調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合放射性125I粒子植入治療口腔頜面部惡性腫瘤13例療效觀察

胡國志　武英蕾

[摘 要] 目的：評價外放療聯(lián)合放射性125I粒子植入治療口腔頜面部惡性腫瘤的近期療效和安全性。方法：選擇我院13例口腔頜面部惡性腫瘤患者，依據(jù)臨床劑量給予患者調(diào)強(qiáng)適形放射外治療和125I放射粒子植入放療。術(shù)后復(fù)查并隨訪，觀察并分析患者的療效、生存狀況及不良反應(yīng)等。結(jié)果：3個月時，9例患者病情得到完全控制，4例部分控制。6個月時，所有患者病灶均完全消退。7個月和14個月時各有1例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)再次治療得到控制。截止至隨訪25個月，11名患者依然生存良好，僅1例有復(fù)發(fā)傾向。整體而言，治療效果較為理想。結(jié)論：外放療法聯(lián)合放射性125I粒子植入治療口腔頜面部惡性腫瘤，療效明顯，可有效控制病灶的發(fā)展、降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，具有一定臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 調(diào)強(qiáng)適形放療；放射性125I粒子；口腔腫瘤；頜面腫瘤

中圖分類號：R739.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）03-060-03

[Abstract] Objective： To evaluate clinical effect and safety of the treatment by external intensity modulated conformal radiotherapy combined with implant radioactive 125I particle for the patients with oral and maxillofacial tumors. Methods： Thirteen patients were objects for the study， and received a combined treatment with external radiotherapy and implant radioactive 125I particle， then evaluate the effect， survival and adverse reactions after received treatment. Results： At 3 months， 9 patientss lesions were control entirely， and 4 patients got a part control for the lesions. At 6 months， the lesions of all patients been controlled completely. One patient occurred relapse， 1 patient occurred lymph node metastasis， the exacerbation was controlled well by received treatment. As to the follow-up about 25 months， 11 patients were still living well， only one patients with recurrent tendencies. Overall， the treatment effect was well. Conclusions： External intensity modulated conformal radiotherapy combined with implant radioactive 125I particle could provide a significantly efficacy for the tumor lesions of the patients above， should be applied in clinical widely.

[Key words] Intensity modulated conformal radiotherapy；radioactive 125I particle；Oral cancer；maxillofacial tumor

目前，國內(nèi)外治療口腔頜面部惡性腫瘤最有效的方法是外科手術(shù)和放射療法，對于因故無法行外科手術(shù)治療患者，放射療法是根治或延長患者生存期的主要手段之一。放射治療在治療同時常會殺傷正常組織和細(xì)胞，增加放療并發(fā)癥發(fā)生，但是降低放射劑量會使治療不徹底，易出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]。組織間125I粒子植入治療惡性腫瘤是一種新穎的治療手段[2]，聯(lián)合放射治療既可以增加腫瘤照射劑量，而提高局部控制率，又可以減少放療并發(fā)癥的發(fā)生。2010年起，我院將外放療法與放射性125I粒子植入聯(lián)用來治療口腔頜面部惡性腫瘤起到良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月至2012年4月在我院就診的口腔頜面部惡性腫瘤患者13例，其中男性9例，女性4例，年齡64～81歲，平均71.3±8.4歲。所有患者均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)和活體組織病理學(xué)檢查明確診斷，其中鱗狀細(xì)胞癌10例，低分化腺癌3例?；颊咭蛐哪X疾病、局部晚期和高齡等原因不易行腫瘤外科根治手術(shù)。所有患者在治療前均告知并簽署知情同意書。

1.2 放射治療

患者常規(guī)行MRI或CT檢查，明確腫瘤部位、侵犯范圍、邊界以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。采用唐山市工人醫(yī)院腫瘤放化療科美國生產(chǎn)的瓦里安Trilogy 醫(yī)用直線加速器進(jìn)行三維適形放療（（Three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT），使用CT模擬定位系統(tǒng)（CT-Sim）進(jìn)行定位掃描，將圖像信息傳至TPS系統(tǒng)，勾畫腫瘤靶體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV），GTV包括腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，GTV周邊外放0.2-0.4cm構(gòu)成CTV（亞臨床病灶及淋巴引流區(qū)），CTV外放0.2--0.4cm構(gòu)成PTV，使用6-MV X線進(jìn)行放射治療，常規(guī)分割2Gy/次/天，5次/周，總劑量達(dá)50-70Gy/6-7周。注意保護(hù)周圍重要臟器組織，不要超過其耐受劑量。

