肌電圖在頸椎病和臂叢上干卡壓癥鑒別診斷中的應(yīng)用

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院肌電圖室 田東 韓鋒 黃霄云 韓東

臂叢上干卡壓癥是由于第5～7頸神經(jīng)纖維走行過程中被軟組織壓迫產(chǎn)生的患側(cè)上肢麻木、疼痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)?。?］。和頸椎病很難鑒別，現(xiàn)就本院2010年9 月-2013年5月門診確診的20例臂叢上干卡壓癥患者、頸椎病患者的肌電圖臨床資料回顧性分析如下。

一、資料與方法

（一）臂叢上干卡壓癥組 男10例，女10例；年齡25～69歲，平均35.6歲；病程20天 ～2年，平均4.8個(gè)月。9例誤診為頸椎病，MRI無異常。

（二）臨床表現(xiàn) 所有患者僅表現(xiàn)為一側(cè)上肢橈側(cè)麻木、疼痛或發(fā)涼等感覺異常， 肩部酸痛不適。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)，20例患者均有同側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)或中下1/3交界處明顯壓痛，并向患肢、患肩和/或同側(cè)背部或胸部放散；15例當(dāng)患肢外展外旋時(shí)疼痛加重；20例患肢三角肌區(qū)及前臂外側(cè)皮神經(jīng)感覺異常區(qū)域針刺覺減退或過敏；所有患者四肢肌腱反射正常，病理征陰性。

（三）頸椎病組 頸椎病患者20例，其中男16例，女4例，年齡40～62歲，平均45±7歲，符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 4，5 ]，病程0.5～36.0月，平均12.0±0.5月，其中10例行頸椎后路手術(shù)治療。20例頸椎病患者M(jìn)RI確診C5、C6 、C7椎間盤突出。

（四）方法 應(yīng)用丹麥產(chǎn)Medoc Keypoint Workstation神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀，掃描速度5ms/D，靈敏度1mv/D，刺激電流強(qiáng)度10～15Ma，頻帶寬度0.2ms。檢查者處于室溫保持22～25℃安靜環(huán)境中，肢體表面溫度在34～36℃的狀況下檢測，受試者均行EMG、支配肌復(fù)合肌肉動作電位。

EMG 選用同心圓針電極，測定內(nèi)容包括常規(guī)靜息狀態(tài)時(shí)有無自發(fā)電位，輕收縮時(shí)20個(gè)運(yùn)動單位動作電位（motor unit action potential，MUAP），時(shí)限、波幅、多相電位的采集，以及重收縮時(shí)募集相。檢測肌肉：前鋸肌、崗下肌、斜方肌、三角肌、二頭肌、椎旁肌、胸鎖乳突肌。進(jìn)針部位不變，刺激在EB'S點(diǎn)，使用刺激強(qiáng)度20MA以上，引出上述肌肉復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP），測定潛伏期和波幅。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行配對檢驗(yàn)及單因素方差分析。

二、結(jié) 果

上干卡壓癥組中，前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP波幅校對側(cè)下降50%以上，陽性率100%。前鋸肌運(yùn)動單位（MUP）正常，臂叢上干支配肌見寬大，高頻電位60%，支配肌肌見自發(fā)電位30%。復(fù)合肌肉動作電位異常51.3%。頸椎病組，時(shí)限寬大電位68%，多相電位82%， 正尖纖顫電位15%。

