假性感知功能低下所引發(fā)的競(jìng)爭(zhēng)性起搏現(xiàn)象6例分析

陳香美 何方田

假性感知功能低下所引發(fā)的競(jìng)爭(zhēng)性起搏現(xiàn)象6例分析

陳香美 何方田

當(dāng)起搏器開(kāi)啟噪聲反轉(zhuǎn)功能、自身心搏過(guò)早出現(xiàn)落在起搏器的不應(yīng)期內(nèi)、A-V間期設(shè)置過(guò)長(zhǎng)及同腔性期前收縮等均可出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性起搏現(xiàn)象，酷似起搏器感知功能低下的心電圖表現(xiàn)而極易誤診，現(xiàn)對(duì)此類相關(guān)的病例進(jìn)行分析，以期引起大家的注意和重視。

1 臨床資料

例1患者女性，73歲。臨床診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、心房顫動(dòng)、植入VVI起搏器2年余。設(shè)置的起搏周期1 000ms，頻率60次/min，起搏電壓3.8V，脈寬0.48ms，靈敏度2.0mV。上、下兩行系Ⅱ不同時(shí)間記錄（圖1），其基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，其中上行顯示快速的心室率（約160次/min），可見(jiàn)4次心室起搏脈沖，與自身QRS波群競(jìng)爭(zhēng)性地控制心室，其中S1、S4起搏脈沖奪獲心室，S2起搏脈沖因落在自身QRS波群中而形成偽室性融合波群，S3起搏脈沖落在ST段上未能奪獲心室，其中R6-S2、R15-S3、R21-S4間期為1.00～1.03s，恰好是起搏器的基本周期或稍長(zhǎng)；將靈敏度由2.0mV調(diào)至1.4mV，仍存在此種現(xiàn)象，為VVI起搏器開(kāi)啟噪聲反轉(zhuǎn)功能所致。下行系治療數(shù)天后記錄，顯示心室率減慢后VVI起搏器恢復(fù)按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均為1.0s；T波振幅低平。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴快速的心室率；VVI起搏器開(kāi)啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未見(jiàn)異常；輕度T波改變。

圖1 快速型心房顫動(dòng)時(shí)，VVI起搏器開(kāi)啟噪聲反轉(zhuǎn)功能引發(fā)競(jìng)爭(zhēng)性心室起搏。

例2患者男性，69歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入VVI起搏器2年、突發(fā)心動(dòng)過(guò)速1h。設(shè)置的起搏周期1 000ms，頻率60次/min。V1～V3系同步記錄（圖2），顯示P’波重疊在T波頂峰上，其P’-P’間期0.32s，頻率188次/min，順傳的P’-R間期0.18s；QRS時(shí)間0.12s，在V1大多呈QRs型，少數(shù)呈rsR’s’型，在V2呈rsr’S’型或呈rS型，其S波挫折，可能與呼吸影響有關(guān)，提示存在不定型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。值得關(guān)注的是VVI起搏器幾乎呈固定性發(fā)放心室起搏脈沖，落在自身QRS-T波群不同部位上，當(dāng)起搏脈沖出現(xiàn)在T波頂峰時(shí)便能奪獲心室形成“人工性室性期前收縮”，如R11搏動(dòng)，S5起搏脈沖與其前R12搏動(dòng)的時(shí)距1.06s，稍長(zhǎng)于起搏器的基本周期，這與自身心電信號(hào)經(jīng)心內(nèi)膜交接區(qū)傳至起搏電極并使其感知需要一定的時(shí)間有關(guān)。心電圖診斷：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速；提示VVI起搏器開(kāi)啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未見(jiàn)異常；“人工性室性期前收縮”（R11搏動(dòng)），呈廣義的R on T現(xiàn)象；不定型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

圖2 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，VVI起搏器開(kāi)啟噪聲反轉(zhuǎn)功能引發(fā)競(jìng)爭(zhēng)性心室起搏。

