細菌性肝膿腫的CT、MRI影像診斷及鑒別診斷

湖北漢川人民醫(yī)院(湖北 漢川 431600)劉遠高 李昌松 鐘臺聲

細菌性肝膿腫的CT、MRI影像診斷及鑒別診斷

湖北漢川人民醫(yī)院
(湖北 漢川 431600)
劉遠高 李昌松 鐘臺聲

目的 探討細菌性肝膿腫的CT及MRI影像學特征，提高對細菌性肝膿腫的診斷率和鑒別診斷水平。方法 回顧性分析30例經(jīng)穿刺細菌培養(yǎng)診斷或臨床手術(shù)病理證實的細菌性肝膿腫的CT和MRI表現(xiàn)，其中15例經(jīng)CT平掃和增強檢查，11例經(jīng)MRI平掃和增強檢查。其余4例同時經(jīng)CT，MRI平掃檢查和增強檢查。結(jié)果 共34個病灶 其中單發(fā)病灶27例，多發(fā)病灶3例。增強CT 24個病灶膿腫壁表現(xiàn)為病灶邊緣極輕或輕度環(huán)狀強化，肝膿腫在MRI平掃T2WI上表現(xiàn)為高信號，而在T1WI上表現(xiàn)在稍低信號。灌注成像上時間-信號曲線呈“速升-緩升”樣變化，膿腫壁時間-信號曲線表現(xiàn)為漸進性強化。結(jié)論 CT、MRI影像能較好地顯示細菌性肝膿腫的特征，若注意發(fā)現(xiàn)和抓住影像學特征，可以提高診斷準確率。

細菌性肝膿腫；磁共振成像；螺旋CT

細菌性肝膿腫是由細菌或真菌等感染引起的，會導致肝臟部分壞死液化并聚集形成膿腔，臨床癥狀以發(fā)熱為主，有起病急，發(fā)展快的特點，很容易并發(fā)敗血癥、肝功能損害和DIC。是一種嚴重致命性疾病，病人死亡率在25%～30%之間[1]。及早診斷和迅速治療可以有效降低與肝膿腫有關(guān)的發(fā)病率和死亡率[2]。影像學是發(fā)現(xiàn)肝膿腫的有效方法，可以將肝膿腫的正確診斷率提高到70%以上[3]。本文回顧性分析30例34個細菌性肝膿腫病灶的影像資料，探討其特征性，以提高對該病的診斷準確率。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 回顧分析了30例細菌性肝膿腫的影像學資料，男18例，女12例。年齡25～73歲，平均54.1歲。檢查方法：15例經(jīng)CT平掃和增強檢查，11例經(jīng)MRI平掃和增強檢查。其余4例同時經(jīng)CT，MRI平掃檢查和增強檢查。主要臨床表現(xiàn)：畏寒，發(fā)熱22例，右上腹肝區(qū)疼痛16例，上腹腹脹不適及惡心嘔吐14例，2例并發(fā)膽道梗阻出現(xiàn)黃疸。體征：肝區(qū)叩疼20例，上腹部肌肉緊張和局部觸痛7例。手術(shù)證實9例，其余21例經(jīng)臨床抗炎治療后，用B超或CT復查，病灶消失或明顯縮小，臨床癥狀消失。

1.2 CT檢查技術(shù) 19例行全肝平掃和動態(tài)增強三期掃描，采用GE Prospeed F-II螺旋CT機。掃描參數(shù)120KV，240mA，層厚8mm、層距1.0mm，螺距1.0，重建間隔1.25mm。CT增強掃描采用三期掃描，對比劑為碘帕醇和碘普羅胺(300 mg碘/ml)，總量80～100ml，高壓注射器注射，流速為2.0ml/s，經(jīng)肘靜脈注入對比劑30s后行動脈期掃描，60s行靜脈期掃描，3min行延遲期掃描。

