小兒粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

盧宗耀　馮力

[摘 要] 目的：探討小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)治療效果的影響。方法：選擇2010年2月至2013年10月期間收治的98例粘連性腸梗阻患兒為研究對(duì)象，回顧分析其入院到手術(shù)出院期間的基本資料，對(duì)腸絞窄趨勢(shì)判斷及手術(shù)時(shí)間不同的2組患兒腸管切除率及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果：98例患兒中術(shù)后死亡1例。保守治療成功47例，手術(shù)治療51例。早期手術(shù)組17例患兒腸切除0例，術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)性腸梗阻3例，切口感染2例，腹腔感染1例。14例晚期手術(shù)組發(fā)生腸切除3例，復(fù)發(fā)性腸梗阻4例，切口感染3例，腸瘺1例。早期組的腸切除率和復(fù)發(fā)性腸梗阻發(fā)生率均低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：小兒粘連性腸梗阻在保守治療中應(yīng)密切觀察，判斷腸絞窄趨勢(shì)，手術(shù)時(shí)機(jī)寧早勿遲，可改善預(yù)后，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 小兒；粘連性腸梗阻；手術(shù)時(shí)機(jī)；治療效果；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R574.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2014）03-095-02

腸梗阻是腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道。發(fā)病率占小兒急腹癥的第3位[1]，僅次于闌尾炎和腸套疊，但絞窄性腸梗阻死亡率高達(dá)10%，死亡率為小兒急腹癥的第1位。小兒腸梗阻可由于腸套疊、腸粘連等腸腔內(nèi)外因素及腸壁因素引起[2]。粘連性腸梗阻根據(jù)病史、體征、輔助檢查對(duì)腸梗阻進(jìn)行診斷并不困難，其治療分手術(shù)和非手術(shù)治療[3]，臨床傾向于盡可能以減壓、解痙、禁食、灌腸、抗菌、糾正低鉀、鈉等措施保守治療，出現(xiàn)腸絞窄再行手術(shù)。但是如何早期發(fā)現(xiàn)腸絞窄，及時(shí)處理，改善患兒的預(yù)后是治療的關(guān)鍵和難點(diǎn)[4-6]。為探討患兒最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)我院2010年2月至2013年10月期間收治粘連性腸梗阻患兒資料進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月至2013年10月期間我院收治的腸梗阻患兒，排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等梗阻，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的粘連性腸梗阻患兒98例。男61例，女37例；年齡9個(gè)月～12歲，平均年齡（5.54±1.53）歲；有手術(shù)史患兒73例，占74.49%，部分患兒有反復(fù)手術(shù)史。臨床表現(xiàn)包括急性面容，腹痛嘔吐，肛門停止排氣排便，腹部體征可見腸型，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，甚至氣過水音。腹部X線平片、B超等提示為機(jī)械性腸梗阻。

1.2 治療方法

除11例入院即診斷為絞窄性腸梗阻，隨即進(jìn)行手術(shù)治療外。其余87例先行保守治療，持續(xù)胃腸減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少毒素吸收，改善血循，糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)。治療過程中每2～4h觀察一次腹部體征，每8～12h進(jìn)行腹部X線復(fù)查，觀察腸管液平面的變化及腸管擴(kuò)張程度；病情進(jìn)展，保守治療無效則行單純粘連松解術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、小腸折疊排列術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

98例患兒中術(shù)后死亡1例。保守治療成功47例，手術(shù)治療51例。手術(shù)治療患兒包括診斷為絞窄性腸梗阻，入院急診手術(shù)11例；2例因反復(fù)發(fā)作性腸梗阻決定手術(shù)治療；7例經(jīng)保守治療96h未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)手術(shù)治療；17例患兒在24h觀察過程中出現(xiàn)腹部癥狀加重，體征加重，腹部x線和B超檢查未提示明顯腸絞窄趨勢(shì)，仍行手術(shù)治療。14例患兒入院48h內(nèi)出現(xiàn)腹肌緊張，有壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，采取手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)粘連性梗阻16例，切口感染11例，腸瘺3例，腹腔感染5例。

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腸切除率及并發(fā)癥影響

將17例癥狀體征加重，但觀察時(shí)間較短，腸絞窄趨勢(shì)不夠明顯的患兒作為A組，14例腸絞窄趨勢(shì)明顯的患兒作為B組，2組均無死亡患兒，A組腸切除0例，術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)性腸梗阻3例，切口感染2例，腹腔感染1例。B組發(fā)生腸切除3例，復(fù)發(fā)性腸梗阻4例，切口感染3例，腸瘺1例。A組的腸切除率和復(fù)發(fā)性腸梗阻發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