例3患者男性，78歲。臨床診斷：心房顫動(dòng)、植入VVI起搏器3年。設(shè)置的起搏周期860ms，頻率70次/min，心室不應(yīng)期400ms。MV1、MV4、MV5同步記錄（圖3），其中MV5定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，其中R4、R5搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS-T波群，為成對(duì)的室性期前收縮；R2、R3、R6、R9搏動(dòng)為VVI起搏器引發(fā)的寬大畸形QRS-T波群，其起搏周期和起搏逸搏周期均為0.86s，頻率70次/min，起搏脈沖多呈按需性發(fā)放，部分起搏脈沖落在自身QRS波群中而形成偽室性融合波群（如R8）。值得關(guān)注的是R6搏動(dòng)（為VVI起搏）提前出現(xiàn)，未能感知到室性期前收縮R5搏動(dòng)，測(cè)量R4-R6間期為0.88s，接近心室起搏周期，表明起搏器感知了室性期前收縮R4搏動(dòng)并引起節(jié)律重整，那為何起搏器沒(méi)有感知室性期前收縮R5搏動(dòng)呢？這與該搏動(dòng)的偶聯(lián)間期過(guò)短（0.33s）落在起搏器感知R4搏動(dòng)重整后的心室不應(yīng)期內(nèi)而未能使其感知有關(guān)；MV4倒置T波深于MV1。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴正常的心室率；成對(duì)的室性期前收縮；VVI起搏器、偽室性融合波群；室性期前收縮落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)而出現(xiàn)假性感知功能低下；起搏器功能未見(jiàn)異常；T波改變。

圖3 室性期前收縮落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)出現(xiàn)假性感知功能低下。

例4患者女性，70歲。臨床診斷：心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R-R間歇、植入VVI起搏器1年余。設(shè)置的基本起搏周期860ms，頻率70次/min，心室不應(yīng)期325ms。MV5（圖4）顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，其順傳的QRS波群呈Rs型，形態(tài)略異，可能與呼吸影響有關(guān)，T波淺倒或低平；可見(jiàn)VVI起搏的寬大畸形QRS-T波群（R1、R2、R9）及與f波順傳心室所形成的室性融合波群（R6），起搏周期0.86s，頻率70次/ min。值得關(guān)注的是R6搏動(dòng)，其與前一搏動(dòng)的時(shí)距即R5-R6間期為0.61s，而R4-R6間期0.91s，剛好為起搏周期加上自身心電信號(hào)通過(guò)心內(nèi)膜傳至電極所需的時(shí)間0.05s，表明起搏器未能感知R5搏動(dòng)，但感知了R4搏動(dòng)并使起搏器節(jié)律重整，R5搏動(dòng)系落在起搏器重整后的不應(yīng)期內(nèi)而不被感知，因R4-R5間期（0.31s）小于所設(shè)定的心室不應(yīng)期（0.325s）。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴正常的心室率；VVI起搏伴室性融合波群；自身搏動(dòng)落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)而出現(xiàn)假性感知功能低下；起搏器功能未見(jiàn)異常；輕度T波改變。

例5患者女性，70歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的基本起搏周期1 000ms，頻率60～115次/min，A-V間期320ms，心室后心房不應(yīng)期450ms，心室不應(yīng)期350ms。上、下兩行系動(dòng)態(tài)心電圖不同時(shí)間記錄（圖5），顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，其中上行R3搏動(dòng)提早出現(xiàn)，為DDD模式起搏，其A-V間期0.32s；R4搏動(dòng)為VVI或VDD模式起搏，其起搏周期0.84s，頻率71次/min；R5搏動(dòng)有心室起搏脈沖重疊，呈偽室性融合波群；R6搏動(dòng)上可見(jiàn)連續(xù)兩次起搏脈沖重疊，相距0.12s，為心室安全起搏。下行R4搏動(dòng)也提早出現(xiàn)，為DDD模式起搏，其A-V間期0.32s；R5搏動(dòng)為VDD模式起搏，其起搏周期0.60s，頻率100次/min；R6搏動(dòng)為VVI起搏，起搏周期0.98s，頻率61次/min；R7搏動(dòng)的QRS波群中有心室起搏脈沖重疊，系偽室性融合波群。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴正常的心室率；雙腔起搏器，以DDD、VDD或VVI模式起搏；可見(jiàn)心室安全起搏及偽室性融合波群；A-V間期設(shè)置過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)“人工性室性期前收縮”；起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖4 心房顫動(dòng)時(shí)，過(guò)早的自身搏動(dòng)落在VVI起搏器不應(yīng)期內(nèi)出現(xiàn)假性感知功能低下。