1.3 MR檢查技術(shù) 15例經(jīng)MRI平掃和增強檢查，磁共振為西門子1.5T永磁型掃描儀，掃描前4h禁食，受檢者仰臥位，腹部用腹帶加壓，體線圈，層厚8mm、層間距2mm，矩陣256×192。橫斷位常規(guī)T1WI掃描采用SE序列，TR 400ms、TE 12ms，平均次數(shù)4次；T2WI采用快速恢復快速自旋回波序列(FRFSE)，TR 8182ms、TE 85ms。15例均行增強掃描，靜脈推注Gd-DTPA 15ml后橫斷面SE、GRE序列掃描。

2 結(jié) 果

2.1 病灶的一般特點 30例肝膿腫均為病理和臨床證實，共34個病灶(右葉21個，左葉11個，左右葉交界2個)，其中單發(fā)病灶27例，二處病灶2例，三處病灶1例。最大病灶16cm×10.1cm，最小病灶2.3cm×3.2cm。肝膿腫的CT和MRI影像表現(xiàn)為類圓形20例，橢圓形7例，不規(guī)則形7例。

2.2 CT影像表現(xiàn) CT掃描19患者，共發(fā)現(xiàn)22個病灶，15例病灶表現(xiàn)為肝內(nèi)均勻低密度灶，邊緣模糊或清晰，邊緣有環(huán)形強化，可見環(huán)形帶及分房樣改變，外形表現(xiàn)為類圓形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀，其中5例周圍無明顯水腫帶。7例病灶表現(xiàn)為不均勻混雜低密度灶，其中1例病灶內(nèi)伴有氣體，可見氣液平面?；颊卟≡钤鰪姃呙韬髣用}期表現(xiàn)為，膿腫壁強化程度高于正常肝臟組織，而病灶內(nèi)部低密度區(qū)無強化，門靜脈期表現(xiàn)為病灶本身呈不同程度環(huán)狀強化，包括單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)樣改變。延遲期表現(xiàn)為水腫帶消失或模糊，腔壁或房隔結(jié)構(gòu)強化，病灶較平掃縮小，有的病灶中央呈水樣低密度陰影。

2.3 MRI影像表現(xiàn) 肝膿腫MRI多表現(xiàn)為不均勻的長T1、長T2信號，時間-信號曲線表現(xiàn)為“速升-緩升：樣變化；膿腫壁時間-信號曲線表現(xiàn)為漸進性強化。在本次統(tǒng)計的15例患者共發(fā)現(xiàn)病灶18個，最大徑為16cm，病灶位于右葉14個，左葉3個，左右葉交界1個。MRI平掃T1WI表現(xiàn)為圓形、橢圓形、多房性病變，膿腫壁及分隔呈低信號，膿腔呈低或稍高信號，T2WI膿腫壁呈低信號，其內(nèi)囊性成分呈較高信號，靜脈注射Gd-DTPA增強掃描時膿腫壁均呈花環(huán)狀或環(huán)狀強化，中心呈低信號區(qū)，9例病灶周圍可見片狀一過性強化。門靜脈期及延遲期持續(xù)時間長3～6min，腫塊較平掃明顯縮小，有2例表現(xiàn)為邊緣強化征，膿腔不強化，1例呈簇狀征。

3 討 論

3.1 細菌性肝膿腫的病因、病理及臨床表現(xiàn) 細菌性肝膿腫臨床較常見，是指由化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，故又稱化膿性肝膿腫[4]。當化膿性細菌進入肝臟后，肝臟組織受毒素或酶的作用，出現(xiàn)炎癥、水腫，繼而壞死、液化形成膿腔。膿腫壁由炎癥充血帶或/和纖維肉芽組織構(gòu)成，肉芽組織溶解吸收壞死物后逐漸演變?yōu)槔w維組織[5]。臨床表現(xiàn)以畏寒、高熱、肝區(qū)疼痛為主，伴有肝腫大、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀[6]。

