球頭硅膠管逆行淚道植管術治療鼻淚道阻塞的療效及影響因素分析

張新霞 楊玉新 張海濤 胡俊喜

淚道阻塞是眼科常見病，其中鼻淚管阻塞最常見，是導致流淚、慢性淚囊炎的主要原因[1-5]。以前常規(guī)治療方法即行淚囊鼻腔吻合術，該手術需在面部切口，術后易留瘢痕影響美觀，且手術創(chuàng)傷較大。近年來使用球頭硅膠管逆行淚道植管術治療鼻淚道阻塞，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)點。盡管目前研究認為，球頭硅膠管逆行淚道植管術治療鼻淚道阻塞手術成功率可達80%以上[6-7]，然而臨床上仍存在少數(shù)治療不佳或失敗的患者，需要進一步分析原因。因此，本研究收集了我院使用球頭硅膠管逆行淚道植管術治療的鼻淚道阻塞病例，分析其治療效果，并探討與療效相關的可能因素，為臨床治療提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性連續(xù)選擇2009年11月至2011年3月在我院眼科淚道門診就診的鼻淚道阻塞患者，術前排除淚小管阻塞、淚總管阻塞、淚點外翻等。每例患者選擇一眼進行研究，如患者兩眼均患病，則隨機選擇一眼納入分析。最終共選擇92例(92眼)患者，其中男49例，女43例，年齡28～68(52.2±7.9)歲，病程6個月～5 a。單純鼻淚道阻塞者41例，合并慢性淚囊炎者33例，具有淚道探通或激光史者10例，具有外傷或鼻腔手術史者8例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2手術方法術前使用呋嘛滴鼻液及20 g·L-1利多卡因混合液噴鼻進行鼻黏膜麻醉，之后患者采用平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，愛爾凱因(5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液)滴眼表面麻醉，利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉，并作淚小管、淚囊周圍皮下浸潤麻醉。淚小點擴張后，使用8號探針自淚小點探通鼻淚道，并向下鼻道送引線，利用取線鉤從下鼻道勾出引線，鼻淚管擴張繩梭擴張鼻淚管后逆行插入球形硅膠管，之后沖洗淚道，結束手術。術后術眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，1周后減量，術后前3 d每天、第2、3周每周用慶大霉素、地塞米松注射液沖洗淚道，以后酌情間斷沖洗。6～12個月拔管。

1.3觀察項目術前記錄患者性別、年齡和術前病情(包括是否單純鼻淚道阻塞，是否合并慢性淚囊炎，是否具有淚道探通或激光史，是否具有外傷或鼻腔手術史)，術后隨訪6～12個月，術后手術治療效果以拔管后癥狀為評價指標：(1)治愈：淚道沖洗通暢或基本通暢，無明顯流淚癥狀；(2)好轉(zhuǎn)：盡管淚道沖洗基本通暢，但患者仍訴流淚癥狀，但較術前減輕；(3)失?。簻I道沖洗不通暢，癥狀無改善[8]。之后為提高統(tǒng)計分析合理性和準確性，同時兼顧臨床意義，將數(shù)據(jù)按以下方法合并形成新的觀察指標：(1)將好轉(zhuǎn)和失敗病例合并，成為新變量“欠佳”，治療效果隨調(diào)整為“治愈”和“欠佳”兩種情況；(2)將術前病情中具有淚道探通或激光史、具有外傷或鼻腔手術史的兩組病例合并，此類病例重新被定義為“可能具有淚道損傷病史的患者”。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。術后治愈、好轉(zhuǎn)與失敗病例之間比較采用χ2檢驗或方差分析(F檢驗)，術后治愈、欠佳病例之間比較采用χ2檢驗和兩獨立樣本t檢驗；術后成功率及多因素相關分析采用Logistic逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1療效92例鼻淚道阻塞患者中，治愈77例(83.7%)，好轉(zhuǎn)10例(10.9%)，無效5眼(5.4%)，均無明顯手術并發(fā)癥發(fā)生。

2.2療效影響因素分析單因素對比分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和術前病情在術后治愈、好轉(zhuǎn)和失敗病例三組之間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05，見表1)。