圖5 心房顫動(dòng)時(shí)，雙腔起搏器A-V間期設(shè)置過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)“人工性室性期前收縮”。

圖6 AAI起搏器未能感知部分房性期前收縮。

例6患者男性，68歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器1年余。設(shè)置的基本起搏周期860ms，頻率70次/min。心電圖（圖6）未見(jiàn)竇性P波，顯示AAI起搏心律，起搏周期0.86s，頻率70次/min；可見(jiàn)2次提前出現(xiàn)的P’-QRS-T波群，其P’波形態(tài)和偶聯(lián)間期均不一致，為雙源性房性期前收縮；第1個(gè)房性期前收縮P’波倒置較深，被心房電極感知后重整了起搏器節(jié)律，其起搏房性逸搏周期0.90s；而第2個(gè)房性期前收縮P’波倒置較淺，未被心房電極所感知，心房起搏脈沖呈固定性發(fā)放，可能與該期前收縮在心腔內(nèi)所形成的心電信號(hào)振幅過(guò)低、斜率不夠高或其心電向量與起搏器感知軸呈垂直方向有關(guān)。心電圖診斷：AAI起搏心律；雙源性房性期前收縮；AAI起搏器不感知部分房性期前收縮，請(qǐng)結(jié)合臨床。

2 討論

2.1 噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象是指起搏器為了防止電磁干擾或其他心電信號(hào)干擾而導(dǎo)致起搏脈沖發(fā)放抑制，特地設(shè)置了噪聲反轉(zhuǎn)功能，即起搏器遇到連續(xù)而快速的干擾信號(hào)后，其不應(yīng)期發(fā)生連續(xù)重整，當(dāng)延長(zhǎng)的不應(yīng)期達(dá)到基礎(chǔ)起搏周期時(shí)，起搏器即按原設(shè)置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，酷似起搏器感知功能低下[1-2]。不過(guò)，前者起搏脈沖大多呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一個(gè)QRS波群的時(shí)距恰好是起搏器的基本周期，心室率減慢或干擾信號(hào)后，此現(xiàn)象消失，起搏器恢復(fù)呈按需型發(fā)放起搏脈沖（圖1）；而后者起搏脈沖多呈固定性發(fā)放，心室率減慢或干擾信號(hào)消失后，起搏器仍呈固定性發(fā)放脈沖，持續(xù)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常，即“人工性室性期前收縮”，出現(xiàn)此情況有據(jù)可查，如電極脫位、電能耗竭等。啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象的常見(jiàn)原因：（1）心房顫動(dòng)伴快速的心室率（＞150次/min或R-R間期＜心室不應(yīng)期）；（2）極速型室性心動(dòng)過(guò)速；（3）陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速；（4）電磁干擾；（5）肌電波干擾；（6）心室電極感知功能過(guò)強(qiáng)，即感知靈敏度設(shè)置太高等。

2.2 起搏器的不應(yīng)期起搏器的不應(yīng)期是指起搏脈沖發(fā)放或感知自身心電信號(hào)后起搏器感知電極不再感知任何外來(lái)信號(hào)的一段時(shí)間，借以避免感知起搏脈沖的后電位、高大的T波及自身心電信號(hào)[3]。它分為絕對(duì)不應(yīng)期（空白期）和相對(duì)不應(yīng)期（噪聲采樣期），前者是指起搏器不感知任何外來(lái)信號(hào)，即起搏器不被外來(lái)信號(hào)所抑制；后者又稱為噪聲采樣期，此時(shí)若遇有感知閾值以上的強(qiáng)電磁信號(hào)干擾、極快的心室率（＞150次/min），其R波可能落在心室不應(yīng)期內(nèi)不被感知而啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)功能，起搏器出現(xiàn)起搏模式轉(zhuǎn)換，將以下限頻率固定性或間歇性發(fā)放起搏脈沖（圖1、2）。心房、心室不應(yīng)期均可程控設(shè)置，前者為300～500 ms，后者為300～400 ms。當(dāng)患者自身搏動(dòng)提早出現(xiàn)且R-R間期短于起搏器設(shè)定的不應(yīng)期時(shí)，起搏器將不會(huì)感知到自身搏動(dòng)，而會(huì)按照設(shè)定的起搏基本周期或起搏逸搏周期發(fā)放起搏脈沖，此時(shí)該搏動(dòng)的起搏逸搏周期縮短，類似于“人工性室性期前收縮”，酷似起搏器間歇性感知功能低下，需要引起特別注意（圖3、4）。