3.2 細菌性肝膿腫的診斷

3.2.1 CT影像特點：典型肝膿腫的CT影像有以下特點：①CT平掃顯示肝內(nèi)低密度影像，液化區(qū)CT值略高于水，提示肝膿腫區(qū)液化壞死，密度均勻或不均勻，以圓形或橢圓形為主[1]。在本例中，19名患者共發(fā)現(xiàn)在22個病灶，其中15個病灶CT影像符合這一現(xiàn)象。②病灶邊緣多不清楚，可見單環(huán)、雙環(huán)、甚至三環(huán)表現(xiàn)。③增強掃描時，動脈期病灶周圍肝實質(zhì)一過性高灌注是肝膿腫重要的增強特征，國內(nèi)學者報道其在CT動態(tài)增強時的出現(xiàn)率可高達90%，表現(xiàn)為病灶中心液化區(qū)CT值不變，周圍的環(huán)均有不同程度的增強，有的明顯高于正常肝實質(zhì)，呈環(huán)征?！碍h(huán)靶征”為肝膿腫的特征性表現(xiàn)，對診斷很有價值[7]。本組樣本有19例(86%)出現(xiàn)環(huán)征，與報道的90%的出現(xiàn)率相當[3]。④多房膿腫顯示病灶內(nèi)多發(fā)線樣分隔，增強后分隔常有強化，顯示較平掃更為明顯，特別在門靜脈期呈蜂窩狀改變，稱為“簇狀”征或“蜂窩征”。

圖1-4 肝左葉不典型肝膿腫（分隔花瓣型），圖1-4為同一病例。圖1 MRI平掃示肝左葉病灶，T1WI低信號。圖2 MRI平掃示肝左葉病灶T2WI高信號（箭頭所示）圖3,4 圖示MRI增強掃描示病灶嵴樣分隔強化，呈花瓣狀（箭頭）。

不典型肝膿腫為膿腫的早期階段，其CT影像平掃時表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度影，密度不均勻，形狀不規(guī)則。增強后病變呈多房及多分隔表現(xiàn)，有“蜂窩征”“簇狀征”“蜘蛛征”“花邊征”等形式，部分可出現(xiàn)一過性“肝段增強”[4]。本組不典型肝膿腫2例。

3.2.1 MRI影像特點：肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時具有T1加權(quán)表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形邊界不清的低信號強度區(qū)，T2加權(quán)為不均勻性稍高信號的特點，其內(nèi)往往可見片狀明顯高信號[8]。在本次統(tǒng)計的15名患者共18個病灶中，有15例病灶符合這一特征。當膿腫形成以后由于膿液具有較長的T1和T2馳豫時間，膿腔在T1加權(quán)像上呈低強度信號區(qū)，邊緣清楚，膿腫壁系炎癥肉芽結(jié)締組織，其信號略高于膿腔，但比肝實質(zhì)低，膿腫壁周圍的炎癥水腫肝組織形成稍低于膿腫壁環(huán)狀信號強度灶。在T2加權(quán)像上，膿腫和水腫的組織信號強度增高明顯，由肝組織廣泛水腫和膿液所致，其中心膿液信號可以更高，類似于靶征。

增強掃描動脈期肝膿腫壁有輕度強化，但膿腫周圍的肝實質(zhì)因充血有明顯強化。門脈期及延遲期病灶邊緣仍有強化，病變邊界清楚，膿腫壁呈環(huán)狀或花環(huán)狀，見圖1-4所示，膿腫內(nèi)未完全液化區(qū)輕微強化、膿腔液化區(qū)無增強。多房性膿腫的內(nèi)分隔有強化，呈蜂房狀或網(wǎng)格狀改變。在本次統(tǒng)計的病例中有2例表現(xiàn)為邊緣強化征，膿腔不強化，1例呈“簇狀征”。