1.3 放射性125I粒子植入

治療前，患者行CT掃描，并將所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment planning system，TPS）中，在TPS中擬合出靶區(qū)及周圍重要器官，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，計(jì)算出靶區(qū)放射劑量、粒子數(shù)、粒子空間排列，一般病灶中心選擇較大活度的粒子，病灶邊緣及重要器官附近選擇較小活度的粒子。將靶區(qū)參考點(diǎn)選擇在腫瘤區(qū)外1.0cm處，定義90%劑量線為參考點(diǎn)劑量。劑量分布[3]設(shè)計(jì)為靶區(qū)處于100%等劑量曲線內(nèi)；100%靶體積的劑量≥處方劑量；計(jì)劃適形度≥0.9。

術(shù)前0.5h給予鎮(zhèn)靜劑，采用局部浸潤或全身麻醉，CT引導(dǎo)插植穿刺針按之前TPS設(shè)計(jì)的位置進(jìn)針，將125I 粒子植入靶區(qū)行增量放療，粒子間距隨粒子活度的變化分別是1.5或1.0cm。術(shù)后1-2d行CT掃描，并用TPS 驗(yàn)證植入情況，包括粒子位置、數(shù)量和分布情況以及靶區(qū)平均劑量等，得TNM分期為Ⅰ-Ⅱ期的腫瘤靶區(qū)匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）是60 Gy，Ⅲ-Ⅳ期的MPD為80 Gy。術(shù)后2、4個月CT復(fù)查靶區(qū)情況、粒子數(shù)量及分布情況。附放射粒子植入術(shù)過程圖1-4和術(shù)后復(fù)查圖5。

1.4 療效評估方法及標(biāo)準(zhǔn)

患者每2個月復(fù)診1次，定期行CT、血常規(guī)等檢查，評估并記錄近期療效，統(tǒng)計(jì)治療有效率、腫瘤局部控制率、急性放射性損傷情況、晚期放射性損傷情況（軟組織壞死、開口受限、吞咽困難和頜骨壞死等）以及其它不良反應(yīng)。

近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解（complement remission，CR），腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不顯示；部分緩解（partial remission，PR），腫瘤縮小，體積較治療前減少50%或以上；無變化（no change，NC），腫瘤體積較治療前減少50%或增大25%以內(nèi)；進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤體積較治療前增大25%或以上，甚至出現(xiàn)新病灶。急性放射性損傷評價標(biāo)準(zhǔn)按美國腫瘤放射治療組織和歐洲癌癥治療研究組織分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判[5]。

2 結(jié)果

13例患者均順利完成了外放療和放射性125I粒子植入治療。外放療的平均劑量為54Gy；平均植入125I粒子41.7個，125I粒子植入后，劑量驗(yàn)證D90平均值為83Gy，周圍重要組織均在耐受劑量范圍內(nèi)。另外，外放療與粒子植入的平均時間間隔為21.4d。

患者隨訪3-25個月，平均隨訪13個月。13例患者治療3個月后CR 9例、PR 4例，所有患者病灶均在治療后6個月內(nèi)完全消退，即CR比例為100%。7個月時，1例腮腺低分化腺癌患者治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療，轉(zhuǎn)移灶顯著消退，但未完全消失，其它患者未見轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。14個月時，1例口底癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)再次住院治療后轉(zhuǎn)移灶完全消退。18個月時，1例患者死亡，死因?yàn)槟X溢血，與自身癌癥無關(guān)，另1例死于復(fù)發(fā)后病情惡化。截止到隨訪25個月時，僅1名患者仍有復(fù)發(fā)傾向，其余11名患者依然生存良好，未見再次轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。整體而言，調(diào)強(qiáng)適形放療與粒子植入對上述頜面部腫瘤患者的治療效果良好。

在不良反應(yīng)方面，主要以急性放射性損傷為主，即放射性黏膜炎和放射性皮炎：前者例數(shù)分布是Ⅰ級7例、Ⅱ級3例、Ⅲ級3例；后者例數(shù)分布是Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。晚期放射性損傷中，有2例患者手術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難且部分出血，除常規(guī)護(hù)理外，無需采用特殊措施。對于其它放療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在本次研究中并未出現(xiàn)。

