微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床研究

羅鵬剛++++++熊浩++++++賴茂松++++++凌華軍++++++夏雄超++++++吳增志

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療椎體骨折的效果。 方法 A組46例患者接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，B組42例患者接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，隨訪對(duì)比兩組療效、并發(fā)癥、生活質(zhì)量。 結(jié)果 A組療效優(yōu)于B組（P < 0.01）。A組、B組兩組間影像學(xué)效果接近（P > 0.05）。A組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著低于同期B組評(píng)分（P < 0.01）。A組生活質(zhì)量較B組改善很明顯（P < 0.01）。A組并發(fā)癥輕于B組。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)治療胸腰椎骨折，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，綜合療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；椎弓根螺釘內(nèi)固定；微創(chuàng)；開放手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）09-0011-04

胸腰椎骨折為最常見的脊柱骨折，由胸腰段椎體骨的連續(xù)性受損引起[1，2]。老年患者多由骨質(zhì)疏松引起，中青年患者則多由沖擊力較強(qiáng)的外傷（如車禍等）引起。胸腰椎骨折由于受損部位特殊，多伴發(fā)神經(jīng)根受損，嚴(yán)重者也可合并組織臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，易遺留后遺癥，且治療難度較大。目前對(duì)該種骨折多采取保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腰椎骨折療效佳，能對(duì)畸形部位進(jìn)行良好矯正，也可減少褥瘡等術(shù)后并發(fā)癥。但有學(xué)者通過隨訪發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)患者術(shù)后腰背部僵硬等遠(yuǎn)期不良后遺癥罹患率明顯較高[3]。為了減少此類并發(fā)癥，有學(xué)者對(duì)相關(guān)手術(shù)進(jìn)行了改善，提出了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）[4]。本文旨在探討微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的效果，并將其與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年6月～2012年12月我院收治的88例胸腰椎骨折患者按照手術(shù)方式的不同分為兩組?；颊吣挲g29～72歲。A組：46例患者，接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；B組：42例患者，接受傳統(tǒng)開放手術(shù)。兩組患者皆經(jīng)X線、CT檢查診斷為胸腰段椎體骨折。術(shù)前檢查皆不伴發(fā)神經(jīng)根損傷。兩組患者基本情況比較見表1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①能耐受手術(shù)者；②愿意接受問卷調(diào)查及定期隨訪者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴發(fā)精神疾??；②合并心腦血管等嚴(yán)重疾??；③未完成隨訪或問卷者。

1.3方法

1.3.1 A組 微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)器械為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Viper系統(tǒng)。氣管插管麻醉，用克氏針標(biāo)記受損椎體，沿標(biāo)記做長(zhǎng)1.6 cm縱切口。在前后位X線指引下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣，向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2 cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，然后改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方1～1.5 cm，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，同法置入另外3枚椎弓根釘。將椎弓根螺釘通過導(dǎo)絲擰入椎體。經(jīng)皮下肌肉內(nèi)將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，依次擰入固定螺帽，旋緊上方螺帽，再利用自制撐開器透視下?lián)伍_復(fù)位，緊固固定螺帽，逐層縫合切口[5，6]。

1.3.2 B組 采取傳統(tǒng)開放手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組常規(guī)使用抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，并指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉；定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組療效、影像學(xué)效果、并發(fā)癥等。使用VAS評(píng)分量表評(píng)估兩組疼痛程度：0分：無(wú)痛；1～3分：輕度痛；4～6分：中度痛；7～10分：難忍劇痛。采取GQOLI-74評(píng)分評(píng)價(jià)生活質(zhì)量[5，6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS18.0軟件，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

兩組基本情況比較差異不顯著（P > 0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況分析

兩組手術(shù)時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間皆明顯少于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。A組切口長(zhǎng)度明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

2.3 兩組矯形效果對(duì)比

治療后及隨訪期間兩組各影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前變化很明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)前A組、B組兩組間影像學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。而術(shù)后及隨訪期間，A、B兩組間影像學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。典型病例見圖1。

2.4 兩組疼痛情況分析

對(duì)兩組患者VAS評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P < 0.01），也顯著低于同期B組評(píng)分（P < 0.01）。A組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于本組術(shù)前（P < 0.01），而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；B組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較（x±s，分）

2.5 治療后兩組GQOLI-74評(píng)分分析

隨訪期間，對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估比較發(fā)現(xiàn)，A組生活質(zhì)量較B組改善很明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表5。

表5 兩組GQOLI-74評(píng)分比較（x±s，分）

注：各項(xiàng)評(píng)分代表生活質(zhì)量高低，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高

2.6 不良反應(yīng)

治療后，B組2例患者術(shù)后1周發(fā)生傷口感染，術(shù)后3個(gè)月3例出現(xiàn)腰部肌肉纖維化，2例患者出現(xiàn)腰部僵硬。A組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.7 典型病例

見圖1。

圖1A、圖1B：術(shù)前正側(cè)位X線表現(xiàn)

圖1C、圖1D：術(shù)后正側(cè)位X線表現(xiàn)

