神經(jīng)根型頸椎病手術治療的肌電圖與體感誘發(fā)電位指征

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院肌電圖室 朱琳 于紹斌 朱玲 白雪 邸旭輝 馬銀霞

肌電圖（electromyogram， EMG）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）檢查作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位、定性診斷的延伸，在臨床上的應用范圍越來越廣，其診斷與評估價值已在國內(nèi)外多項研究中證實［1］。EMG與SEP分別反映了周圍運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導的功能，相互補充、相互印證，能夠為以運動、感覺障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)根型頸椎?。╟ervicalspondylotic radiculopathy，CR）提供客觀、可靠的診斷依據(jù)。鑒于目前神經(jīng)根型頸椎病的手術治療指征以臨床表現(xiàn)、病程與磁共振等影像學檢查為依據(jù)，尚缺乏客觀的功能評價標準，故本研究擬聯(lián)合EMG與SEP檢查明確神經(jīng)根型頸椎病的客觀手術指征。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2013年2月就診于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱骨科，確診為頸5～7神經(jīng)根受累、準備接受頸椎前路減壓植骨融合術治療的頸椎病患者72例，其中男46例，女26例；年齡38～78歲，平均57.1歲；病程3～120個月，平均病程27.8個月。對所有入選患者行術前患側(cè)上肢EMG與雙側(cè)正中神經(jīng)SEP檢查，記錄術前及術后6個月患者的頸椎功能障礙指數(shù)（the neck disability index，NDI）。

二、方法

1．電生理檢查 應用美國Nicolet公司生產(chǎn)的四通道Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀檢測患側(cè)上肢EMG與雙側(cè)正中神經(jīng)SEP。所有電生理檢查均由同一名操作規(guī)范的專業(yè)醫(yī)師完成。EMG檢查包括受累上肢肱二頭肌、三角肌、伸指總肌、頸5～7椎旁肌的失神經(jīng)電位、運動單位電位（motor unit potential， MUP）的時限與波幅（記錄電極為同心圓針電極，參考電極為表面電極）；腋神經(jīng)運動潛速率檢測（記錄電極與參考電極均為表面電極），于患側(cè)鎖骨上窩（Erb's點）施加電刺激，同側(cè)三角肌肌腹記錄，肩峰參考；刺激量50～100mA（以能誘發(fā)最高復合肌肉動作電位波幅為標準），刺激頻率1Hz，脈寬0.1ms。腋神經(jīng)運動潛速率（m/s）=刺激點與記錄點間距（mm）/腋神經(jīng)末梢潛伏期（ms）［2］。SEP檢查包括正中神經(jīng)N9、N13潛伏期與波幅（記錄電極為單極針電極，刺激電極與參考電極為表面電極）。于腕部正中神經(jīng)上施加電刺激，同側(cè)鎖骨上窩（Erb's點）、頸7棘突記錄，同側(cè)前臂參考。刺激量10～20mA（以拇指微動為標準），刺激頻率4.7Hz，脈寬0.2ms，N9～N13波間期（ms）=N13潛伏期（ms）-N9潛伏期（ms）［3］。

2．頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評分 記錄患者疼痛程度、個人生活料理、抬起物品、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂10個方面功能狀態(tài)，每個方面得分0分（無障礙）到5分（完全障礙），計算總分。0～10分為輕度功能障礙；11～20分為中度功能障礙；21～30分為重度功能障礙；31～40分為極重度功能障礙；41～50分為完全功能障礙或應詳細檢查受試對象有無夸大癥狀［4，5］。

3．分組 輕度組：EMG 1級和/或SEP 1級；中度組：EMG 2級和/或SEP 2級；重度組：EMG 3級和/或SEP 3級（表1，表2）。

4．統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，性別、年齡、病程組間比較分別采用卡方檢驗、單因素方差分析與秩和檢驗；手術前、后NDI比較采用配對設計均數(shù)比較的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術前EMG與SEP聯(lián)合分組根據(jù)EMG與SEP檢查結果分組：輕度組21例（29.2%），中度組26例（36.1%），重度組25例（34.7%）。3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；重度組與輕度組病程比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

二、手術前后NDI評分 輕、中、重度組患者術前NDI評分分別為10.8±3.3、16.5±6.2和24.0±8.9；術后6個月NDI評分分別為2.9±1.5、6.5±4.2和14.5±6.4。3組患者術后6個月NDI評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據(jù)NDI評分標準，輕、中、重度組術前NDI評分分別屬于接近中度、中度、重度功能障礙，術后6個月輕、中度組NDI均恢復至輕度功能障礙，重度組NDI恢復至中度功能障礙。與輕度組比較，中度組術后NDI評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

討 論

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受壓神經(jīng)根支配區(qū)的運動、感覺功能障礙。EMG通過對肌肉的檢測敏感地反映相應神經(jīng)根運動成分的受累情況，SEP通過對感覺神經(jīng)傳導功能的檢測直觀地反映相應神經(jīng)根感覺成分的受累情況，二者聯(lián)合能夠完整地評價神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害的范圍和程度，提高該病的檢出率，且不受主觀因素影響，有效彌補了MRI等影像學檢查只可見形態(tài)結構改變，無法評估功能狀態(tài)的不足。因此，本研究結合EMG與SEP這兩種檢查方法，力圖更客觀、更準確地評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)，以明確手術指征，提高療效。

