觀察改良TIPS在治療門(mén)靜脈高壓消化道出血中的應(yīng)用

李常青 李洪璐 郭江 魏建 趙東 蔡亮 刁振贏 杜宏柳 羅燕

?綜合介入?

觀察改良TIPS在治療門(mén)靜脈高壓消化道出血中的應(yīng)用

李常青 李洪璐 郭江 魏建 趙東 蔡亮 刁振贏 杜宏柳 羅燕

目的 觀察改良TIPS在胃食管出血應(yīng)用中的技術(shù)可行性及臨床效果。方法 收集接受改良TIPS治療的肝硬化門(mén)靜脈消化道出血的患者56例。操作技術(shù)改良是在線(xiàn)陣血管探頭引導(dǎo)下穿刺右頸內(nèi)靜脈，引入導(dǎo)絲并將Rups-100穿刺系統(tǒng)送至肝右靜脈，自肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺成功后，引入加強(qiáng)硬度導(dǎo)絲至腸系膜上靜脈，撤出Rups-100穿刺系統(tǒng)，直接將8 mm×40 mm球囊經(jīng)12F鞘沿加硬導(dǎo)絲快速通過(guò)肝靜脈-肝實(shí)質(zhì)-門(mén)靜脈，擴(kuò)張球囊并保留球囊上肝靜脈和門(mén)靜脈切跡圖像。支架技術(shù)改良是先釋放1枚8 mm×60 mm的裸支架，根據(jù)球囊切跡，再釋放1枚8 mm×40 mm的覆膜支架，覆膜部分覆蓋實(shí)質(zhì)全程而不阻擋同側(cè)門(mén)靜脈入肝血流，其余部分伸入肝靜脈內(nèi)，常規(guī)用彈簧栓子和明膠海綿栓塞胃冠狀靜脈。測(cè)量分流前后門(mén)靜脈壓力變化。結(jié)果 56例均獲得技術(shù)性成功，成功率為100%。分流道建立前后門(mén)靜脈壓力分別為（31.20±3.98）mmHg和（17.36±3.48）mmHg,平均下降幅度為（13.839±2.585）mmHg（t=40.062,P＜0.001）。隨訪(fǎng)1～3年。1、2、3年分流道通暢率分別為89.3%、75.0%、67.8%；再出血率分別為7.1%、12.5%、16.1%；肝性腦病發(fā)生率為12.5%。有1例術(shù)后第2天出現(xiàn)腹腔感染，抗感染治療7天后好轉(zhuǎn)；有7例于術(shù)后1～3年內(nèi)因分流道完全閉塞而復(fù)發(fā)再出血，分別給予了介入開(kāi)通和覆膜支架植入。所有病例均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。5例在隨訪(fǎng)期間分別死于肝衰竭、肝癌和多器官衰竭。結(jié)論 通過(guò)對(duì)支架的改良，采用模擬Viatorr支架方法能夠提高TIPS分流道的中遠(yuǎn)期通暢率，降低再出血率；簡(jiǎn)化TIPS操作步驟可減少與技術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥。

肝硬化； 門(mén)靜脈高壓； 改良TIPS； 支架

TIPS作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在治療肝硬化門(mén)靜脈高壓消化道出血中得以較廣泛的應(yīng)用，療效確切。然而，裸支架較高的分流道狹窄和閉塞率阻礙了該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展。 Viatorr支架的問(wèn)世和應(yīng)用，使TIPS進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代，但Viatorr支架至今尚未進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)。為了提高TIPS的治療效果，改善其預(yù)后，筆者采用模擬Viatorr支架及簡(jiǎn)化TIPS操作方法（改良TIPS）治療肝硬化門(mén)靜脈高壓消化道出血和頑固性腹腔積液患者56例，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

2009年6月—2012年6月接受模擬Viatorr支架方法治療肝硬化消化道出血的患者56例，其中乙肝后肝硬化47例，丙肝后肝硬化6例，酒精性肝硬化2例，病因不明者1例。內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)再出血者53例，外科脾切除+斷流術(shù)后復(fù)發(fā)再出血者3例，同時(shí)合并頑固性腹腔積液者9例、臍疝者3例?；颊咴赥IPS前均進(jìn)行了CT三期掃描。

二、治療方法

1.操作技術(shù)改良：術(shù)前常規(guī)分析CT三期掃描，了解肝靜脈與門(mén)靜脈的空間關(guān)系，確定穿刺深度與角度，并重新塑型穿刺針。在線(xiàn)陣探頭引導(dǎo)下，取右頸內(nèi)靜脈為穿刺入路，將超滑導(dǎo)絲引入下腔靜脈，沿導(dǎo)絲將Rups-100穿刺系統(tǒng)送至肝靜脈開(kāi)口附近，在導(dǎo)向器的作用下把導(dǎo)絲引入肝右靜脈，沿導(dǎo)絲將Rups-100穿刺系統(tǒng)送至肝右靜脈約1～2 cm處，快速完成自肝靜脈向門(mén)靜脈的穿刺，拔出針芯1～2 s后可見(jiàn)褐色血液涌出，手推造影證實(shí)為靶血管，將導(dǎo)絲引入門(mén)靜脈主干，沿導(dǎo)絲將5F造影導(dǎo)管送至門(mén)靜脈主干，造影、測(cè)壓，更換加硬導(dǎo)絲，保留12F血管鞘于肝靜脈內(nèi)，沿加硬導(dǎo)絲快速將8 mm×40 mm球囊通過(guò)肝靜脈壁—肝實(shí)質(zhì)—門(mén)靜脈壁（摒棄Rups-100穿刺系統(tǒng)強(qiáng)行開(kāi)通分流道），擴(kuò)張球囊并保存肝靜脈和門(mén)靜脈壁的切跡圖像圖1、2。

