掌刺激法在輕度腕管綜合癥的檢測中的應(yīng)用

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院＊ 韓峰 陳瑩樺 田東＊＊

掌刺激法在輕度腕管綜合癥的檢測中的應(yīng)用

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院＊ 韓峰 陳瑩樺 田東＊＊

目的：探討掌到腕正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)在早期腕管綜合癥（CTS）診斷中的應(yīng)用。方法：對臨床體征、癥狀符合腕管綜合癥（CTS）患者進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)電生理檢測。對符合神經(jīng)電生理腕管診斷正常的患者（即正中神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏期DML≤4.5）加做環(huán)指刺激法、拇指刺激法、掌到腕正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（掌刺激法）。結(jié)果：掌刺激法中的掌-腕SCV低于41.8m/s考慮診斷為輕度CTS。在三種診斷方法中，掌刺激法敏感度為67%（結(jié)合樣本量大的相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)中得出的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為敏感度高達(dá)100%），遠(yuǎn)高于環(huán)指刺激法55%和拇指刺激法36%。結(jié)論：CTS患者正中神經(jīng)損害隨著病情的進(jìn)展，損傷由卡壓處開始逐步向神經(jīng)末梢發(fā)展，累及正中神經(jīng)神經(jīng)末梢，直至重度CTS，導(dǎo)致SNAP消失。腕-掌正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)在腕管早期診斷往往非常敏感，掌刺激法中的掌腕SCV低于41.8m/s考慮診斷為輕度CTS，在患者出現(xiàn)CTS癥狀，但常規(guī)法無法鑒別時，可加做掌刺激法作為常規(guī)鑒別診斷。

腕管綜合征；正中神經(jīng)；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度

正中神經(jīng)遠(yuǎn)端在腕管內(nèi)受到擠壓產(chǎn)生的支配區(qū)域功能障礙，發(fā)生手指麻木、疼痛和魚際肌癱瘓，稱為腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS），任何引起腕管內(nèi)壓力升高的因素均使正中神經(jīng)容易遭受擠壓［1］。電生理檢測在確診CTS、了解其病變程度、確定治療方案及判斷預(yù)后等方面極有價值。臨床上疑為CTS時，對患者一般均常規(guī)進(jìn)行正中和尺神經(jīng)傳導(dǎo)及針極肌電圖研究。但是，在正中神經(jīng)早期受損時，常規(guī)方法則不能明確損害情況。本實(shí)驗(yàn)室用四種方法即，常規(guī)法、掌刺激法和環(huán)指對比法，拇指刺激法對CTS早期患者進(jìn)行檢測，旨在了解其在診斷早期CTS中的價值。

對象和方法

一、研究對象選擇自2011年3月至2013年3月期間，從作者所在的肌電圖室中選擇臨床診斷為CTS，臨床表現(xiàn)為手部麻木，刺痛及夜間痛，局限在正中神經(jīng)支配區(qū)，癥狀持續(xù)或不持續(xù)，無大魚際肌萎縮或無力，且常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測顯示為輕度，即正中神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏期（DML）（腕部刺激，拇短展肌記錄）≤4.5ms的患者［2］31例（計36只手）為病例組。病人年齡23～89歲，平均50±12.1歲。選擇同期在肌電圖室檢查的健康志愿者，臨床表現(xiàn)均無手部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常，無周圍神經(jīng)病變，常規(guī)電生理檢查正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期（DML）正常，14例（取26只手）作為對照組，年齡、性別與病例組相匹配。對照組年齡16～74歲，平均47±13.1歲。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P＞0.4。

二、儀器設(shè)備：丹麥Keypoint四道程智能化神經(jīng)誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測。

三、方法與步驟

患者平臥位，全身放松，室溫保持在25℃，皮膚溫度保持在32℃以上，采用表面電極進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)均采用逆向法，環(huán)狀電極刺激。