2.3 A-V間期又稱為Ap-Vp間期，代表起搏的房室間期，即心房起搏脈沖至心室起搏脈沖發(fā)放所需的時(shí)間；通常設(shè)置為150～240ms，略長(zhǎng)于自身順傳的P-R間期，以鼓勵(lì)室上性激動(dòng)盡量由房室結(jié)通道順傳心室。當(dāng)設(shè)置的A-V間期過(guò)長(zhǎng)且大于自身搏動(dòng)的Q-T間期或Q-Tp間期（Tp指T波頂峰），即心室起搏脈沖落在自身搏動(dòng)T波頂峰后便能奪獲心室引起“人工性室性期前收縮”（圖5）。

2.4 心內(nèi)信號(hào)對(duì)感知功能的影響起搏器感知電路是感知心內(nèi)P波、QRS波群的信號(hào)，并不是感知體表心電圖P波、QRS波群，故心內(nèi)信號(hào)的高低是影響起搏器感知功能的重要因素。心內(nèi)信號(hào)通常以幅度、頻率及斜率來(lái)描述，而感知電路主要監(jiān)測(cè)心內(nèi)信號(hào)的幅度和頻率[4]。斜率是指心電信號(hào)在單位時(shí)間內(nèi)電壓變化的幅度，代表著在感知電極間電位最大變化的速率，用V/s表示[5]。植入起搏器時(shí)心內(nèi)信號(hào)必須符合下列條件方能保證術(shù)后有可靠的感知功能：（1）P波振幅：急性期為1.5～4.0mV，斜率0.6～1.7V/s；慢性期為1.0～3.0mV，斜率0.5～1.5V/s。（2）QRS振幅：急性期為7～15mV，斜率0.8～2.0V/s；慢性期為5～10mV，斜率0.6～1.5V/s。引起感知功能低下常見(jiàn)的原因有感知靈敏度設(shè)置過(guò)低（數(shù)值設(shè)置太高）、輸入心電信號(hào)振幅過(guò)小和斜率不夠高或感知信號(hào)的向量與起搏器感知軸呈不適當(dāng)?shù)拇怪狈较?、電極脫位或與心內(nèi)膜接觸不良等。

2.5 AAI起搏器不能感知房性P’波的原因臨床植入AAI起搏器時(shí)，是根據(jù)竇性P波在心腔內(nèi)信號(hào)的幅度、頻率和斜率而設(shè)置合適的感知靈敏度。當(dāng)房性P’波在心腔內(nèi)所形成的心電信號(hào)振幅過(guò)小和斜率不夠高或其心電向量與起搏器感知軸呈不適當(dāng)?shù)拇怪狈较驎r(shí)，AAI起搏器就難免不能感知這些異位搏動(dòng)而出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性起搏現(xiàn)象（圖6）。

[1]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2012：36-37.

[2]林曉芳，張曉紅，何方田.與自身節(jié)律出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性地發(fā)放起搏脈沖——是啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)功能還是間歇性感知功能不良[J].心電與循環(huán)，2013，32（2）：108-111.

[3]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2012：19.

[4]耿仁義，朱中林.人工心臟起搏心電圖[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：358.

[5]郭繼鴻，王斌.人工心臟起搏技術(shù)[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008：46-47.

2013-06-17）

（本文編輯：馬雯娜）

317600浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院心電圖室，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田）

何方田，E-mail:heft01@163.com