頸5、6、7神經(jīng)根為神經(jīng)根型頸椎病最易受累部位［6］，上肢肱二頭肌、三角肌、伸指總肌、頸5～7椎旁肌由該節(jié)段運動神經(jīng)支配，正中神經(jīng)感覺纖維來自該節(jié)段感覺神經(jīng)。故本研究選擇頸5～7神經(jīng)根受累患者為受試對象，根據(jù)該支配區(qū)肌肉的EMG和正中神經(jīng)SEP異常程度分組，以國內(nèi)外公認的具有良好效度與信度的NDI指數(shù)比較各組術后恢復程度的差異，可以擴大樣本量，避免上肢遠端周圍神經(jīng)嵌壓性疾病造成的誤診，有效地反映電生理研究對神經(jīng)根型頸椎病手術治療的評估意義。

研究結果顯示：重度組病程較輕度組明顯延長，提示神經(jīng)根型頸椎病的嚴重程度與病程相關，隨病程的延長而加重。而各組在性別、年齡方面沒有差別。輕、中度組NDI由術前接近中度功能障礙與中度功能障礙恢復至術后輕度功能障礙，提示輕、中度組術后恢復理想。重度組NDI由術前重度功能障礙恢復至術后中度功能障礙，提示該組神經(jīng)功能損傷較重，不能完全恢復。我們據(jù)此得出結論：在腋神經(jīng)傳導速率未出現(xiàn)異常，SEP的N13波形未消失時接受手術治療，神經(jīng)功能恢復較好。鑒于與輕度組比較，中度組術后NDI有顯著差別，說明EMG檢查時限、波幅正常時，術后恢復效果更好。

Wilbourn等研究認為神經(jīng)根病的EMG異常源于運動神經(jīng)軸突的損失，當粗大的傳導速度快的軸突損失過多時會出現(xiàn)神經(jīng)傳導速度的減慢［7］，這可以解釋腋神經(jīng)傳導速度減慢對較嚴重的神經(jīng)根型頸椎病具有提示作用。Ganes研究認為，SEP反映了粗大的有髓鞘上行感覺纖維的傳導功能，N13是頸神經(jīng)根損傷的敏感指標［8］，故N13波形消失可提示感覺神經(jīng)根受損嚴重。此外，EMG與SEP較MRI檢查具有更高的特異性和更低的假陽性［9，10］，這是聯(lián)合應用EMG與SEP檢查明確手術指征的基礎。

總之，肌電圖或體感誘發(fā)電位聯(lián)合檢查顯示腋神經(jīng)運動潛速率正常且SEP的N13波形尚清晰是神經(jīng)根型頸椎病接受手術治療的最佳電生理指征。

表1 EMG嚴重程度分級

表2 SEP嚴重程度分級

表3 神經(jīng)根型頸椎病患者一般資料比較（±s）

表3 神經(jīng)根型頸椎病患者一般資料比較（±s）

注：與輕度組比較， aP＞0.05，bP＜0.05；與中度組比較， cP＞0.05

性別（男/女）年齡（歲）病程（月）輕度組12/957±827±20中度組 17/9a 57±10a 37±23a重度組 17/8ac 57±7ac 44±17bc

表4 神經(jīng)根型頸椎病患者治手術前、后NDI評分（±s）

表4 神經(jīng)根型頸椎病患者治手術前、后NDI評分（±s）

注：與術前NDI比較， aP＜0.05；與輕度組術后NDI比較， bP＜0.05

例數(shù)術前NDI術后6個月NDI輕度組2110.8±3.3 2.9±1.5a中度組2616.5±6.2 6.5±4.2ab重度組2524.0±8.914.5±6.4a

1 崔麗英.我國50年來肌電圖和腦誘發(fā)電位技術的發(fā)展歷程與未來展望.中華神經(jīng)科雜志.2005，38（3）：153-156.

2 盧祖能.實用肌電圖學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：436-441.

3 潘映輻.臨床誘發(fā)電位學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：99-100.

4 Vernon H，Mior S.The Neck Disability Index：a study of reliability and validity.J Manipulative Physiol Ther.1991，14（7）：409-415.

5 伍少玲，馬超，伍時玲，等.頸椎功能障礙指數(shù)量表的效度與信度研究.中國康復醫(yī)學雜志.2008，23（7）：625-628.

6 湯曉芙.臨床肌電圖學.北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995：177-178.

7 Wilbourn AJ，Aminoff MJ.AAEM minimonograph 32：the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies.American Association of Electrodiagnostic Medicine.Muscle Nerve.1998，21（12）：1612-1631.

8 Ganes T.Somatosensory conduction times and peripheral，cervical and cortical evoked potentials in patients with cervical spondylosis.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1980，43（8）：683-689.

9 Lee JH，Lee SH.Physical examination，magnetic resonance image， and electrodiagnostic study in patients with lumbosacral disc herniation or spinal stenosis.J Rehabil Med.2012，44（10）：845-850.

10 Beyaz EA，Akyüz G，Us O.The role of somatosensory evoked potentials in the diagnosis of lumbosacral radiculopathies.Electromyogr Clin Neurophysiol.2009，49（4）：131-142.