（一）常規(guī)傳導(dǎo)檢測［3］：用表面電極在腕部正中神經(jīng)體表投影處刺激正中神經(jīng)，拇短展肌記錄，獲得正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期（DML）、傳導(dǎo)速度和波幅。環(huán)狀電極刺激正中神經(jīng)感覺纖維所支配的指（食指，中指），記錄電極在腕部記錄感覺神經(jīng)動作電位（SNAP），在腕部尺神經(jīng)體表投影處刺激尺神經(jīng)，小指展肌記錄獲得尺神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期（DML）、傳導(dǎo)速度及波幅；環(huán)狀電極刺激小指，腕部尺側(cè)記錄獲得尺神經(jīng)（SNAP）。所有經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為CTS的患者在肌電圖室均首先行常規(guī)傳導(dǎo)檢測。其中正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期DML＞4.5ms者剔除本實(shí)驗(yàn)，將正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期DML≤4.5 ms，進(jìn)行掌刺激法和環(huán)指刺激法，拇指刺激法檢測比較。

（二）拇指刺激法［3］：采用順向法，刺激電極為環(huán)狀電極，記錄電極為雙極刺激器探頭，將環(huán)狀電極置于拇指的指間關(guān)節(jié)（陽極）和掌指關(guān)節(jié)（陰極）為刺激電極，陰、陽極距離3cm。記錄電極置于腕橫紋近端正中神經(jīng)體表投影處，和腕部橈骨側(cè)面，皮尺計算刺激與記錄之間距離均為9～10cm，分別記錄正中神經(jīng)和橈神經(jīng)動作電位潛伏期及其差值。異常標(biāo)準(zhǔn)：兩神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位潛伏期差≥0.4ms或正中神經(jīng)SNAP未引出［4］。

（三）環(huán)指刺激法［5］：采用順向法，刺激電極為環(huán)狀電極，記錄電極為雙極刺激器探頭，環(huán)狀電極置于環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)（陽極）和近節(jié)（陰極）為刺激電極，陰、陽極之計間距離3cm，記錄電極在腕橫紋近端正中神經(jīng)干和尺神經(jīng)干體表投影位置和腕部2處記錄。分別記錄正中神經(jīng)，尺神經(jīng)感覺動作電位潛伏期及其差值。

（四）掌刺激法［6］：采用順向法，環(huán)狀電極于指3遠(yuǎn)節(jié)（陽極）和近節(jié)（陰極） 指間關(guān)節(jié)處予以刺激，于腕部正中神經(jīng)體表投影處及掌部（魚際皺褶第二、三掌骨間隙）分別記錄，掌到腕的距離控制在7～8 cm之問。掌到腕SCV計算方法為：掌到腕距離除以指3到腕感覺潛伏期減去指3到掌潛伏期的差值。記錄應(yīng)用雙極探頭，陰極、陽極之間距離3 cm，手背置接地電極。掌刺激法中，因?yàn)榇碳c(diǎn)和記錄點(diǎn)位置較近，偽跡較大，按照一般方法確定潛伏期困難，故分別取腕部及掌部記錄感覺動作電位波峰為潛伏期作為檢測指標(biāo)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)用均數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計，兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

對照組：共26條正中神經(jīng)（14名），年齡16～74歲，平均47±13.1歲。女性10名，男性4名，對照組正中神經(jīng)腕到掌SCV?。ā纒）：中指刺激，掌到腕SCV低限為41.8m/s，環(huán)指刺激，正中神經(jīng)，尺神經(jīng)之間Ddsl1低限為0.39ms，拇指刺激，正中神經(jīng)，橈淺神經(jīng)之間Ddsl2差距低限為0.31。若正中神經(jīng)掌到腕SCV低于41.8m/s，環(huán)指刺激，記錄Ddsl1高于0.39，拇指刺激，記錄Ddsl2高0.31即可認(rèn)定為輕度CTS。（見表1）