表1 術后治愈、好轉(zhuǎn)、無效患者基本情況比較

然而，在表1數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)和失敗病例樣本數(shù)量少，術前病情中具有淚道探通或激光史、具有外傷或鼻腔手術史的病例樣本數(shù)量也少，影響了統(tǒng)計分析準確性。為提高統(tǒng)計分析合理性和準確性，同時兼顧臨床意義，需合并個別行列增加樣本量，具體合并方法見1.3。重新統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，手術治愈組和欠佳組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，而術前不同病情患者在手術治療效果(治愈或欠佳)之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042<0.05，見表2)。對術前病情中的三組之間行χ2分割檢驗(α’=0.0125)發(fā)現(xiàn)，單純鼻淚道阻塞組與淚道損傷史組在手術治療效果之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.549，P=0.010)，而合并慢性淚囊炎組與其他兩組患者在手術治療效果之間差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=2.020、1.486，P=0.155、0.223)。

將治療效果作為因變量，將性別、年齡、術前病情因素作為自變量采用Logistic逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡與手術治愈率均無相關性(均為P>0.05)，而術前病情的三組中，與淚道損傷史病例對比，單純鼻淚道阻塞與手術治愈率具有相關性(OR=5.343,P=0.032<0.05)；與其他兩組患者對比，合并慢性淚囊炎與手術治愈率無相關性(P>0.05)。

表2 術后治愈、欠佳患者基本情況比較

3 討論

對于鼻淚道阻塞，以往傳統(tǒng)的治療方法為淚囊鼻腔吻合術，該手術創(chuàng)傷較大、出血較多、手術時間較長，且術后面部易留瘢痕。為盡可能減輕手術創(chuàng)傷，近年來國內(nèi)逐漸開展各種鼻淚道微創(chuàng)治療技術，且有逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)療法的趨勢[1-5]，其中球頭硅膠管逆行淚道植管術是在疏通鼻淚管后支撐、引流、防止淚道粘連的方法。由于球頭硅膠管淚道植管手術所需器械簡單，操作簡便，術程短，手術創(chuàng)傷小，不破壞正常淚道結構，患者痛苦小，無面部創(chuàng)傷，已被國內(nèi)臨床廣泛應用，并取得良好效果[6-8]。

本研究結果顯示，球頭硅膠管逆行淚道植管術治療鼻淚管阻塞，經(jīng)術后隨訪6～12個月,92例鼻淚道阻塞患者治愈77例(83.7%)，好轉(zhuǎn)10例(10.9%)，無效5例(5.4%)，均無明顯手術并發(fā)癥發(fā)生，提示有較好的手術效果。這和以往研究結果相似[6-9]。但由于個別組樣本例數(shù)少，影響統(tǒng)計分析，從而無法準確判斷各種因素在不同治療效果之間的差異，因此本研究從臨床及統(tǒng)計學兩方面考慮，將好轉(zhuǎn)和無效樣本例數(shù)合并，同時也合并術前病情中具有淚道探通或激光史、具有外傷或鼻腔手術史的病例，之后最終分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡與手術治愈率均無相關性(均為P>0.05)，而術前病情的三組中，與淚道損傷史病例對比，單純鼻淚道阻塞與手術治愈率具有相關性(OR=5.343,P<0.05)，與其他兩組患者對比，合并慢性淚囊炎與手術治愈率無相關性(P>0.05)。提示，單純鼻淚道阻塞相對手術治愈率高。可能此類患者局部炎癥、骨化等病變較輕，結構受損較輕，因此手術效果較好。以往研究也發(fā)現(xiàn)，具有淚囊鼻腔吻合術、淚道激光術、多次淚道探通病史的患者手術效果相對不理想[10]，可能與此類患者正常組織結構受損、結痂、骨化、存在假道有關。也有研究認為，患者的病程可能是影響手術治愈率的主要因素[6]。這也可能是由于病程較長患者的正常組織結構受損更嚴重。而本研究中發(fā)現(xiàn)，患者往往病程描述不清，影響病史的準確性，因此本研究并未將病程作為一獨立因素考慮。

總之，本研究利用球頭硅膠管逆行淚道植管術治療鼻淚道阻塞患者，成功率較高(83.7%)，且無明顯手術并發(fā)癥。而術前單純鼻淚道阻塞患者比具有可能淚道損傷史的患者手術成功率高，提示術前應考慮各種病情對手術的影響，可以進一步提高手術成功率。

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