小兒急性粘連性腸梗阻在臨床十分常見，其病因不外乎先天性和后天性。先天性患兒多由于發(fā)育異?；蛘咛ゼS性的腹膜炎所致[7-8]；后天性患兒多由于腹膜炎、腹部外傷和腹部手術(shù)導(dǎo)致，80%患兒是由于手術(shù)后腸粘連。粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò)，纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度[9]。小兒處在生長發(fā)育期，機(jī)體的免疫功能不完善，腸腔結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，腸壁較薄，致使炎癥容易累及整個(gè)腸腔，在漿膜面完整的情況下滲出液亦能進(jìn)入腹腔，造成腸粘連及腸梗阻[10-11]。

遺留的粘連成角、粘連帶壓迫、內(nèi)疝等導(dǎo)致腸梗阻，多數(shù)患兒起病較急，腹痛逐漸加重。因小兒對(duì)病史敘述不清，有的體征又不明顯，影響對(duì)病情程度的準(zhǔn)確判斷。就診時(shí)如已發(fā)生休克、有腹膜刺激征、腹部捫及壓痛性包塊和腹腔穿刺抽到血性液體等表現(xiàn)可明確診斷為腸絞窄，盡早手術(shù)。但發(fā)生腸絞窄時(shí)行手術(shù)多需切除壞死的腸管，術(shù)后并發(fā)癥較多[12]。因此及早判斷出腸絞窄趨勢(shì)十分重要。

國外文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷為單純性腸梗阻的患者仍有31%術(shù)中被證實(shí)為絞窄性腸梗阻[13]。簡(jiǎn)單地按照保守治療的原則，對(duì)初診為單純性腸梗阻的患兒過長地禁食觀察，可能造成更為嚴(yán)重的后果。關(guān)于手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇，臨床無明確結(jié)論。本研究中入院觀察時(shí)間較短，腸絞窄趨勢(shì)不夠明顯的患兒在24h內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)中無1例腸管切除，術(shù)后復(fù)發(fā)性腸梗阻為3例，發(fā)生率為 17.64%（3/17）。腸管切除率及復(fù)發(fā)性腸梗阻發(fā)生率均顯著低于入院48h后手術(shù)，腸絞窄趨勢(shì)較為明顯的14例患兒。因此，從安全角度建議對(duì)患兒手術(shù)采取積極態(tài)度，不能一味觀察，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，B超、CT等輔助檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腸絞窄，李文華等[14]報(bào)道CT診斷絞窄性腸梗阻的直接征象包括腸系膜血管閉塞、血管增粗并形態(tài)異常、腸系膜水腫；間接征象包括腸壁水腫增厚、CT強(qiáng)化腸壁異常、腸腔大量積液、腸袢特殊形態(tài)、腸壁、腸系膜出血；此外還能觀察到傳統(tǒng)X線不能顯示的腸壁間積氣等并發(fā)癥。有研究提出吞服水溶性造影劑后24h內(nèi)不能到達(dá)結(jié)腸是急性粘連性腸梗阻的手術(shù)指征[15]，并且該方法的具有較高的敏感性、特異性。這些手段的發(fā)展為臨床醫(yī)師判斷最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供了幫助。小兒粘連性腸梗阻在保守治療中應(yīng)密切觀察，判斷腸絞窄趨勢(shì)，手術(shù)時(shí)機(jī)寧早勿遲，可改善預(yù)后，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。endprint

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 段栩飛，葉國剛，孫炬，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療小兒小腸粘連性腸梗阻臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34（7）：504-507.

[2] 孫小兵，劉永紅，張圣軍，等.小兒非手術(shù)所致腸梗阻的病因?qū)W分析及診斷[J].臨床小兒外科雜志，2005，4（2）：88-90.

[3] 馮奇，張麗輝，陳子民，等.小兒腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析[J].海南醫(yī)學(xué)2013，24（13）：1987-1989.

[4] 高勇，張，琳.小兒急性粘連性腸梗阻78例不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（9）：1248-1249.

[5] 田介兵，趙曉燕，鄭飆，等.小兒粘連性腸梗阻的治療與手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國婦幼保健，2011，26（36）：1982-1983.

[6] 朱峰.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)治療效果的影響探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，1.（15）：185-186.

[7] 黃圣余，曾玉英，張清姬，等.小兒術(shù)后早期炎癥性腸梗阻16例診治體會(huì)[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（4）：314-315.

[8] 楊軍.小兒急性腸梗阻120例臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（3）：411-412.

[9] Okamoto H，Wakana H，Kawashima K，et a1.C1inical outcomes of laparoscopic adhesiolysis for mechanical small bowel obstruction[J].Asian J Endosc Surg，2012，5（2）：53-58.

[10] 曲東.小兒絞窄性腸梗阻的識(shí)別及急診處理[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（5）：461-463.

