深化醫(yī)改背景下基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展問題

韓科磊

摘 要：當前，醫(yī)改工作已進入深水區(qū)，各項新的運行管理機制逐步健全，新的醫(yī)療秩序在基層逐步建立，各項工作步入正軌。但是隨著改革深入，基層醫(yī)療機構(gòu)運行過程中也暴露出一些問題亟待解決，為此對我市13家基層醫(yī)療機構(gòu)基本情況進行調(diào)研。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)療機構(gòu)；調(diào)研

一、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)改工作開展情況

根據(jù)全省統(tǒng)一部署，2010年9月，我市啟動實施了基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。五年來，我市圍繞醫(yī)改工作“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，統(tǒng)籌安排，精心組織，基層醫(yī)療機構(gòu)各項改革全面推進，成效明顯。

1.公益性管理體制有效回歸。2010年9月，我市8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全部納入政府管理和財政保障，明確規(guī)定13家基層醫(yī)療單位屬非營利性公益事業(yè)單位，界定了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能是為轄區(qū)內(nèi)人民群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，公益管理體制有效回歸?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等通過服務(wù)收費和政府補償解決，政府補償按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核”的原則進行，保證其正常運轉(zhuǎn)，解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的后顧之憂。

2.用人制度進一步規(guī)范。重新測算全市衛(wèi)生院編制基礎(chǔ)，市編辦核定了13家基層醫(yī)療單位的人員編制，按照管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位、工勤崗位三種類別對崗位進行科學(xué)合理設(shè)置。本著公開、平等、競爭、擇優(yōu)和整體穩(wěn)定、平穩(wěn)過渡的原則，對全市基層醫(yī)療單位人員實行競聘上崗；對13名院長（主任）進行公開競聘，合同管理。新進人員全部實行公開招聘，實行人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動態(tài)調(diào)整，人員素質(zhì)得到優(yōu)化。

3.績效考核和分配激勵機制建立。建立了兩級考核、兩級掛鉤的績效考核分配制度。一方面市衛(wèi)生局對基層醫(yī)療單位進行績效考核。另一方面各醫(yī)療單位對本單位職工進行績效考核?；鶎俞t(yī)療單位職工工資分為基本工資和績效工資兩個部分，為進一步增強績效工資的激勵作用，其比例已由原來的6：4變?yōu)?：5，并逐步向4：6轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)在基本工資按月固定發(fā)放；績效工資與工作崗位、工作業(yè)績掛鉤，各醫(yī)療單位根據(jù)每半年考核結(jié)果分配每位職工的績效工資。

4.基本藥物制度運行良好?；鶎俞t(yī)療單位全部執(zhí)行國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，一體化村衛(wèi)生室所需藥品全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)從省網(wǎng)上集中采購平臺統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送。近年來，我們重點抓好基本藥物網(wǎng)上集中招標采購，采取多種措施保證基本藥物的及時配送，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度的監(jiān)督和指導(dǎo)，嚴格杜絕私采藥品的現(xiàn)象發(fā)生。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)存在的問題

1.基層衛(wèi)生工作人員積極性有所降低。醫(yī)改后，基層醫(yī)療機構(gòu)人員全部實現(xiàn)了工資財政全額供給，解決了后顧之憂，致使有個別人員產(chǎn)生了“等、靠、要”思想，習(xí)慣“坐等病人”，據(jù)統(tǒng)計，13家基層醫(yī)療機構(gòu)2012年、2013年、2014年1—6月份同期診療收入分別為115.39萬元、98.3萬元、91.81萬元，2012—2013和2013—2014年度診療收入分別減少17.4%和7.1%，可見基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的激勵機制，運行機制沒有活力，診療積極性有所下降，形成了新的“大鍋飯”現(xiàn)象。實行“國庫集中收付”后，基層醫(yī)療機構(gòu)收入全部上繳財政，支出由財政審核下?lián)?，對營收結(jié)余自主性不強，造成內(nèi)部活力不夠，創(chuàng)新動力不足。

