從定點(diǎn)管理到協(xié)議管理

楊燕綏

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

從定點(diǎn)管理到協(xié)議管理

楊燕綏

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

在國(guó)家行政體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)深入發(fā)展的條件下，管理模式和運(yùn)行機(jī)制必將從定點(diǎn)管理向協(xié)議管理轉(zhuǎn)變。本文在總結(jié)定點(diǎn)管理局限性的基礎(chǔ)上，引入治理原理和合同原理，描述了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的基本原則和主要內(nèi)容。

定點(diǎn)管理；協(xié)議管理

2014年，我國(guó)行政體制改革和服務(wù)型政府建設(shè)均進(jìn)入深入發(fā)展階段，醫(yī)療保險(xiǎn)屬于準(zhǔn)公共服務(wù)的核心內(nèi)容，其管理模式和運(yùn)行機(jī)制應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)管理轉(zhuǎn)向協(xié)議管理，建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以承擔(dān)以下四大功能 ，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共贏。一是分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，確保國(guó)民用得起基本醫(yī)療服務(wù)；二是建立實(shí)施事前和事中監(jiān)督機(jī)制，抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)，遏制過度醫(yī)療和欺詐基金，用有限資金購(gòu)買合理的醫(yī)療服務(wù)，可關(guān)注杭州、蘇州等地的經(jīng)驗(yàn)；三是引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層配置，提高居民與社區(qū)醫(yī)生簽約率，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，可關(guān)注青島、廣州等地的經(jīng)驗(yàn)；四是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和藥品的協(xié)議定價(jià)機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的談判能力和購(gòu)買能力，可關(guān)注北京市嘗試的DRGs、長(zhǎng)春市嘗試單病種談判定價(jià)等經(jīng)驗(yàn)。這需要依法明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位，培育三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的綜合治理能力。

1 定點(diǎn)管理的局限性

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店）管理（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)管理”）?！稕Q定》明確規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。”屆時(shí)，人們對(duì)定點(diǎn)管理及其相關(guān)合同屬于行政協(xié)議，還是民事協(xié)議，有很多爭(zhēng)論。作為甲方的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保機(jī)構(gòu)”）傾向于行政協(xié)議，以便強(qiáng)化自己的管理地位；作為乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則更傾向于民事協(xié)議，以便強(qiáng)化自己的討價(jià)權(quán)利；其實(shí)，基于社會(huì)保險(xiǎn)制度下的協(xié)議均屬于社會(huì)契約。

《決定》規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以先確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，再簽訂合同，由此形成醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中“強(qiáng)行政、弱合同”的局面，不僅不利于醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，也大大限制了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的治理能力。

第一，以行政手段確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，忽略訂立合同和履行合同的過程。在《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》中規(guī)定：“本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！贝艘?guī)定只字未提合同。在一些地方，人力資源和社會(huì)保障行政主管部門直接負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、資格審核和評(píng)定等工作，單方制定結(jié)算指標(biāo)和懲罰規(guī)則，甚至人為的修訂指標(biāo)。這種審查、確定和單方行為，助長(zhǎng)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的官僚作風(fēng)，形成反映單方意志的形式合同，脫離了社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)，還可能被認(rèn)為屬于政府行政審批范疇，列入被改革的范圍。其實(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)不是來自行政權(quán)力，而是參保人的委托、數(shù)據(jù)資源和醫(yī)?；鸬馁?gòu)買能力。

第二，只顧醫(yī)療保險(xiǎn)政策目標(biāo)，忽略醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的意思表示?；谛姓?quán)力的單方確定和審查，可能導(dǎo)致醫(yī)保合同形同虛設(shè)。在表面上，甲方意志可能得到強(qiáng)化，乙方意志則被弱化。其實(shí)，乙方掌握著醫(yī)療服務(wù)的處方權(quán)，甲方處于信息不對(duì)稱的地位，屬于不識(shí)貨的買方，在甲乙雙方不能合作的博弈中，甲方是事實(shí)上的弱者，對(duì)大處方和醫(yī)患勾結(jié)欺詐醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的治理能力不足。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的初期和粗放發(fā)展階段，這種運(yùn)行模式還能得過且過，一旦進(jìn)入收支緊張期，需要精細(xì)化管理，這種管理模式的弊端則每況日增。