CTS組：共36條正中神經(jīng)（31名），年齡23～89歲，平均50±12.1歲，女性29名（6名雙側(cè)發(fā)病，22名單側(cè)發(fā)病），男性2名（均單側(cè)發(fā)?。?，根據(jù)對照組標(biāo)準(zhǔn)，計算出各參數(shù)的敏感性和特異性，三種方法檢驗(yàn)，掌刺激法敏感性67%，環(huán)指刺激法敏感性55%，拇指刺激法敏感性36%，見表2，可見三種方法掌刺激法的敏感性要高于環(huán)指刺激法和拇指刺激法，結(jié)合長期工作經(jīng)驗(yàn)為排除對照組例數(shù)較少造成的誤差，參照相關(guān)資料的對照數(shù)據(jù)，即掌-腕SCV為55±5m/s，取低限50m/s，環(huán)指刺激法和拇指刺激法均為≤4ms［1］則掌刺激法敏感度為100%，環(huán)指及拇指刺激法敏感度為55%和36%。

表1 對照組和病例組各參數(shù)檢查結(jié)果

表2 正中神經(jīng)各參數(shù)診斷的敏感性和特異性比較

討 論

腕管綜合征是最常見的嵌壓性神經(jīng)病，也是造成手部殘疾的常見原因之一，目前，對它的診斷，除了病史、癥狀、體征外，肌電圖檢查是一項很有價值的輔助診斷。腕管綜合征的主要癥狀是手掌橈側(cè)半麻木、疼痛和有夜間痛醒史，但頸神經(jīng)根病、臂叢神經(jīng)根受壓等也可導(dǎo)致手橈側(cè)麻痛。因此，如何早期診斷腕管綜合征是非常重要的。

腕管是一個由8 塊腕骨與橫架在上方的腕橫韌帶圍成的骨性隧道樣結(jié)構(gòu)，正中神經(jīng)是唯一與其他9條肌腱一同通過腕管的神經(jīng)，任何原因?qū)е碌募毙曰蚵酝蠊軆?nèi)壓力升高均可使正中神經(jīng)受壓引發(fā)CTS，外周神經(jīng)損傷往往由神經(jīng)損傷近端開始，逐步向神經(jīng)遠(yuǎn)端進(jìn)行發(fā)展，由于正中神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，在腕部正中神經(jīng)卡壓的早期患者中，正中神經(jīng)損害隨著病情的進(jìn)展，由腕管出口處卡壓發(fā)生處開始，逐步向遠(yuǎn)端神經(jīng)末梢發(fā)展，并且早期僅有感覺神經(jīng)累及，繼而累及運(yùn)動神經(jīng)，直至重癥CTS，SNAP消失，肌肉萎縮，所以，早期CTS往往損傷部位在掌-腕正中神經(jīng)出口處為重，然后逐步向神經(jīng)末梢發(fā)展。因此，腕-掌正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)在腕管早期診斷往往非常敏感，可以作為早期常規(guī)法檢測正常的患者進(jìn)行篩查項目，而環(huán)指刺激法和拇指刺激法由于都是檢測腕管出口遠(yuǎn)端正中神經(jīng)情況，遠(yuǎn)離正中神經(jīng)實(shí)際卡壓處，在早期CTS發(fā)生時，正中神經(jīng)遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)尚未變性，神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整，所有往往檢測結(jié)果未有明顯異常，不能早期發(fā)現(xiàn)情況，而掌刺激法主要檢測的位置在腕管正中神經(jīng)進(jìn)入手掌出口處附近，靠近正中神經(jīng)早期實(shí)際卡壓處，更容易早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷情況，所以在實(shí)際操作中，掌刺激法對早期發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)腕部卡壓意義更為明顯，在腕管早期診斷中往往非常敏感，但由于掌刺激法在檢測成中需要精確控制掌-腕部之間距離在7-8cm之間，檢測方法技術(shù)難度比較大，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且有一定工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員方可準(zhǔn)確檢測，另外掌刺激法中，因?yàn)榇碳c(diǎn)和記錄點(diǎn)位置較近，偽跡較大，按照一般方法確定潛伏期困難，故分別取腕部及掌部記錄感覺動作電位波峰為潛伏期作為檢測指標(biāo)。否則計算潛伏期的誤差較大，難以準(zhǔn)確計算。