3 討論

臨床上，對于不適宜行外科手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者，其治療手段更多依賴于放療[6]。放療分常規(guī)的外放療法和組織間內(nèi)放射粒子植入兩種[7]。常規(guī)的外放療法受患者正常組織耐受劑量的限制，其腫瘤局部控制率一直不理想，并且放射副反應(yīng)較嚴(yán)重。組織間內(nèi)放射性粒子植入作為一種較為新穎的放射療法，優(yōu)點(diǎn)突出：輻射距離短，射線能量較低，可在殺傷癌細(xì)胞的同時保護(hù)正常細(xì)胞；粒子半衰期長，可起持續(xù)性放療效果[8]。在粒子植入放療中， 125I粒子治療惡性腫瘤是最為常用的放射粒子植入類型，且相對于傳統(tǒng)放療而言具有安全、靶向性好、療效確切的優(yōu)勢[9]。因相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)表明植入放射性125I粒子治療口腔頜面部治療惡性腫瘤對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制效果不如外放療法[10]，將外放療結(jié)合組織間內(nèi)植入放射粒子或許是一種更為理想的治療模式。外療法與放射粒子植入的聯(lián)合應(yīng)用，理論上既可保持靶區(qū)放射劑量在一個較高水平，有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者的生存率，又可以減少解決較大劑量的外放療對患者正常組織的損傷問題。

本次研究中，13例患者均在6個月后病灶消退，并減少了局部復(fù)發(fā)率，為口腔癌患者早期生存創(chuàng)造了條件。截止至治療后25個月，12名患者的生存狀況和病情控制情況均較為理想。在不良反應(yīng)方面，主要以放射性黏膜炎和放射性皮炎為主，未見其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，表明外放療結(jié)合組織間內(nèi)植入放射性125I粒子治療口腔頜面部惡性腫瘤安全、有效的。當(dāng)然，本方法在臨床應(yīng)用中也存在一些問題需要我們加以注意，如：125I粒子植入治療腮腺癌具有損傷面神經(jīng) [7] 、鼻咽部重度損傷等的風(fēng)險(xiǎn)，粒子放射熱點(diǎn)、冷點(diǎn)的避免，個體化劑量的調(diào)整等。因放療與粒子植入均為放射治療手段，為避免放射劑量過大而損傷患者正常組織，精確調(diào)整劑量和個體化治療是必須的。

綜上所述，外放療法聯(lián)合放射性125I粒子植入是治療不適宜行外科手術(shù)的口腔頜面部惡性腫瘤患者的一種行之有效方法，具有安全、高效、腫瘤局部控制率高和并發(fā)癥小等特點(diǎn)。本次研究將外放療法和放射性125I粒子植入這兩種方法的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，從而彌補(bǔ)了各自缺點(diǎn)，起到了類似藥物聯(lián)用中的減毒增效作用，具有一定的臨床推廣價值。當(dāng)然，由于本組病例樣本量較小和隨訪時間較短，關(guān)于本研究中所用方法的長期療效仍需進(jìn)一步臨床觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐國鎮(zhèn)，唐平章，羅京偉.加強(qiáng)以放射治療為主的鼻咽癌綜合治療研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（3）：173-175.

[2] 張婧，張劍，姚志清. 超聲介導(dǎo)放射性粒子125I 植入近距離治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥，2013，8（3）：331-332.

[3] 甄作武，林堅(jiān)，楊錦釗，等.影像引導(dǎo)下125I粒子組織間植入近距離治療腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（7）：367-369.

[4] 張倩，夏永華，錢普東.78 例口腔鱗癌的臨床治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，34：216-217.

[5] 趙奇，周菊英.從正常組織放射損傷的角度探討合適的全身照射模式[J].中國血液流變學(xué)雜志，2012，31（14）：391-393.

[6] 蔣健. 口腔頜面部腫瘤78 例分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，26：415-416.

[7] 李新技，夏廷毅，常冬姝，等.三種不同方法治療瘢痕疙瘩的療效比較[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：411-413.

[8] 張春霆，黨瑞鋒，徐勇. 125I植入粒子治療前列腺癌122例臨床療效分析 [J].現(xiàn)代泌尿腫瘤生殖雜志，2011，03（6）：191-192.

[9] 王克勤，李素芝.放射性粒子植入在高原頭頸頜面外科的臨床療效分析[J].健康大視野，2012，20（11）：336-338.

