運(yùn)用談判機(jī)制將特殊藥品納入醫(yī)保支付范圍

陳勵(lì)陽

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210008）

運(yùn)用談判機(jī)制將特殊藥品納入醫(yī)保支付范圍

陳勵(lì)陽

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210008）

江蘇省通過運(yùn)用談判機(jī)制，將部分特殊藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，在政策設(shè)計(jì)和經(jīng)辦管理上進(jìn)行了有益探索，取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。面對(duì)實(shí)踐中遇到的新問題，作者在頂層設(shè)計(jì)、經(jīng)辦流程、實(shí)現(xiàn)公平、努力創(chuàng)新等方面提出了建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金；談判機(jī)制；特殊藥品

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！苯陙?，江蘇省以談判機(jī)制方式，將赫賽汀、格列衛(wèi)、達(dá)希納等三種靶向藥納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按照醫(yī)保乙類目錄標(biāo)準(zhǔn)支付報(bào)銷，解決了部分重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題，社會(huì)反響良好。

1 談判機(jī)制的實(shí)踐路徑

醫(yī)保制度實(shí)施以來，談判機(jī)制多應(yīng)用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和結(jié)算方式等方面，2013年，省醫(yī)保中心代表全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為談判主體開始與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判。

1.1 談判準(zhǔn)入

1.1.1 談判范圍的確定。雖然醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不斷提高，但仍有部分患者迫于治療方案的需要，使用了醫(yī)保目錄外的昂貴藥品，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。為減輕群眾自費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高大病保障水平，江蘇省結(jié)合實(shí)際情況，以專家推薦、群眾要求為原則，將治療重大疾病、罕見病臨床使用費(fèi)用高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的藥品，包括抗腫瘤分子靶向藥物等納入談判范圍。

1.1.2 談判對(duì)象的確定。在國內(nèi)上市銷售的抗腫瘤分子靶向藥物供應(yīng)商較多，優(yōu)先選擇有良好社會(huì)信譽(yù)，有積極談判意愿和合作誠意，有明顯降低治療費(fèi)用舉措和自愿承擔(dān)社會(huì)義務(wù)的制藥企業(yè)或藥品供應(yīng)商開展談判。

1.2 談判操作

藥品談判以“公平競爭，降費(fèi)優(yōu)先，協(xié)同管理，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”為原則，以保證所有參?；颊呦硎苜?zèng)藥待遇，且降低一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的買藥贈(zèng)藥比例為談判重點(diǎn)。

1.2.1 通過談判建立共付模式。形成由參?；颊?、醫(yī)?；?、藥企合作慈善機(jī)構(gòu)三方共付的合作模式，即購藥階段費(fèi)用由參?；颊吆歪t(yī)保基金共同負(fù)擔(dān)，進(jìn)入贈(zèng)藥階段后由藥企與慈善機(jī)構(gòu)合作免費(fèi)提供藥品。比如諾華制藥的“格列衛(wèi)”，談判前實(shí)施“買三贈(zèng)九”，即每年患者需自費(fèi)購買三個(gè)月藥物，與諾華合作的慈善機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供另九個(gè)月，前提條件要進(jìn)行贈(zèng)藥審查，多數(shù)參?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因無法享受慈善機(jī)構(gòu)的贈(zèng)藥；談判后，不受經(jīng)濟(jì)條件限制，只要每年患者購買三個(gè)月藥物并承擔(dān)個(gè)人支付的部分，就可以享受贈(zèng)藥。

1.2.2 通過談判確定醫(yī)保結(jié)算價(jià)。以企業(yè)提供的到岸價(jià)格、省物價(jià)部門批準(zhǔn)價(jià)格、省中標(biāo)價(jià)格為基礎(chǔ)，考慮個(gè)人和醫(yī)保基金承受能力及各地門診特定項(xiàng)目待遇最高支付限額，進(jìn)行價(jià)格談判，達(dá)成共識(shí)后形成醫(yī)保結(jié)算價(jià)，而談判后的醫(yī)保結(jié)算價(jià)遠(yuǎn)低于中標(biāo)價(jià)，如赫賽汀的醫(yī)保結(jié)算價(jià)為中標(biāo)價(jià)的85%-90%。

1.2.3 通過談判確定風(fēng)險(xiǎn)控制指標(biāo)。藥品納入醫(yī)保支付報(bào)銷范圍后的風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)保方和企業(yè)共同承擔(dān)，首先，醫(yī)保方和企業(yè)對(duì)未來可能使用該藥的患者人數(shù)進(jìn)行談判，在確定享受報(bào)銷政策的患者人數(shù)后，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的藥品費(fèi)用由個(gè)人、醫(yī)保和企業(yè)共同支付；在藥品使用過程中，如超出患者人數(shù)限制標(biāo)準(zhǔn)的用藥費(fèi)用由企業(yè)承擔(dān)。通過控制“患者人數(shù)”和“處方量”的模式，達(dá)到控制報(bào)銷費(fèi)用、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2 特藥保障方案的設(shè)計(jì)與經(jīng)辦

