醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行效果分析

葉琪望

（韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)管理局 韶關(guān) 512028)

醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行效果分析

葉琪望

（韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)管理局 韶關(guān) 512028)

針對(duì)醫(yī)保管理中，醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性、過度醫(yī)療難以有效監(jiān)管問題，韶關(guān)市自2006年起探索醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制，本文分析了醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制的運(yùn)行效果。

醫(yī)保；第三方監(jiān)管 ；效果

現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制一定程度上起到了控制醫(yī)療服務(wù)供方不良行為和抑制參保人不合理醫(yī)療需求的作用，避免醫(yī)療費(fèi)用過度增長，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。但現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制還存在一些不足之處，引入第三方監(jiān)管可以在一定程度上彌補(bǔ)這些不足。

1 引入醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制的背景

1.1 過度醫(yī)療和不合理醫(yī)療行為控制機(jī)制不完善。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制之下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“收入分配與醫(yī)療費(fèi)用收入掛鉤”的現(xiàn)實(shí)，由于補(bǔ)償機(jī)制未得到合理調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用最大化是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員獲得更大經(jīng)濟(jì)利益的直接、唯一手段。

在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息不對(duì)稱和醫(yī)療學(xué)科的專業(yè)性強(qiáng)等原因，造成診療過程中醫(yī)強(qiáng)患弱的不平等關(guān)系，加上醫(yī)學(xué)診療水平的快速發(fā)展，使得供需方在檢查、用藥、治療上選擇空間大，在醫(yī)療費(fèi)用第三方支付的情況下，容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療。

醫(yī)保監(jiān)管能力的嚴(yán)重不足，使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在促進(jìn)醫(yī)療行為合理化、規(guī)范化方面的作用受到制約。本市現(xiàn)有參保人數(shù)320萬人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)96家，定點(diǎn)藥店320家，分布在全市七縣三區(qū) 9個(gè)街道辦事處，94個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，目前醫(yī)保經(jīng)辦人員188人，服務(wù)比例為1：8017。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦工作壓力將進(jìn)一步增強(qiáng)，在目前監(jiān)管方式還相對(duì)落后的情況下，難以做到全面有效的監(jiān)控。

1.2 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為的激勵(lì)約束機(jī)制不足。雖然出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化考核標(biāo)準(zhǔn)，但由于相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不健全，不能有效促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭，也不能調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律，不能主動(dòng)防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人冒名頂替、掛床住院等違規(guī)行為，缺乏有效的約束機(jī)制。隨著醫(yī)療保障覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員數(shù)量不斷增加，如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，確保醫(yī)保基金達(dá)到“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，如何對(duì)“兩定”單位的認(rèn)定、退出、違規(guī)行為處理等方面進(jìn)行全面規(guī)范，建立完善 “兩定”單位的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，也是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨的主要問題。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理處于探索前進(jìn)過程中，政策變動(dòng)較頻繁，又涉及醫(yī)療專業(yè)內(nèi)容，參保人很難完全了解和掌握目前的醫(yī)保政策、用藥范圍、治療項(xiàng)目范圍等規(guī)定，很難形成群眾監(jiān)督機(jī)制。在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌背景下，市場機(jī)制還不成熟，各種能有效緩解道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，如中介委托管理機(jī)制、聲譽(yù)和誠信評(píng)價(jià)機(jī)制等尚未形成，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為難以發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)管作用。

2 醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制的基本內(nèi)容

圖 查出案件情況

表 專家評(píng)審典型案例

為逐步完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，韶關(guān)市自2006年起探索醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制，2009年起開始對(duì)查處的案件建立具體臺(tái)賬。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2009年至2013年，通過第三方監(jiān)管機(jī)制共查出違規(guī)案例127例，涉及違規(guī)金額217.5萬元，處罰金額159.2萬元，追回費(fèi)用367.7萬元。本市第三方監(jiān)管機(jī)制主要內(nèi)容包括：

2.1 成立服務(wù)監(jiān)管管理調(diào)查隊(duì)。

有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是“醫(yī)改”成敗的關(guān)鍵，也關(guān)系著基本醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。為此，通過購買服務(wù)，向社會(huì)聘請(qǐng)具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)藥專業(yè)人員，成立醫(yī)保服務(wù)調(diào)查隊(duì)。針對(duì)醫(yī)療監(jiān)管的專業(yè)性、復(fù)雜性、長期性，創(chuàng)新醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管由“外行管內(nèi)行”變?yōu)椤皟?nèi)行管內(nèi)行”，由“臨時(shí)性抽查”變?yōu)椤伴L期性普查”，由“兼職監(jiān)管”變?yōu)椤皩ｉT監(jiān)管”。通過成立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管管理調(diào)查隊(duì)，防止騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為的發(fā)生，合理控制診療項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，保證參?；颊吣芟硎艿桨踩?、有效、性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。

本市于2006年成立了醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管管理調(diào)查隊(duì)。近年來，本市查處違規(guī)案例見圖。