[10] 杜學(xué)明，吳春娃.125I 粒子植入治療肺癌的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2012，36：57-59.

1.3 放射性125I粒子植入

治療前，患者行CT掃描，并將所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment planning system，TPS）中，在TPS中擬合出靶區(qū)及周圍重要器官，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，計(jì)算出靶區(qū)放射劑量、粒子數(shù)、粒子空間排列，一般病灶中心選擇較大活度的粒子，病灶邊緣及重要器官附近選擇較小活度的粒子。將靶區(qū)參考點(diǎn)選擇在腫瘤區(qū)外1.0cm處，定義90%劑量線為參考點(diǎn)劑量。劑量分布[3]設(shè)計(jì)為靶區(qū)處于100%等劑量曲線內(nèi)；100%靶體積的劑量≥處方劑量；計(jì)劃適形度≥0.9。

術(shù)前0.5h給予鎮(zhèn)靜劑，采用局部浸潤或全身麻醉，CT引導(dǎo)插植穿刺針按之前TPS設(shè)計(jì)的位置進(jìn)針，將125I 粒子植入靶區(qū)行增量放療，粒子間距隨粒子活度的變化分別是1.5或1.0cm。術(shù)后1-2d行CT掃描，并用TPS 驗(yàn)證植入情況，包括粒子位置、數(shù)量和分布情況以及靶區(qū)平均劑量等，得TNM分期為Ⅰ-Ⅱ期的腫瘤靶區(qū)匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）是60 Gy，Ⅲ-Ⅳ期的MPD為80 Gy。術(shù)后2、4個月CT復(fù)查靶區(qū)情況、粒子數(shù)量及分布情況。附放射粒子植入術(shù)過程圖1-4和術(shù)后復(fù)查圖5。

1.4 療效評估方法及標(biāo)準(zhǔn)

患者每2個月復(fù)診1次，定期行CT、血常規(guī)等檢查，評估并記錄近期療效，統(tǒng)計(jì)治療有效率、腫瘤局部控制率、急性放射性損傷情況、晚期放射性損傷情況（軟組織壞死、開口受限、吞咽困難和頜骨壞死等）以及其它不良反應(yīng)。

近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解（complement remission，CR），腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不顯示；部分緩解（partial remission，PR），腫瘤縮小，體積較治療前減少50%或以上；無變化（no change，NC），腫瘤體積較治療前減少50%或增大25%以內(nèi)；進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤體積較治療前增大25%或以上，甚至出現(xiàn)新病灶。急性放射性損傷評價標(biāo)準(zhǔn)按美國腫瘤放射治療組織和歐洲癌癥治療研究組織分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判[5]。

2 結(jié)果

13例患者均順利完成了外放療和放射性125I粒子植入治療。外放療的平均劑量為54Gy；平均植入125I粒子41.7個，125I粒子植入后，劑量驗(yàn)證D90平均值為83Gy，周圍重要組織均在耐受劑量范圍內(nèi)。另外，外放療與粒子植入的平均時間間隔為21.4d。

患者隨訪3-25個月，平均隨訪13個月。13例患者治療3個月后CR 9例、PR 4例，所有患者病灶均在治療后6個月內(nèi)完全消退，即CR比例為100%。7個月時，1例腮腺低分化腺癌患者治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療，轉(zhuǎn)移灶顯著消退，但未完全消失，其它患者未見轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。14個月時，1例口底癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)再次住院治療后轉(zhuǎn)移灶完全消退。18個月時，1例患者死亡，死因?yàn)槟X溢血，與自身癌癥無關(guān)，另1例死于復(fù)發(fā)后病情惡化。截止到隨訪25個月時，僅1名患者仍有復(fù)發(fā)傾向，其余11名患者依然生存良好，未見再次轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。整體而言，調(diào)強(qiáng)適形放療與粒子植入對上述頜面部腫瘤患者的治療效果良好。

在不良反應(yīng)方面，主要以急性放射性損傷為主，即放射性黏膜炎和放射性皮炎：前者例數(shù)分布是Ⅰ級7例、Ⅱ級3例、Ⅲ級3例；后者例數(shù)分布是Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。晚期放射性損傷中，有2例患者手術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難且部分出血，除常規(guī)護(hù)理外，無需采用特殊措施。對于其它放療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在本次研究中并未出現(xiàn)。