[11] 劉文躍，王琳，王建峰.小兒急性腸梗阻細(xì)菌移位及血清IL-10變化的臨床意義[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（4）：11-12.

[12] 梁建波，張國波，李益中，等.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（24）：2767-2768.

[13] Sarr MG，Bulkley GB，Zuidema GD.Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction prospective evaluation of diagnostic capability.Am J Surg，183，145：176-182.

[14] 李文華，曹慶選，楊世鋒，等.絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT研究[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（1）：81-85.

[15] 陳巧，劉國濤.泛影葡胺在臨床粘連性腸梗阻診療中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（11）：1284-1286.endprint

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 段栩飛，葉國剛，孫炬，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療小兒小腸粘連性腸梗阻臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34（7）：504-507.

[2] 孫小兵，劉永紅，張圣軍，等.小兒非手術(shù)所致腸梗阻的病因?qū)W分析及診斷[J].臨床小兒外科雜志，2005，4（2）：88-90.

[3] 馮奇，張麗輝，陳子民，等.小兒腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析[J].海南醫(yī)學(xué)2013，24（13）：1987-1989.

[4] 高勇，張，琳.小兒急性粘連性腸梗阻78例不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（9）：1248-1249.

[5] 田介兵，趙曉燕，鄭飆，等.小兒粘連性腸梗阻的治療與手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國婦幼保健，2011，26（36）：1982-1983.

[6] 朱峰.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)治療效果的影響探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，1.（15）：185-186.

[7] 黃圣余，曾玉英，張清姬，等.小兒術(shù)后早期炎癥性腸梗阻16例診治體會(huì)[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（4）：314-315.

[8] 楊軍.小兒急性腸梗阻120例臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（3）：411-412.

[9] Okamoto H，Wakana H，Kawashima K，et a1.C1inical outcomes of laparoscopic adhesiolysis for mechanical small bowel obstruction[J].Asian J Endosc Surg，2012，5（2）：53-58.

[10] 曲東.小兒絞窄性腸梗阻的識(shí)別及急診處理[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（5）：461-463.

[11] 劉文躍，王琳，王建峰.小兒急性腸梗阻細(xì)菌移位及血清IL-10變化的臨床意義[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（4）：11-12.

[12] 梁建波，張國波，李益中，等.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（24）：2767-2768.

[13] Sarr MG，Bulkley GB，Zuidema GD.Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction prospective evaluation of diagnostic capability.Am J Surg，183，145：176-182.

[14] 李文華，曹慶選，楊世鋒，等.絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT研究[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（1）：81-85.

[15] 陳巧，劉國濤.泛影葡胺在臨床粘連性腸梗阻診療中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（11）：1284-1286.endprint

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 段栩飛，葉國剛，孫炬，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療小兒小腸粘連性腸梗阻臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34（7）：504-507.

[2] 孫小兵，劉永紅，張圣軍，等.小兒非手術(shù)所致腸梗阻的病因?qū)W分析及診斷[J].臨床小兒外科雜志，2005，4（2）：88-90.

[3] 馮奇，張麗輝，陳子民，等.小兒腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析[J].海南醫(yī)學(xué)2013，24（13）：1987-1989.

[4] 高勇，張，琳.小兒急性粘連性腸梗阻78例不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（9）：1248-1249.

[5] 田介兵，趙曉燕，鄭飆，等.小兒粘連性腸梗阻的治療與手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國婦幼保健，2011，26（36）：1982-1983.

[6] 朱峰.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)治療效果的影響探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，1.（15）：185-186.

[7] 黃圣余，曾玉英，張清姬，等.小兒術(shù)后早期炎癥性腸梗阻16例診治體會(huì)[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（4）：314-315.

[8] 楊軍.小兒急性腸梗阻120例臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（3）：411-412.

[9] Okamoto H，Wakana H，Kawashima K，et a1.C1inical outcomes of laparoscopic adhesiolysis for mechanical small bowel obstruction[J].Asian J Endosc Surg，2012，5（2）：53-58.

[10] 曲東.小兒絞窄性腸梗阻的識(shí)別及急診處理[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（5）：461-463.

[11] 劉文躍，王琳，王建峰.小兒急性腸梗阻細(xì)菌移位及血清IL-10變化的臨床意義[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（4）：11-12.

[12] 梁建波，張國波，李益中，等.小兒急性粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（24）：2767-2768.

[13] Sarr MG，Bulkley GB，Zuidema GD.Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction prospective evaluation of diagnostic capability.Am J Surg，183，145：176-182.

[14] 李文華，曹慶選，楊世鋒，等.絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT研究[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（1）：81-85.

[15] 陳巧，劉國濤.泛影葡胺在臨床粘連性腸梗阻診療中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（11）：1284-1286.endprint