圖1E、圖1F：術(shù)后6個(gè)月門診隨訪正側(cè)位X線表現(xiàn)

圖1G、圖1H：取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線表現(xiàn)

圖1 典型病例：患者，男，46歲。因從高處墜落致腰背疼痛3 d入院。診斷為L(zhǎng)1壓縮性骨折，行微創(chuàng)手術(shù)治療

3 討論

椎體骨折患者不僅生活質(zhì)量受損，脊柱整體外形也受到較大影響。Grossbach等[7]報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)可以治療胸腰部椎體骨折，不僅優(yōu)良率高，且術(shù)后影像學(xué)效果明顯較術(shù)前改善，能達(dá)到較為滿意的矯形效果。另一項(xiàng)研究[8]也顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰部較為嚴(yán)重的骨折，可以明顯矯正骨折移位，將骨折對(duì)椎體影像學(xué)的不良影響減少到較低的范圍，可達(dá)到和傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)某C形效果。本研究顯示，治療后及隨訪期間A組、B組各影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前變化很明顯（P < 0.05）。術(shù)后及隨訪期間，A組、B組間影像學(xué)指標(biāo)比較，差異不顯著（P > 0.05）。這與相關(guān)文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道一致，提示微創(chuàng)手術(shù)矯形效果同樣比較理想。

傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)相比較，圍手術(shù)期手術(shù)效果略為遜色[9-14]。Heintel等[1]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰部骨折手術(shù)時(shí)間相較傳統(tǒng)手術(shù)并無(wú)明顯增加，而手術(shù)優(yōu)良率卻明顯提高，同時(shí)手術(shù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。Grossbach等[7]也報(bào)道胸腰部骨折患者接受微創(chuàng)手術(shù)后臨床癥狀改善明顯，且手術(shù)綜合效果明顯較佳。一項(xiàng)來(lái)自新加坡的臨床對(duì)照研究同樣顯示，微創(chuàng)手術(shù)不僅手術(shù)效果佳，且術(shù)后患者恢復(fù)較快，也可縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本[11]。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間相比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.4519）。A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間皆明顯少于B組（P < 0.01）。A組切口長(zhǎng)度明顯短于B組（P < 0.01）。這與文獻(xiàn)[1，7，11]報(bào)道相符。微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)榍锌谳^小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此術(shù)中出血、術(shù)后引流情況明顯優(yōu)于對(duì)患者創(chuàng)傷較大的傳統(tǒng)手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)也較快，減少無(wú)效住院時(shí)間。提示微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，綜合療效佳，且可減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

Wimmer等[5]報(bào)道接受微創(chuàng)手術(shù)的骨折患者術(shù)后疼痛程度明顯較開放手術(shù)要輕，且疼痛改善明顯。He等[6]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也顯示，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)改善老年胸腰部骨折患者術(shù)后疼痛效果比較理想，患者術(shù)后疼痛很快減輕。本研究對(duì)兩組患者VAS評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P < 0.01），也顯著低于同期B組評(píng)分（P < 0.01）。這與相關(guān)文獻(xiàn)[5，6]報(bào)道一致。由于微創(chuàng)手術(shù)本身對(duì)患者影響較小，損傷輕，因此術(shù)后患者因?yàn)槭中g(shù)引起的疼痛感明顯較低。提示微創(chuàng)手術(shù)不僅療效佳，且患者耐受度也好。

有研究[2]報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)引起胸腰部骨折患者神經(jīng)根損傷。Ni等[3]也報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療椎體骨折不僅療效佳，且由于術(shù)中不累及神經(jīng)，因此可避免手術(shù)引起的患者神經(jīng)根受損，手術(shù)后遺癥輕。本研究顯示，微創(chuàng)組并發(fā)癥明顯較開放手術(shù)輕，對(duì)患者神經(jīng)根無(wú)任何損傷。與文獻(xiàn)[2，3]報(bào)道相符。提示微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)入路及相關(guān)操作可不累及相關(guān)神經(jīng)，因而可減少開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多（如神經(jīng)根受損）、對(duì)患者傷害較重等不良影響。

胸腰椎骨折可明顯降低患者生活質(zhì)量。Court等[10]報(bào)道椎體骨折患者在接受微創(chuàng)手術(shù)后臨床癥狀改善明顯，同時(shí)生活質(zhì)量也明顯得到提高。Wimmer等[5]研究也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)可明顯改善病情，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，使其能較快恢復(fù)，因而能較明顯地提高患者生活質(zhì)量。本研究顯示，A組患者接受微創(chuàng)手術(shù)后，生活質(zhì)量提高很快，明顯優(yōu)于B組。提示微創(chuàng)手術(shù)療效佳，安全性高，同時(shí)還可迅速改善患者生活質(zhì)量，使其能較快投入到正常的生活中去。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)治療胸腰椎骨折，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，對(duì)椎體畸形的矯正治療效果理想，且患者術(shù)后生活質(zhì)量提高明顯，其總體綜合療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

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（收稿日期：2013-11-26）

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（收稿日期：2013-11-26）