3 討論

臨床上，對于不適宜行外科手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者，其治療手段更多依賴于放療[6]。放療分常規(guī)的外放療法和組織間內(nèi)放射粒子植入兩種[7]。常規(guī)的外放療法受患者正常組織耐受劑量的限制，其腫瘤局部控制率一直不理想，并且放射副反應(yīng)較嚴(yán)重。組織間內(nèi)放射性粒子植入作為一種較為新穎的放射療法，優(yōu)點(diǎn)突出：輻射距離短，射線能量較低，可在殺傷癌細(xì)胞的同時保護(hù)正常細(xì)胞；粒子半衰期長，可起持續(xù)性放療效果[8]。在粒子植入放療中， 125I粒子治療惡性腫瘤是最為常用的放射粒子植入類型，且相對于傳統(tǒng)放療而言具有安全、靶向性好、療效確切的優(yōu)勢[9]。因相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)表明植入放射性125I粒子治療口腔頜面部治療惡性腫瘤對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制效果不如外放療法[10]，將外放療結(jié)合組織間內(nèi)植入放射粒子或許是一種更為理想的治療模式。外療法與放射粒子植入的聯(lián)合應(yīng)用，理論上既可保持靶區(qū)放射劑量在一個較高水平，有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者的生存率，又可以減少解決較大劑量的外放療對患者正常組織的損傷問題。

本次研究中，13例患者均在6個月后病灶消退，并減少了局部復(fù)發(fā)率，為口腔癌患者早期生存創(chuàng)造了條件。截止至治療后25個月，12名患者的生存狀況和病情控制情況均較為理想。在不良反應(yīng)方面，主要以放射性黏膜炎和放射性皮炎為主，未見其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，表明外放療結(jié)合組織間內(nèi)植入放射性125I粒子治療口腔頜面部惡性腫瘤安全、有效的。當(dāng)然，本方法在臨床應(yīng)用中也存在一些問題需要我們加以注意，如：125I粒子植入治療腮腺癌具有損傷面神經(jīng) [7] 、鼻咽部重度損傷等的風(fēng)險(xiǎn)，粒子放射熱點(diǎn)、冷點(diǎn)的避免，個體化劑量的調(diào)整等。因放療與粒子植入均為放射治療手段，為避免放射劑量過大而損傷患者正常組織，精確調(diào)整劑量和個體化治療是必須的。

綜上所述，外放療法聯(lián)合放射性125I粒子植入是治療不適宜行外科手術(shù)的口腔頜面部惡性腫瘤患者的一種行之有效方法，具有安全、高效、腫瘤局部控制率高和并發(fā)癥小等特點(diǎn)。本次研究將外放療法和放射性125I粒子植入這兩種方法的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，從而彌補(bǔ)了各自缺點(diǎn)，起到了類似藥物聯(lián)用中的減毒增效作用，具有一定的臨床推廣價值。當(dāng)然，由于本組病例樣本量較小和隨訪時間較短，關(guān)于本研究中所用方法的長期療效仍需進(jìn)一步臨床觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐國鎮(zhèn)，唐平章，羅京偉.加強(qiáng)以放射治療為主的鼻咽癌綜合治療研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（3）：173-175.

[2] 張婧，張劍，姚志清. 超聲介導(dǎo)放射性粒子125I 植入近距離治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥，2013，8（3）：331-332.

[3] 甄作武，林堅(jiān)，楊錦釗，等.影像引導(dǎo)下125I粒子組織間植入近距離治療腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（7）：367-369.

[4] 張倩，夏永華，錢普東.78 例口腔鱗癌的臨床治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，34：216-217.

[5] 趙奇，周菊英.從正常組織放射損傷的角度探討合適的全身照射模式[J].中國血液流變學(xué)雜志，2012，31（14）：391-393.

[6] 蔣健. 口腔頜面部腫瘤78 例分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，26：415-416.

[7] 李新技，夏廷毅，常冬姝，等.三種不同方法治療瘢痕疙瘩的療效比較[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：411-413.

[8] 張春霆，黨瑞鋒，徐勇. 125I植入粒子治療前列腺癌122例臨床療效分析 [J].現(xiàn)代泌尿腫瘤生殖雜志，2011，03（6）：191-192.

[9] 王克勤，李素芝.放射性粒子植入在高原頭頸頜面外科的臨床療效分析[J].健康大視野，2012，20（11）：336-338.

[10] 杜學(xué)明，吳春娃.125I 粒子植入治療肺癌的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2012，36：57-59.