表1 20例臂叢上干卡壓癥組所檢肌肌電圖各參數(shù)陽性值

表2 兩組患者前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP（n=20）

表3 20例臂叢上干卡壓癥患者各肌肉CMAP值

三、討 論

臂叢上干卡壓癥是由于頸第5、第6甚至第7脊神經(jīng)根在前中斜角肌之間走行過程中被壓迫造成的常發(fā)生在中年人群中，臨床有時(shí)也稱為上干型TOS［1］，表現(xiàn)為上肢橈側(cè)的感覺異常， 有時(shí)合并患側(cè)肩部、背部和胸前區(qū)的感覺異常。由于其癥狀無特異性，易被誤診為頸椎病、肩周炎，周圍神經(jīng)炎等疾病。臂叢上干卡壓癥的病因是神經(jīng)在斜角肌三角上部受到異常機(jī)械性壓迫。頸5～8脊神經(jīng)在形成臂叢前走行于前、中斜角肌之間［2］，而當(dāng)兩者之間的間隙出現(xiàn)狹窄之后，往往可能造成神經(jīng)壓迫。大約40%的國人前、中斜角肌在其起始部往往存在一定的變異，即其在第3～6頸椎橫突附著點(diǎn)出現(xiàn)明顯的交叉性肌纖維［4］，對于這類人群，第5和第6頸神經(jīng)，甚至第7頸神經(jīng)必須穿過這些交叉的肌纖維才能通過斜角肌三角，由于慢性勞損或外傷等原因，這些交叉的斜角肌肌纖維往往會壓迫神經(jīng)，引起上肢感覺運(yùn)動障礙。由于支配肩部感覺的肩胛背神經(jīng)也來源于第5頸神經(jīng)根，所以臂叢上干被卡壓常常也出現(xiàn)患肢同側(cè)的肩背部疼痛。同時(shí)由于支配胸部的部分感覺神經(jīng)纖維來自胸長神經(jīng)，而大多數(shù)人的胸長神經(jīng)往往在鎖骨水平面與肩胛背神經(jīng)合干，當(dāng)肩胛背神經(jīng)受累后，可因牽涉痛造成患者胸部甚至腋下區(qū)不適。胸長神經(jīng)起源于C5～C7神經(jīng)根［2］，起源于C5神經(jīng)根的胸長神經(jīng)支大多和肩胛背神經(jīng)在C5的起始下合干，占70%左右，一起傳人斜角?。–5起點(diǎn)）的腱性纖維組織斜行向下，出中斜角肌后和肩胛背神經(jīng)分開，繼續(xù)下行與C6發(fā)出的胸長神經(jīng)支合干，在鎖骨水平與C7發(fā)出的胸長神經(jīng)支合干，然后于腋窩內(nèi)側(cè)壁的前鋸肌表面下行。胸長神經(jīng)主要支配前鋸肌，前鋸肌作用是使肩胛骨外展外旋。前臂外側(cè)皮神經(jīng)：起點(diǎn)肘窩底外側(cè)［5］，肱二頭肌與肱肌之間，距體表深度0.94±0.24 cm。通過頭靜脈深面沿前臂外側(cè)下行至腕部，代表臂叢神經(jīng)C6感覺，當(dāng)臂叢神經(jīng)上干卡壓或外傷時(shí)，前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP波幅較對側(cè)降低或消失，而頸神經(jīng)根損害時(shí)前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP正常范圍。以前肌電圖檢查對臂叢上干卡壓癥不具有特異性診斷價(jià)值，肌電圖檢查，上干卡壓和頸神經(jīng)根的疾病不易鑒別，本文通過20例患者上干卡壓和頸椎病人的肌電圖檢測，20例上干卡壓的病人，前鋸肌肌電圖均正常，而崗下肌、三角肌、二頭肌部分肌見自發(fā)電位，時(shí)限偏寬，高頻電位，刺激鎖部引出CMAP潛伏期延長，波幅降低，且前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP波幅降低超過50%以上，提示臂叢神經(jīng)上干損害，頸神經(jīng)根20例前鋸肌見寬大電位，可見自發(fā)電位，時(shí)限偏寬，刺激鎖部引出CMAP，波形離散，潛伏期偏長，波幅降低，同時(shí)有崗下肌、三角肌、二頭肌、三頭肌的神經(jīng)源性損害，但前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP波幅正常，且雙側(cè)對稱，因?yàn)樾亻L神經(jīng)基本從C5、C6根發(fā)出，所以用來定位診斷，上干型胸廓出口綜合征［3，4］，以上干受壓癥狀表現(xiàn)，從癥狀和體征很難區(qū)別是C5、C6還是臂叢上干受壓，電生理檢測也很難鑒別，但是如果前鋸肌發(fā)現(xiàn)異常電位，或胸長神經(jīng)潛伏期延長，波幅降低，應(yīng)該提示是C5、C6根損害而不是上干損害。臂叢神經(jīng)外傷的如果發(fā)現(xiàn)前鋸肌有自發(fā)電位，胸長神經(jīng)功能損害提示臂叢神經(jīng)根部受傷［3］。臨床懷疑胸長神經(jīng)卡壓的病人，可以應(yīng)用前鋸肌的肌電圖和胸長神經(jīng)的正常值診斷，并且可以區(qū)別是肌病引起還是胸長神經(jīng)損害引起的翼狀肩胛，如建立此正常參考值，對一些疾病的定位、定性和鑒別診斷有一定意義。

因此前鋸肌肌電圖及胸長神經(jīng)-前鋸肌的CMAP在診斷及鑒別診斷臂叢上干或根部的定位診斷有很大的價(jià)值，可推廣應(yīng)用。

1 陳德松，曹光富，主編.周圍神經(jīng)卡壓疾病.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：1096-1101.

2 顧玉東主編.臂叢神經(jīng)疾病的診斷和治療.上海： 上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001： 46.

3 Liu JE，Tahmoush AJ，Roos DB，et al.Shoulder-arm pain from cervical bands and scalene muscle anomalies.J Neurol Sci .1995，128（2）：175-180.

4 陸偉，徐建光，肖建德，等.臂叢神經(jīng)卡壓綜合征的診治.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2006，8（9）： 809-812.

5 瞿佐發(fā)，湯桂成，徐銳，等.前臂內(nèi)側(cè)及外側(cè)皮神經(jīng)移植的應(yīng)用解剖.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2001，23（4）：240-241.