2.1 政策設(shè)計(jì)有新意

一是保障對(duì)象較廣。特藥的保障對(duì)象為本省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括納入省級(jí)機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療管理的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職和退休人員，全省參加離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位離休干部，二等乙級(jí)革命傷殘軍人）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括全省人社部門管理經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民）中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。二是待遇水平統(tǒng)一。參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)，醫(yī)?；饘?shí)際支付比例為：職工醫(yī)保不低于75%，居民醫(yī)保不低于70%。三是管理途徑一致。特藥納入統(tǒng)籌地區(qū)門診特定項(xiàng)目，按《藥品目錄》乙類藥品進(jìn)行管理。

2.2 經(jīng)辦管理有特色

一是建立待遇資格準(zhǔn)入制度。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核患者提供的相關(guān)資料，并確認(rèn)是否享受特藥待遇。二是建立責(zé)任醫(yī)師制度。特藥治療和評(píng)估實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)參?；颊咧委煾鱾€(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評(píng)估、開具處方和隨診跟蹤等；負(fù)責(zé)為參保患者用藥申請(qǐng)給予評(píng)估確認(rèn)，并在申請(qǐng)表上簽字蓋章，同時(shí)協(xié)助參?；颊呦蛴嘘P(guān)（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理特藥援助項(xiàng)目手續(xù)；負(fù)責(zé)對(duì)參保患者進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣傳。三是建立定點(diǎn)醫(yī)療制度。原則上責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院為診療和評(píng)估的指定醫(yī)院。各省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要，報(bào)省廳批準(zhǔn)后適當(dāng)增補(bǔ)本地指定醫(yī)院；還可遴選部分?？漆t(yī)師為特藥處方醫(yī)師，以配合責(zé)任醫(yī)師實(shí)施治療服務(wù)。四是建立定點(diǎn)供取藥制度。各省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇一家信譽(yù)良好、管理先進(jìn)、基礎(chǔ)設(shè)施完備、具有相應(yīng)服務(wù)能力的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店作為特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店（以下簡稱“特定藥店”），簽訂特藥服務(wù)協(xié)議，報(bào)省醫(yī)?；鸸芾碇行膫浒?。特藥由供貨商統(tǒng)一配送到各特定藥店。五是建立分工協(xié)作管理制度。省醫(yī)保基金管理中心負(fù)責(zé)對(duì)全省特藥責(zé)任醫(yī)師和特定藥店藥師進(jìn)行培訓(xùn)、評(píng)估和考核。省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所轄統(tǒng)籌地區(qū)特藥管理工作，一要嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入和退出機(jī)制，及時(shí)為參?；颊咿k理特藥申請(qǐng)，公開信息，簡化流程，方便操作，做好服務(wù)；二要完善考核和督查機(jī)制，建立責(zé)任醫(yī)師誠信檔案，將指定醫(yī)院、特定藥店和責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)納入“兩定”管理和醫(yī)保醫(yī)師管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)管特藥使用全過程；三要督促特定藥店實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)上傳特藥使用信息，定期審核參?；颊叩馁徦庂M(fèi)用明細(xì)，按時(shí)結(jié)算費(fèi)用；四要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為及時(shí)處理并上報(bào)省廳，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的特定藥店或責(zé)任醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

3 取得的初步效果

3.1 大病患者負(fù)擔(dān)著實(shí)減輕。特藥政策實(shí)施后，受益患者較多，截至2014年1月31日，全省共有2337名參?；颊呦硎芰颂厮幋觯t(yī)?；鹬С龀?.2億元。其中使用赫賽汀的有1279人，基金支出達(dá)7150萬元；使用格列衛(wèi)的有930人，基金支出達(dá)4293萬元；使用達(dá)希納的有128人，基金支出達(dá)712萬元。

3.2 配套管理制度有效落實(shí)。

特藥單獨(dú)管理的配套制度得到了有效落實(shí)，經(jīng)辦服務(wù)管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)（見表）。

表 江蘇省特藥政策相關(guān)制度落實(shí)情況

4 實(shí)踐中存在的問題

特殊藥品通過談判納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍是一種全新的嘗試，無論談判操作、政策設(shè)計(jì)，還是經(jīng)辦流程、監(jiān)督管理等都或多或少存在不足，有待于進(jìn)一步完善。

4.1 待遇水平差異大。因各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異大，醫(yī)?；鸬某惺苣芰Σ煌T診特定項(xiàng)目封頂線高低不一，有的地區(qū)完全按照省廳政策落實(shí)，有的地區(qū)則打了折扣，達(dá)不到職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金實(shí)際支付比例分別不低于75%和70%的要求，造成各地特藥待遇不均衡。

4.2 社會(huì)各界反響大。一是享受特藥的參保職工心存感激，少數(shù)放棄治療的貧困參保職工重新燃起生活的希望，感謝黨和政府的好政策。二是群眾訴求很多，主要是癌癥患者，要求將更多抗腫瘤藥物納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。三是抗腫瘤藥物供應(yīng)商或生產(chǎn)企業(yè)翹首以盼，期望特藥談判再次啟動(dòng)，盡快將自身生產(chǎn)或供應(yīng)的抗腫瘤藥物納入醫(yī)保。