3.3 CT和MRI影像的比較 通過以上實例我們可以看出，細菌性肝膿腫在CT、MRI影像上有以下幾方面特點：①典型肝膿腫內(nèi)部有較完全的液化壞死，周圍形成完整的膿腫壁，CT或者MRI圖像上表現(xiàn)為“雙環(huán)征”。但是當致病微生物的毒力低、機體抵抗力較強、以及在發(fā)現(xiàn)肝臟病變之前已用過抗生素治療時，膿腔形成不完全，影像學表現(xiàn)則不典型[7]。②肝段性或片狀異常信號：急性期肝膿腫周圍可見片狀或肝段性異常信號，肝段性異常信號也見于無膿腫病灶的肝段，在T2加權(quán)像上顯示清楚，為楔形片狀略高信號區(qū)。CT增強一過性肝段強化與MRI上肝段性異常信號的病理基礎(chǔ)相同。③簇形征：簇形征是細菌性肝膿腫早期特征性征象，是肝組織壞死區(qū)與正常肝組織共存形成的影像狀態(tài)。MRI對軟組織分辨率高，比CT能更好地反映肝組織液化、壞死情況。④靶征：靶征是肝膿腫的特征性表現(xiàn)，由膿腔和膿腫壁外圍一圈低信號暈環(huán)構(gòu)成。MRI平掃典型的靶征較少，增強掃描可以有效地顯示靶征和環(huán)征。⑤邊緣強化征：是不典型肝膿腫的特征性表現(xiàn)，由膿腫周圍充血水腫帶增強形成。CT增強平衡期膿腫邊緣水腫帶強化為等密度或高密度，而MRI增強動脈期膿腫周圍肝實質(zhì)因充血即可見明顯強化[6]。

總之多數(shù)的細菌性肝膿腫在CT、MRI影像上表現(xiàn)具有一定的特征性，CT掃描對肝膿腫的診斷具有較好的實用性，可全面了解肝膿腫的病灶部位、病灶大小及與周圍臟器組織的關(guān)系，CT增強掃描，尤其是動態(tài)增強掃描能清楚地顯示肝膿腫不同病程階段的特征性表現(xiàn)，解釋其相應的病理變化。而MRI具有多序列成像及功能成像的優(yōu)勢，有較高的軟組織對比度，能更好地反映肝組織充血、水腫、壞死、液化、膿腔及膿壁形成等多種病理信息。實際診斷中應結(jié)合不同的病例特點選擇合適的方法以提高診斷正確率，為臨床選擇治療方案提供準確的影像學依據(jù)，指導臨床醫(yī)生在不同的病理階段采取恰當?shù)闹委熡媱潯?/p>

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(本文編輯: 汪兵)

Bacterial Liver Abscess of CT, MRI Imaging Diagnosis and Differential Diagnosis

Objective To analyze the CT and MRI appearances of bacterial liver abscess for the purpose of early diagnosis and differential diagnosis.Methods 30 patients with bacterial hepatic abscess that were confirmed by clinical manifestations and puncture.15 lesions underwent CT plain scan and enhanced scan, 11 lesions underwent MRI plain scan and enhanced scan, another 4 lesions underwent CT and MRI plain scan and enhanced scan. Results There are multiple lesions in 3 cases and single in 27 cases in total 34 lesions. During postcontrast arterial phase EBHA lesions appeared a series of characteristic signs which comprised transient hepatic attenuation difference (THAD) in postcontrast arterial phase, "floral cluster" signs or "honey comb" signs in portal venous phase, and "gradual filling" signs in selayed phase. EBHA lesions were hyperintensity on precontrast MRI T2WI and slight hypointensity on T1WI. on perfusion images, time-signal curve(TSC) appeared as quick heighten-slow heighten pattern. Abscess wall time-signal curve(TSC) appeared as progressive enhancement.Conclusion CT and MRI radiology imaging is a good method of diagnosis and differential diagnosis of BLA.

Bacterial Hepatic Abscess; Magnetic Resonance Imaging; Spiral CT

R657.3+3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.17

2014-07-10

劉遠高