2.人才隊伍建設(shè)方面的問題。衛(wèi)生人才隊伍是決定衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量能否提高的關(guān)鍵因素，我市基層醫(yī)療衛(wèi)生單位衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，人才引進機制不夠健全，成為制約我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。一是高層次人才匱乏。13家基層醫(yī)療衛(wèi)生單位中，僅有7人擁有本科學(xué)歷，72人擁有大專學(xué)歷，僅占總?cè)藬?shù)的27%，且大專多數(shù)為中專畢業(yè)后進修的第二學(xué)歷。職稱方面，副高職稱只有1名，中級職稱22名，大部分都是初級職稱，甚至沒有職稱。二是衛(wèi)生技術(shù)人員老齡化，出現(xiàn)斷層現(xiàn)象。由于衛(wèi)生工作特殊性，衛(wèi)生培養(yǎng)人才周期長，如不及時補充相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員，今后將直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生日常運轉(zhuǎn)。三是傳統(tǒng)技術(shù)人員比例大，新技術(shù)人員相匱乏，如全科醫(yī)生、影像技術(shù)等人員短缺。另外，上級要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均需開設(shè)中醫(yī)門診，但由于中醫(yī)人才缺乏，有部分衛(wèi)生院（中心）只是掛牌成立了科室，但無中醫(yī)已坐診。

3.基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療設(shè)備方面的問題。醫(yī)改前，基層醫(yī)療機構(gòu)市場化經(jīng)營，自負盈虧，長期缺少政府財政投入，房屋設(shè)施多為上個世紀建筑，醫(yī)療環(huán)境惡劣，歷史欠賬較大。近年來，隨之醫(yī)改深入推進，各級政府對基層硬件建設(shè)方面投入逐年加大，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)環(huán)境有較大改善，但是相比與經(jīng)濟增長水平及群眾日益提高的醫(yī)療服務(wù)要求，我市現(xiàn)有的基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)設(shè)施遠遠不夠。另外近年來政府投入偏重于基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備無較大更新，一些單位甚至沒有心電圖、B超、血常規(guī)等檢測儀器，不能開展常規(guī)檢查，在開展公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時不得不租用設(shè)備。醫(yī)改后由于財務(wù)制度的變化，基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備購買和維修需要首先申報，經(jīng)財政局批準后統(tǒng)一購買和維修，手續(xù)繁雜，耗時較長，鑒于衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，對日常醫(yī)療服務(wù)有較大影響。

三、下一步工作措施

1.提高基層醫(yī)療衛(wèi)生單位積極性。應(yīng)當把調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生單位積極性作為深化醫(yī)改的一項重大課題。應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，根據(jù)一線、管理、工勤等崗位的不同特點，合理制定績效考核辦法，考核結(jié)果與獎勵掛鉤，體現(xiàn)效率與公平兼顧，調(diào)動人員的工作積極性。在政府層面，建議逐步提高基層醫(yī)療單位的用人、財務(wù)自主權(quán)，減少外部束縛，激發(fā)基層醫(yī)療單位內(nèi)部活力。同時，嚴格執(zhí)行“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年度結(jié)余收支全部留用，其中50%用于事業(yè)發(fā)展，50%納入績效工資管理”的醫(yī)改政策，協(xié)調(diào)人社、財政等部門，落實“獎勵性績效工資占績效工資比例一般不低于60%”的要求。

2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。一是建立可持續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員補充機制。根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)實際需求，有計劃、分步驟公開招錄尚未就業(yè)的優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生到基層中去，特別是加快中醫(yī)人才的引進，逐步改善人員短缺、學(xué)歷層次較低和專業(yè)技術(shù)人缺乏的局面。二是加大培訓(xùn)力度。挑選基層衛(wèi)生機構(gòu)中具有一定文化程度的人員，開展離職進修、輪崗培訓(xùn)；鼓勵現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)再教育，積極參加執(zhí)業(yè)資格和職稱考試。三是完善對口支援、幫扶的制度。充分發(fā)揮好市級醫(yī)院對口支援、幫扶制度。制定優(yōu)惠政策，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才到基層服務(wù)，對長期在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，在職稱晉升、聘任、業(yè)務(wù)培養(yǎng)、待遇等方面給予適當傾斜。

3.加強基層醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備投入。切實加強基層醫(yī)療單位基礎(chǔ)設(shè)施和基本醫(yī)療設(shè)備配備，按照布局合理、功能適宜、規(guī)模適度的原則，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，使其業(yè)務(wù)用房達到國家頒布的建設(shè)標準，進一步提高基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)能力，將更多的農(nóng)村群眾留在當?shù)?，有效促進分級診療制度在基層的落實。同時，積極與財政部門溝通，力爭縮短簡化基層醫(yī)療機構(gòu)急需、必需醫(yī)療設(shè)備審批程序，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的正常運行。

（作者單位：沙河市衛(wèi)生局）

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