第三，只顧醫(yī)保基金平衡，忽略參?；颊叩睦妗Ｔ诩滓译p方不合作的條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于信息不對(duì)稱地位，其最后陣地是用人頭費(fèi)或者總額控制來確保醫(yī)?；鹗罩胶猓赡軙?huì)導(dǎo)致推諉病人和擠出目錄等情況，患者實(shí)際醫(yī)療支出不斷增加，只能盯住公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)力兼顧基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更無(wú)力兼顧私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)可及性缺失，間接增加患者醫(yī)療支出。且無(wú)力參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和引導(dǎo)談判機(jī)制的構(gòu)建，失去買方的討價(jià)優(yōu)勢(shì)?？傊?，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能有效使用，醫(yī)療保險(xiǎn)法定代理人不盡責(zé)。

第四，以事后監(jiān)督為主，事中只能抽查，事前監(jiān)督缺位。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)包攬了研發(fā)、生產(chǎn)、銷售和售后服務(wù)四個(gè)過程（在生產(chǎn)企業(yè)由四個(gè)部門完成），因而具有較強(qiáng)的信息壟斷性，由此決定事后監(jiān)督的局限性和被動(dòng)性，在一定程度上可能抑制醫(yī)務(wù)人員的積極性。事中抽查可能是萬(wàn)分之一的概率，具有極大的偶然性，難以令人信服。如果將單方監(jiān)督變?yōu)殡p方互動(dòng)地履行協(xié)議，效果則更好。

2 協(xié)議管理的治理功能

黨的十八屆三中全會(huì)提出“公共治理”和“社會(huì)治理”的發(fā)展觀，為發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)契約功能，建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制，奠定了政治基礎(chǔ)。社會(huì)保險(xiǎn)法第三十一條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以（此處應(yīng)為“應(yīng)當(dāng)”或者“必須”）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。該法沒提定點(diǎn)管理，將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和提供合理醫(yī)療服務(wù)的制約措施。社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布實(shí)施，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的轉(zhuǎn)變，從行政管理走向社會(huì)治理。

治理即指利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作和實(shí)現(xiàn)共贏的過程 。治理的主要特征如下：（1）主體與起點(diǎn)：基于產(chǎn)權(quán)和厲害關(guān)系確定利益相關(guān)人，如患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥器材商、醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)不能少；（2）內(nèi)容與過程：建立利益相關(guān)人之間的對(duì)話平臺(tái)、決策機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制；（3）客體與結(jié)果：利益相關(guān)人共贏。由此決定，利益相關(guān)人之間可以長(zhǎng)期合作。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的利益相關(guān)人，主要包括參保人和參?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥器材商、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)是健康管理，醫(yī)生做出每個(gè)處方均是對(duì)患者終生健康管理的決定，要經(jīng)得起終生評(píng)估。醫(yī)療服務(wù)從來就不是一次性交易，他們之間只有相互依存的關(guān)系，沒有誰(shuí)利益最大化的選擇。因缺乏治理機(jī)制，中國(guó)出現(xiàn)了“公立醫(yī)院”利益最大化，其門診擴(kuò)張取代了社區(qū)首診醫(yī)生，導(dǎo)致居民看病更難了；出現(xiàn)了“外資藥商”利益最大化，藥品流通陷入灰色地帶，官員受賄、醫(yī)生買藥吃回扣，導(dǎo)致看病更貴了。

解決中國(guó)醫(yī)改難題的路徑是建立社會(huì)治理機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)人共贏，協(xié)議是實(shí)現(xiàn)治理的軟法工具和必由之路 。協(xié)議管理和治理機(jī)制的基本要求如下：