1.3 放射性125I粒子植入

治療前，患者行CT掃描，并將所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment planning system，TPS）中，在TPS中擬合出靶區(qū)及周圍重要器官，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，計(jì)算出靶區(qū)放射劑量、粒子數(shù)、粒子空間排列，一般病灶中心選擇較大活度的粒子，病灶邊緣及重要器官附近選擇較小活度的粒子。將靶區(qū)參考點(diǎn)選擇在腫瘤區(qū)外1.0cm處，定義90%劑量線為參考點(diǎn)劑量。劑量分布[3]設(shè)計(jì)為靶區(qū)處于100%等劑量曲線內(nèi)；100%靶體積的劑量≥處方劑量；計(jì)劃適形度≥0.9。

術(shù)前0.5h給予鎮(zhèn)靜劑，采用局部浸潤或全身麻醉，CT引導(dǎo)插植穿刺針按之前TPS設(shè)計(jì)的位置進(jìn)針，將125I 粒子植入靶區(qū)行增量放療，粒子間距隨粒子活度的變化分別是1.5或1.0cm。術(shù)后1-2d行CT掃描，并用TPS 驗(yàn)證植入情況，包括粒子位置、數(shù)量和分布情況以及靶區(qū)平均劑量等，得TNM分期為Ⅰ-Ⅱ期的腫瘤靶區(qū)匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）是60 Gy，Ⅲ-Ⅳ期的MPD為80 Gy。術(shù)后2、4個月CT復(fù)查靶區(qū)情況、粒子數(shù)量及分布情況。附放射粒子植入術(shù)過程圖1-4和術(shù)后復(fù)查圖5。

1.4 療效評估方法及標(biāo)準(zhǔn)

患者每2個月復(fù)診1次，定期行CT、血常規(guī)等檢查，評估并記錄近期療效，統(tǒng)計(jì)治療有效率、腫瘤局部控制率、急性放射性損傷情況、晚期放射性損傷情況（軟組織壞死、開口受限、吞咽困難和頜骨壞死等）以及其它不良反應(yīng)。

近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解（complement remission，CR），腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不顯示；部分緩解（partial remission，PR），腫瘤縮小，體積較治療前減少50%或以上；無變化（no change，NC），腫瘤體積較治療前減少50%或增大25%以內(nèi)；進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤體積較治療前增大25%或以上，甚至出現(xiàn)新病灶。急性放射性損傷評價標(biāo)準(zhǔn)按美國腫瘤放射治療組織和歐洲癌癥治療研究組織分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判[5]。

2 結(jié)果

13例患者均順利完成了外放療和放射性125I粒子植入治療。外放療的平均劑量為54Gy；平均植入125I粒子41.7個，125I粒子植入后，劑量驗(yàn)證D90平均值為83Gy，周圍重要組織均在耐受劑量范圍內(nèi)。另外，外放療與粒子植入的平均時間間隔為21.4d。

患者隨訪3-25個月，平均隨訪13個月。13例患者治療3個月后CR 9例、PR 4例，所有患者病灶均在治療后6個月內(nèi)完全消退，即CR比例為100%。7個月時，1例腮腺低分化腺癌患者治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療，轉(zhuǎn)移灶顯著消退，但未完全消失，其它患者未見轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。14個月時，1例口底癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)再次住院治療后轉(zhuǎn)移灶完全消退。18個月時，1例患者死亡，死因?yàn)槟X溢血，與自身癌癥無關(guān)，另1例死于復(fù)發(fā)后病情惡化。截止到隨訪25個月時，僅1名患者仍有復(fù)發(fā)傾向，其余11名患者依然生存良好，未見再次轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。整體而言，調(diào)強(qiáng)適形放療與粒子植入對上述頜面部腫瘤患者的治療效果良好。

在不良反應(yīng)方面，主要以急性放射性損傷為主，即放射性黏膜炎和放射性皮炎：前者例數(shù)分布是Ⅰ級7例、Ⅱ級3例、Ⅲ級3例；后者例數(shù)分布是Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。晚期放射性損傷中，有2例患者手術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難且部分出血，除常規(guī)護(hù)理外，無需采用特殊措施。對于其它放療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在本次研究中并未出現(xiàn)。