2.支架技術(shù)改良：先釋放8 mm×60 mm裸支架（Astron，Biotronik GmbH Co.）一枚，保留1～2 cm伸向門(mén)靜脈分叉部，然后參照球囊切跡釋放8 mm×40 mm覆膜支架（Fluency Plus Vascular Stent Graft，BARD Co.）1枚，力求覆蓋肝實(shí)質(zhì)全程而不阻擋同側(cè)門(mén)靜脈入肝血流，造影、測(cè)壓，常規(guī)用不同型號(hào)的彈簧栓子栓塞胃冠狀靜脈和胃短靜脈。術(shù)后口服阿司匹林(50 mg/d)常規(guī)抗凝。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用x±s表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 、2 模擬Viatorr支架方法：球囊擴(kuò)張分流道后保留肝靜脈-門(mén)靜脈切跡（箭示），為覆膜支架釋放定位，在肝右靜脈與門(mén)靜脈右支之間建立分流道，分流道開(kāi)通后，門(mén)靜脈右支充盈良好，彈簧栓子栓塞后胃冠狀靜脈消失（箭示）

結(jié) 果

1.臨床效果 ：56例患者均獲得一次性治療成功，技術(shù)成功率為100%（圖3、4）。分流道建立前后門(mén)靜脈壓力分別為（31.20±3.98 ）mmHg和（17.36±3.48）mmHg，平均下降了（13.839±2.585）mmHg，下降幅度為40.77%（t=40.062，P＜0.001）。隨訪(fǎng)1～3年。1、2、3年分流道通暢率分別為89.3%、75.0%、67.8%；再出血率7.1%、12.5%、16.1%；肝性腦病發(fā)生率為12.5%。

2.并發(fā)癥：有1例術(shù)后第2天出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔感染，經(jīng)過(guò)7天抗感染治療好轉(zhuǎn)；7例術(shù)后彩色多普勒提示分流道閉塞復(fù)發(fā)再出血，先后進(jìn)行了介入開(kāi)通并植入覆膜支架（圖5、6）?；颊咝g(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖3 、4 模擬Viatorr支架建立分流道及12個(gè)月后彩色多普勒顯示分流道通暢，門(mén)靜脈充盈良好（紅色血流信號(hào)）

圖5 、6 分流道于TIPS后21個(gè)月閉塞，造影可見(jiàn)門(mén)靜脈屬支顯影，而分流道不顯影。重新用覆膜支架修正后分流道通暢

討 論

自1989年Richter等[1]首次將TIPS技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，TIPS作為治療肝硬化門(mén)靜脈高壓消化道出血和頑固性腹腔積液的一種微創(chuàng)手段取得了滿(mǎn)意的臨床效果。然而，裸支架分流道較高的狹窄率和閉塞率成為阻礙該技術(shù)發(fā)展的主要障礙。Jalan等[2]認(rèn)為裸支架展開(kāi)后門(mén)靜脈血與肝組織的直接接觸，毛細(xì)膽管損傷后膽汁向分流道內(nèi)的直接滲漏，激發(fā)了炎性反應(yīng)，引起假性?xún)?nèi)膜過(guò)度增生，是導(dǎo)致分流道狹窄閉塞的主要原因。Ducoin等[3]在膽汁染色的TIPS標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，也進(jìn)一步證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

