shù)后眼壓較術(shù)前有不同程度升高（66.7%），術(shù)后3d視力＜0.3眼壓升高的患者與眼壓不升高患者比較，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.024，見(jiàn)表2）；其余亞組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2－表3）。

表1 術(shù)后視力≥0.3和＜0.3患者CCT、CECD、HEX比較Table 1 Comparison of CCT，CECD and HEX between patients with postoperative visual acuity more or less than 0.3

表2 術(shù)后視力＜0.3患者中眼壓升高和眼壓不升高患者CCT、CECD、HEX比較Table 2 Comparison of CCT，CECD and HEX between high IOP group and normal IOP group in patients with postoperative visual acuity less than 0.3

表3 術(shù)后視力≥0.3患者中眼壓升高和眼壓不升高組CCT、CECD、HEX比較Table 3 Comparison of CCT，CECD and HEX between high IOP group and normal IOP group in patients with postoperative visual acuity more than 0.3

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)作為復(fù)明手術(shù)，提高視力是其主要的目的。作為眼球重要的屈光介質(zhì)，角膜透明性的保持是能否獲得良好術(shù)后視力的關(guān)鍵因素。角膜的透明性有賴(lài)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整和生理功能的正常［1－2］。臨床上一般建議當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)低于1000 mm－2時(shí)避免行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，這樣引起失代償?shù)目赡苄暂^小，對(duì)患者來(lái)說(shuō)比較安全［3］。而CECD對(duì)于維持白內(nèi)障手術(shù)前后眼壓穩(wěn)定的作用，相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)。

作為白內(nèi)障術(shù)后重要并發(fā)癥［4］，術(shù)后24～48h的眼壓升高已引起人們的廣泛重視。眼壓高峰期一般在術(shù)后4～8h［5］。白內(nèi)障術(shù)后早期眼壓升高可引起眼痛、眼脹、角膜水腫及視盤(pán)損害，甚至可對(duì)患者視力產(chǎn)生永久性的影響。白內(nèi)障術(shù)后眼壓升高的原因十分復(fù)雜［6］，包括：（1）小梁網(wǎng)阻塞；（2）手術(shù)損傷；（3）炎癥刺激；（4）房水分泌增加；（5）黏彈劑的使用［7］。

近年來(lái)，隨著超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)的普及和推廣，角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償這一嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥逐步得到臨床重視［8－9］。因此，白內(nèi)障術(shù)前檢查角膜內(nèi)皮對(duì)判斷預(yù)后極為重要。越來(lái)越多的學(xué)者主張應(yīng)將角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查列為白內(nèi)障術(shù)前的常規(guī)檢查［10］。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期視力＜0.3術(shù)后眼壓不升高與術(shù)后眼壓升高患者比較，前者的CECD較高（P＜0.05）。這一結(jié)果有力地證明了角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)于維持眼壓的穩(wěn)定性有一定的作用，我們考慮角膜內(nèi)皮細(xì)胞上依賴(lài)碳酸氫根離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)泵可有效維持內(nèi)眼術(shù)后眼壓的穩(wěn)定，其機(jī)制可能是角膜內(nèi)皮細(xì)胞離子泵功能在將角膜基質(zhì)層中過(guò)多的水分轉(zhuǎn)運(yùn)至房水、維持正常角膜厚度的同時(shí)，也預(yù)防了因角膜水腫增厚而影響房角的開(kāi)放，從而維持術(shù)后眼壓的穩(wěn)定。術(shù)前檢查CECD不僅可以降低白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償?shù)陌l(fā)生率，而且也可以降低術(shù)后高眼壓、青光眼的發(fā)生率，可以更好地指導(dǎo)術(shù)前與患者的溝通，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，雖然對(duì)角膜內(nèi)皮造成的損傷很小，但是對(duì)于不同的患者來(lái)說(shuō)，還是會(huì)或多或少地給角膜內(nèi)皮帶來(lái)?yè)p傷。如何進(jìn)一步減少手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，對(duì)不同人群的角膜內(nèi)皮進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)中保護(hù)。尋求白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮損傷的防護(hù)措施，需要臨床醫(yī)師和基礎(chǔ)研究人員今后共同的努力。

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