從前面的結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，我們對臨床體征明顯的早期患者在進(jìn)行常規(guī)檢測法（遠(yuǎn)端正中神經(jīng)DML≤4.5 ms），在無法明確診斷時，加做指3刺激，記錄掌到腕SCV的（皮尺測量距離7-8cm），環(huán)指刺激法（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)記錄潛伏期差值≤0.4）及拇指刺激法（拇指刺激，腕部及橈骨側(cè)面記錄差值≤0.4）來診斷輕度CTS，我們發(fā)現(xiàn)掌刺激法的陽性率為67%，為了避免空白對象過少而引起的誤差，我們參考相關(guān)文獻(xiàn)指標(biāo)，結(jié)合其他有關(guān)輕度CTS的文獻(xiàn)中比較一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并加以計算后發(fā)現(xiàn)，掌到腕刺激法陽性率高達(dá)100%，而同時加做的環(huán)指刺激法及拇指刺激法，我們發(fā)現(xiàn)同一病例的患者陽性率僅55%和36%，明顯低于掌刺激法的陽性率，這給我們一些啟示，腕管早期的正中神經(jīng)損傷主要是出現(xiàn)在腕管出口處，并且損傷主要以感覺神經(jīng)為主，掌刺激法所檢測的掌到腕處的正中神經(jīng)感覺SNCV能比較早期的發(fā)現(xiàn)及鑒別早期CTS，如果早期患者出現(xiàn)CTS體癥，但無法用常規(guī)檢測方法確定時候，可加做掌刺激法作為常規(guī)鑒別診斷，如果掌-腕SCV低于41.8m/s，即可考慮診斷為輕度CTS。

1 盧祖能，李本紅. 杜華，等. 腕管綜臺征病因的復(fù)雜性.臨床實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.1994，1：35-37.

2 顧雁浩，張凱莉，朱藝，等. 探討腕管綜合征電生理分期的定量指標(biāo). 中華手外科雜志.2004，20（3）：145-147.

3 張凱麗，徐建光.臨床實(shí)用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：98-99.

4 湯曉芙．腕管綜合征（CTS）的電生理診斷要點(diǎn)．臨床神經(jīng)電審理雜志．2003，12（1）：55-56.

5 田東，張凱莉，朱明潔. 環(huán)指感覺神經(jīng)動作電位潛伏期診斷輕度腕管綜合征的作用．中華手外科雜志. 2005，21：26-27．

6 吳英，陳巖，耿志偉,等. 掌到腕正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度在輕、中度腕管綜合征診斷中的應(yīng)用. 臨床電生理雜志. 2007，16（3）：139-141.

（2013-11-22收稿）

THE APPLICATION OF METACARPAL STIMULATION IN DETECTING OF MILD CARPAL TUNNEL SYNDROME

Feng Han Yinghua Chen Dong Tian
Huashan Hospital of Fudan University Shanghai，200040，China

Objective:To explore the application of palm-wrist segment median nerve sensory conduction velocity in diagnosis of mild carpal tunnel syndrome（CTS）.Methods:Routime electroneurophysiological detection was tested，in patients who meet the clinical sign and symptoms. In patients whose detection shows“normal”（the median nerve distal motor latency≤4.5），following methods：ring finger stimulation thumb stimulation，palm-wrist segment median nerve sensory conduction velocity（metacarpal stimulation）were tested.Results:Sensory conduction velocity（SCV） ≤ 41.8 m/s of palm-wrist's in metacarpal stim ulation could be considered a diagnosis of mild carpal tunnel syndrome. In the three diagnosis methods，the sensitivity of “palmwrist”is 67%（the sensitivity in other speciality literature which has a large number of cases is 100%）. The sensitivity of ring finger stimulation is 55% and the thumb stimulation is 36%. The front data is much higher than the other methods.Conclusion:With the development of the disease，the injure of patients with CTS progressed from the stressful position to median nerve end. As a result，it turns to serious CTS and SNAP disappear. The palm-wrist segment median nerve sensory conduction velocity in detecting mild CTS has a high sensitivity. When the patients have the CTS symptoms but we can’t identify with normal methods，we can use palm-wrist stimulation as the conventional differential diagnosis.

carpal tunnel syndrome（CTS）；median nerve（MN）；sensory conduction velocity（SCV）

*郵政編碼：200040

**通訊作者

10.3969/j.issn 1672-0458.2014.01.002