3 討論

臨床上，對于不適宜行外科手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者，其治療手段更多依賴于放療[6]。放療分常規(guī)的外放療法和組織間內(nèi)放射粒子植入兩種[7]。常規(guī)的外放療法受患者正常組織耐受劑量的限制，其腫瘤局部控制率一直不理想，并且放射副反應(yīng)較嚴(yán)重。組織間內(nèi)放射性粒子植入作為一種較為新穎的放射療法，優(yōu)點(diǎn)突出：輻射距離短，射線能量較低，可在殺傷癌細(xì)胞的同時保護(hù)正常細(xì)胞；粒子半衰期長，可起持續(xù)性放療效果[8]。在粒子植入放療中， 125I粒子治療惡性腫瘤是最為常用的放射粒子植入類型，且相對于傳統(tǒng)放療而言具有安全、靶向性好、療效確切的優(yōu)勢[9]。因相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)表明植入放射性125I粒子治療口腔頜面部治療惡性腫瘤對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制效果不如外放療法[10]，將外放療結(jié)合組織間內(nèi)植入放射粒子或許是一種更為理想的治療模式。外療法與放射粒子植入的聯(lián)合應(yīng)用，理論上既可保持靶區(qū)放射劑量在一個較高水平，有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者的生存率，又可以減少解決較大劑量的外放療對患者正常組織的損傷問題。

本次研究中，13例患者均在6個月后病灶消退，并減少了局部復(fù)發(fā)率，為口腔癌患者早期生存創(chuàng)造了條件。截止至治療后25個月，12名患者的生存狀況和病情控制情況均較為理想。在不良反應(yīng)方面，主要以放射性黏膜炎和放射性皮炎為主，未見其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，表明外放療結(jié)合組織間內(nèi)植入放射性125I粒子治療口腔頜面部惡性腫瘤安全、有效的。當(dāng)然，本方法在臨床應(yīng)用中也存在一些問題需要我們加以注意，如：125I粒子植入治療腮腺癌具有損傷面神經(jīng) [7] 、鼻咽部重度損傷等的風(fēng)險(xiǎn)，粒子放射熱點(diǎn)、冷點(diǎn)的避免，個體化劑量的調(diào)整等。因放療與粒子植入均為放射治療手段，為避免放射劑量過大而損傷患者正常組織，精確調(diào)整劑量和個體化治療是必須的。

綜上所述，外放療法聯(lián)合放射性125I粒子植入是治療不適宜行外科手術(shù)的口腔頜面部惡性腫瘤患者的一種行之有效方法，具有安全、高效、腫瘤局部控制率高和并發(fā)癥小等特點(diǎn)。本次研究將外放療法和放射性125I粒子植入這兩種方法的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，從而彌補(bǔ)了各自缺點(diǎn)，起到了類似藥物聯(lián)用中的減毒增效作用，具有一定的臨床推廣價值。當(dāng)然，由于本組病例樣本量較小和隨訪時間較短，關(guān)于本研究中所用方法的長期療效仍需進(jìn)一步臨床觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐國鎮(zhèn)，唐平章，羅京偉.加強(qiáng)以放射治療為主的鼻咽癌綜合治療研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（3）：173-175.

[2] 張婧，張劍，姚志清. 超聲介導(dǎo)放射性粒子125I 植入近距離治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥，2013，8（3）：331-332.

[3] 甄作武，林堅(jiān)，楊錦釗，等.影像引導(dǎo)下125I粒子組織間植入近距離治療腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（7）：367-369.

[4] 張倩，夏永華，錢普東.78 例口腔鱗癌的臨床治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，34：216-217.

[5] 趙奇，周菊英.從正常組織放射損傷的角度探討合適的全身照射模式[J].中國血液流變學(xué)雜志，2012，31（14）：391-393.

[6] 蔣健. 口腔頜面部腫瘤78 例分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，26：415-416.

[7] 李新技，夏廷毅，常冬姝，等.三種不同方法治療瘢痕疙瘩的療效比較[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：411-413.

[8] 張春霆，黨瑞鋒，徐勇. 125I植入粒子治療前列腺癌122例臨床療效分析 [J].現(xiàn)代泌尿腫瘤生殖雜志，2011，03（6）：191-192.

[9] 王克勤，李素芝.放射性粒子植入在高原頭頸頜面外科的臨床療效分析[J].健康大視野，2012，20（11）：336-338.

[10] 杜學(xué)明，吳春娃.125I 粒子植入治療肺癌的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2012，36：57-59.