第一，建立醫(yī)患保信息共享平臺(tái)。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的利益相關(guān)人之間，建立診療規(guī)則、用藥規(guī)則和醫(yī)保付費(fèi)規(guī)則等知識(shí)庫(kù)的信息共享平臺(tái)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、信譽(yù)和績(jī)效的信息庫(kù)，在此基礎(chǔ)上開展定期或不定期的對(duì)話；按照平等協(xié)商原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的訂立過程；建立合同管理臺(tái)賬和日常監(jiān)督流程。從杭州市和蘇州市開始，源自美國(guó)且具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)開發(fā)上線，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的視角進(jìn)入了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和臨床路徑，診療過程被規(guī)范化和陽(yáng)光化，無(wú)論在公立醫(yī)院或私營(yíng)醫(yī)院、大醫(yī)療機(jī)構(gòu)或小醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療信息不對(duì)稱的局面被徹底改變，醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有了與醫(yī)生對(duì)話的能力，可以在尊重醫(yī)生處方權(quán)的基礎(chǔ)上討論合理醫(yī)療的問題。

第二，從確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向篩選醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的短名單（合同術(shù)語(yǔ)）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人的法定代理，是醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的甲方，具有選擇進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對(duì)話的短名單的權(quán)利和責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)規(guī)則，制定為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩選標(biāo)準(zhǔn)；并基于前述的大數(shù)據(jù)，建立評(píng)價(jià)機(jī)制和篩選制度。在醫(yī)療資源比較豐富的條件下，可以在具備條件的機(jī)構(gòu)中篩選與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)話、簽約的短名單，但是篩選短名單的過程是公開透明的。

第三，在平等方協(xié)商的基礎(chǔ)上訂立協(xié)議。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的甲方和乙方具有平等地位。甲方擁有首先要約權(quán)，應(yīng)當(dāng)利用這個(gè)權(quán)利實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的前述四大功能，將定價(jià)、結(jié)算、監(jiān)督及其變更和爭(zhēng)議處理等內(nèi)容一并提出；其實(shí)，參保人和參?；颊咭矊儆诩追?，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在制定對(duì)話短名單和進(jìn)行協(xié)商時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮參保人和參?；颊叩囊庖?。乙方可以同意甲方的要約，并承諾履行；也可以反駁甲方，并提出新的要約；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師是共同乙方，醫(yī)師代表應(yīng)當(dāng)參與協(xié)議的訂立過程。經(jīng)過這樣要約與承諾的過程，促使甲乙雙方達(dá)成一致，是實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)人共贏的基礎(chǔ)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要做到主體合法、內(nèi)容合法、合理且全面，覆蓋到前述的四大功能。

第四，建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議臺(tái)賬管理制度。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理涉及訂立、履行、變更、中止、解除和終止六大環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)化、格式化和信息化的要求，建立協(xié)議管理臺(tái)賬制度，使協(xié)議管理規(guī)劃化和陽(yáng)光化。

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[2]讓-皮埃爾·戈丹(Jean-Pierre Gaudin).何謂治理[M].鐘震宇譯.北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2010.

[3]羅豪才.軟法與公共治理[M].北京:北京大學(xué)出版社,2006.

[4]楊燕綏.中國(guó)老齡社會(huì)與養(yǎng)老保障發(fā)展報(bào)告[M].北京:清華大學(xué)出版社,2014.

From Designated Management to Agreement Management

Yang Yansui (Institute of Public Ad ministration,Tsinghua University, Beijing, 100084)

Under the situation of state administration reform and medical insurance system being deeply developed, the management and operation model of health insurance will be transformed from designated administration to agreement administration. Based on summarizing the limitation in designated administration, this study introduces the principle of governance & agreement, and describes the basic principle and main contents of agreement administration.

designated administration, agreement administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.3

2014-7-3

楊燕綏，清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障，服務(wù)型政府建設(shè)。