4.3 持續(xù)談判難度大。醫(yī)療保險(xiǎn)政策是剛性的，一旦已享受的待遇無故中斷，則會(huì)引起社會(huì)的強(qiáng)烈不安。從實(shí)施特藥政策一年來的數(shù)據(jù)看，享受特藥待遇人數(shù)呈大幅上漲趨勢，基金面臨較大壓力，如何擴(kuò)大藥品談判范圍，如何保證特藥制度可持續(xù)發(fā)展是當(dāng)下要認(rèn)真研究的問題。

4.4 經(jīng)辦管理挑戰(zhàn)大。特藥經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)多，如待遇準(zhǔn)入審批、責(zé)任醫(yī)師和指定藥店管理、特藥績效評(píng)估等，都需要花費(fèi)大量的人力、物力，醫(yī)保信息系統(tǒng)又要負(fù)載新的功能，長期人手不足的各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又面臨新的挑戰(zhàn)。

5 幾點(diǎn)思考

本省運(yùn)用談判機(jī)制將特藥納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶ぷ鲃倓偲鸩?，有不少值得總結(jié)和思考的地方。

5.1 頂層設(shè)計(jì)的統(tǒng)一要適度。無論是從解決醫(yī)保制度碎片化問題、滿足統(tǒng)籌層次不斷提高的要求，還是符合建設(shè)更加公平可持續(xù)的醫(yī)保體系，醫(yī)保政策頂層設(shè)計(jì)是必由之路。如果頂層設(shè)計(jì)政策過于抽象宏觀，沒有具體的指標(biāo)和舉措，將不利于政策落地，會(huì)形成新的屬地醫(yī)保政策碎片；如果頂層設(shè)計(jì)政策過于統(tǒng)一具體，沒有兼顧各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)及醫(yī)保發(fā)展現(xiàn)況，將不利于政策執(zhí)行，造成各地醫(yī)保待遇間的不平衡，關(guān)鍵在于把握“度”。

5.2 經(jīng)辦流程的管理要統(tǒng)籌。特藥管理在于定點(diǎn)藥店供取藥制度，目的是防止醫(yī)生受到醫(yī)院藥占比指標(biāo)的控制要求，不愿意開出治療有效但價(jià)格昂貴藥品處方，造成有好政策但參保職工享受不到的局面?，F(xiàn)在是責(zé)任醫(yī)師只開處方，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的多少與責(zé)任醫(yī)生和所在醫(yī)院沒有關(guān)系，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理因缺少抓手，而無法用協(xié)議管理或結(jié)算辦法控制醫(yī)生過度用藥的行為，因此要做到政策落實(shí)和管理的一致就必須統(tǒng)籌考慮。

5.3 基本保險(xiǎn)的公平要堅(jiān)守。通過調(diào)查，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)享受特藥待遇的參保職工要花費(fèi)醫(yī)?；鸫蠹s10萬元。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)2013年為每人350元，這樣，一個(gè)參?；颊咝枰ㄙM(fèi)300人左右的籌資，擠占其他參保職工的待遇享受空間，沒有體現(xiàn)基本醫(yī)保人人享有的普惠特點(diǎn)，有失公平。所以基本醫(yī)保要堅(jiān)持?；荆瑘?jiān)持公平性，而特藥待遇的解決要另辟途徑。

5.4 特殊問題的解決要?jiǎng)?chuàng)新。近年來，各種惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。如果不解決這些惡性腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題，勢必會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定；如果用醫(yī)?；鸾鉀Q上述問題，勢必會(huì)影響醫(yī)保的公平性和可持續(xù)發(fā)展。要解決基本醫(yī)保制度無法解決的問題，唯一的出路就是創(chuàng)新。一是解決特殊人群醫(yī)療保障問題，政府必須盡責(zé)，籌資必須多渠道。二是超出基本醫(yī)保藥品目錄以外的藥品費(fèi)用，可通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)解決。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].2009.

[2]江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于建立談判機(jī)制將部分特殊藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的通知（蘇人社發(fā)[2013]72號(hào)）[Z].2013.

[3]江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于將甲磺酸伊馬替尼片和尼洛替尼膠囊納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶耐ㄖㄌK人社發(fā)[2013]127號(hào)）[Z].2013.

[4]江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心.關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理經(jīng)辦操作規(guī)程的通知（蘇醫(yī)管[2013]10號(hào)）[Z].2013.

Using Negotiation Mechanism to Bring Special Drug into Medical Insurance Payment System

Chen Liyang (Department of Human Resource and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210008)

By using the negotiation mechanism, some special drugs were included in insurance payable list in Jiangsu Province. It was explored in policy design and insurance agency management, and has achieved valuable experience. Facing the challenge in practice, the author put forward the suggestions on top design, management procedure, and on how to achieve equality and innovation in this system.

medical insurance fund, negotiation mechanism, special drugs

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.11

2014-7-7

陳勵(lì)陽，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長，主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)。