2.2 引入專家評(píng)審機(jī)制。在全市醫(yī)保第三方監(jiān)管工作中，邀請(qǐng)臨床醫(yī)藥、醫(yī)保、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家參與評(píng)審，在醫(yī)保住院大額費(fèi)用和疑難費(fèi)用支付、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核等工作中引入專家評(píng)審機(jī)制。此機(jī)制可協(xié)助醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況的監(jiān)管，準(zhǔn)確把握新技術(shù)、新材料和新藥品的醫(yī)保政策，合理規(guī)范特殊病種用藥的范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)；專家組還承擔(dān)對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)等任務(wù)，提高經(jīng)辦人員的專業(yè)化水平。同時(shí)，專家評(píng)審機(jī)制有助于更加客觀公正地評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)工作與效率，增加考核工作的透明度，更好地監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提高服務(wù)水平，提高醫(yī)保服務(wù)績效。專家評(píng)審機(jī)制的建立，對(duì)建立合理科學(xué)的醫(yī)保管理模式和監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展都將產(chǎn)生了積極影響（近年來本市專家評(píng)審典型案例，見表）。

3 醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制的初步成效

3.1 發(fā)揮社會(huì)力量參與監(jiān)管，提高醫(yī)保監(jiān)管效率。聘用人大代表、政協(xié)委員、市民代表、新聞單位工作人員、熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)及醫(yī)院管理者等社會(huì)人士為醫(yī)保社會(huì)管理員，參與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管，可以成為醫(yī)保監(jiān)管的有效補(bǔ)充，也為社會(huì)參與管理提供了新的途徑，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)中存在的問題，督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，更好地維護(hù)基金安全和參保群眾的醫(yī)療權(quán)益；社會(huì)管理員的聘請(qǐng)，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提供更質(zhì)優(yōu)、更實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療管理進(jìn)一步規(guī)范化、透明化。

3.2 通過群眾信訪投訴渠道，充實(shí)社會(huì)監(jiān)督的內(nèi)容。通過建立投訴平臺(tái)，包括網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)、電話舉報(bào)、來信舉報(bào)等，公開舉報(bào)方式，拓寬群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的投訴渠道。在掌握投訴舉報(bào)線索后，迅速展開調(diào)查，并做好記錄；確保舉報(bào)在最短的時(shí)間內(nèi)得到查處，同時(shí)及時(shí)反饋投訴舉報(bào)人，做到事事有落實(shí)，件件有回音。建立嚴(yán)格為舉報(bào)人保密制度，明確不得將舉報(bào)人或舉報(bào)材料等情況透露或轉(zhuǎn)送給被舉報(bào)單位和被舉報(bào)人，切實(shí)維護(hù)舉報(bào)投訴人的合法權(quán)益。如群眾反映某職工醫(yī)院存在違規(guī)醫(yī)療行為，經(jīng)實(shí)地查證，該醫(yī)院確實(shí)存在醫(yī)療收費(fèi)未按物價(jià)部門新規(guī)定執(zhí)行和存在出院帶檢查、帶補(bǔ)液等違規(guī)情況，隨即下發(fā)整改通知書，整改期間該院仍然頂風(fēng)違紀(jì)，市人社局作出取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，追回已支付門診違規(guī)費(fèi)用6904元，并處以5倍罰款的行政處理決定。

3.3 探索建立異地協(xié)查機(jī)制，健全異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制。

建立異地就醫(yī)協(xié)查業(yè)務(wù)，對(duì)異地就醫(yī)人員由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門協(xié)助進(jìn)行實(shí)地核查，異地協(xié)查機(jī)制的建立，能有效防止異地就醫(yī)中存在的冒名住院、掛床住院、偽造虛假就醫(yī)資料等行為。2011年，針對(duì)兩位參保人石家莊腎病醫(yī)院住院發(fā)生的高額住院費(fèi)用，派出調(diào)查小組于2012年赴河北省石家莊市進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，并在石家莊市醫(yī)保中心的大力支持下，對(duì)兩位參保人在河北省兩家醫(yī)院的住院情況進(jìn)行了詳細(xì)了解，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在利用患者“病急亂投醫(yī)”的心理，提供過度過量的違規(guī)行為，使參保人既花費(fèi)了巨額錢財(cái)又延誤了病情。為此，我們拒付了涉及“無相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”的干細(xì)胞移植費(fèi)用160000元。并由人社局出臺(tái)關(guān)于規(guī)范異地民營醫(yī)院住院的通知。醫(yī)保異地協(xié)查機(jī)制的建立，有利于改變目前醫(yī)療市場的這種 “亂象”，充分保障參保人的權(quán)益。

[1] 歐慧敏.醫(yī)藥分開步伐正加快 補(bǔ)償機(jī)制破以藥養(yǎng)醫(yī)難題[OL].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),http:// health.sohu.com/20110831/n317894338.shtml,2011-8-31.

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Analysis of the Operational Effect of the Third Party Supervision Mechanism in Medical Insurance

Ye Qiwang (The Bureau of Social Insurance Services Administration,Shaoguan, 512028)

To deal with the situation of high specialty of medical services and the difficulty in effect supervision of excessive medical treatment, the effect introducing third party supervision mechanism in health insurance has been explored in Shaoguan since 2006. This article analyzed its effect , and puts forward several opinions and suggestions to improve third party supervision mechanism in the medical insurance system.

health care, the third party supervision, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.8

2014-7-4

葉琪望，韶關(guān)市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書長，韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)管理局人秘科科長，主要研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。