自2004年美國(guó)FDA批準(zhǔn) Viatorr支架專(zhuān)用于TIPS以來(lái)，分流道通暢率明顯提高,Viatorr支架既有4 cm的PTFE覆膜，可以覆蓋肝實(shí)質(zhì)全程，又保留了2 cm的裸區(qū)，釋放后不阻擋同側(cè)門(mén)靜脈入肝血流[4]；PTFE膜是一種高分子復(fù)合材料，具有很高的抗拉強(qiáng)度和很好的變應(yīng)性[5]，覆蓋雙層PTFE膜的Viatorr支架，具有抗血小板聚集、防止血栓形成等特點(diǎn)[6]，只是目前這種支架尚未進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)。為了最大程度上實(shí)現(xiàn)Viatorr支架的效果，我們將8 mm×60 mm的裸支架與8 mm×40 mm的PTFE覆膜支架（Fluency）疊加，來(lái)模擬Viatorr支架。臨床觀察結(jié)果顯示模擬Viatorr支架（圖2～4），其1、2、3年分流道通暢率分別為89.3%、75.0%、67.8%；與歐洲多中心研究結(jié)果（92%、84%、74%）相接近[7]。再出血率分別為7.1%、12.5%、16.1%。模擬Viatorr支架在提高分流道通暢率的同時(shí)，伸入門(mén)靜脈內(nèi)的部分支架無(wú)PTFE膜覆蓋，不阻擋同側(cè)門(mén)靜脈血入肝；分流道建立后門(mén)靜脈壓力下降了40.77%，在很大程度上滿(mǎn)足了肝臟血流動(dòng)力學(xué)的需要。徐克等[8]認(rèn)為：無(wú)論分流道是建立在門(mén)靜脈左支還是右支均不應(yīng)過(guò)度分流，必須保留有效的門(mén)靜脈灌注壓，下降50%的幅度為宜，分流后肝臟才能獲得富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的門(mén)靜脈血液灌注，對(duì)維持肝臟功能具有一定的意義。臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)“Viatorr”支架的不足之處，一旦覆膜部分在肝靜脈內(nèi)形成“蓋帽”，再次修正分流道時(shí)較裸支架困難，因此，模擬Viatorr支架的精確定位以及覆膜部分留置于肝靜脈內(nèi)的長(zhǎng)度需要在釋放前加以測(cè)量，針對(duì)不同患者分流道內(nèi)肝實(shí)質(zhì)的長(zhǎng)短不同，選用不同型號(hào)的覆膜支架，真正做到模擬Viatorr支架的個(gè)體化，可能會(huì)取得更好的效果。

線(xiàn)陣探頭引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺，即使存在血管變異也可以一次性穿刺成功；自肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺成功后，摒棄將Rups-100穿刺系統(tǒng)強(qiáng)行開(kāi)通分流道的傳統(tǒng)操作方法，直接將球囊快速沿加硬導(dǎo)絲通過(guò)肝實(shí)質(zhì)，可避免因Rups-100穿刺系統(tǒng)強(qiáng)行開(kāi)通過(guò)分流道時(shí)造成的機(jī)械性損傷，減少了技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

模擬Viatorr方法單次醫(yī)療費(fèi)用較裸支架有所增加，但其較高的遠(yuǎn)期通暢率意味著比裸支架再次干預(yù)率低[9]，總體“療效費(fèi)用比”符合醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)。當(dāng)然，優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的Viatorr支架如果能夠在我國(guó)臨床中得以應(yīng)用，尤其是TIPS能夠在曲張血管破裂出血前早期實(shí)施[10]，可能才是提高TIPS中遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

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2 Jalan R, Elton RA, Redhead DN, et al. Analysis of prognosis variables in the prediction of mortality, shunt failure, variceal rebleeding and encephalopathy following the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for varicealhaemorrhage[J]. J Hepatol, 1995,23(2):123-128.

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10 García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and bleeding[J]. N Engl J Med, 2010, 362(25):2370-2379.

Observation of modifed TIPS in treatment of gastroesophageal bleeding in portal hgpertension

Li Changqing, Li Honglu, Guo Jiang, Wei Jian, Zhao Dong, Cai Liang, Diao Zhenying, Du Hongliu, Luo Yan. Department of Interventions, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China

Li Changqing, Email: changqing0402@163.com

Objective To observe feasibility and effcacy of the modifed TIPS in treatment of gastroesophageal bleeding. Methods A total of 56 patients with gastro-esophageal bleeding underwent modified TIPS. Puncture the right internal jugular vein under the guidance of ultrasound, push the Rups-100 to the right hepatic vein along the guide wire, after successful puncture through hepatic vein to portal vein, a stiff wire was exchanged and a balloon (8 mm×40 mm) was sent and infated across the liver parenchymal. A bare stent (8 mm×60 mm) was released through the track, and a stent-graft (8 mm×40 mm) was released within the bare stent according to the markers on the balloon. The stent-graft must cover the liver parenchymal track. Gastric coronary veins were emblazed with coils routinely. The portal pressure were measured before and after the shunt established. Results Of all 56 cases were technically successful (100%). The portal pressure fell to (17.36±3.48)mmHg from (31.20±3.98)mmHg. All patients were followed up from 1 to 3 years. The decrease of portal vein pressure pre- and post-TIPS was statistically significant (t=40.062, P＜0.001). During the period of 1—3 years follow-up, the shunts patency rate was 89.3%, 75.0%, 67.8% and the rate of rebleeding was 7.1%, 12.5%, 16.1% respectively; the rate of encephalopathy was 12.5%.One case accepted antibiotics treatment because of sepsis; 7 cases underwent re-TIPS due to the shunt occlusion. No other procedure related complications occured. Five cases died of hepatic failure, hepatocellular carcinoma and multiple organ failure. Conclusions The modifed TIPS with bare stent combined with stent-graft can effectively improve the patency rate of shunt, decrease the rate of rebleeding, and reduce complications related to technique through simplifying the procedure.

Liver cirrhosis; Portal hypertension; Modifed TIPS; Stents

2013-11-08）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.008

100015 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院介入科

李常青，Email：changqing0402@163.com