急診介入治療在急危重上消化道出血中的臨床應(yīng)用

鐘武 曹傳武 陸晨暉 李紹蘭 陳睦虎 余平貴 陳紅生 李茂全

?血管介入?

急診介入治療在急危重上消化道出血中的臨床應(yīng)用

鐘武 曹傳武 陸晨暉 李紹蘭 陳睦虎 余平貴 陳紅生 李茂全

目的 觀察急診血管造影及栓塞治療在急性消化道大出血中的臨床價(jià)值。方法 對(duì)49例消化道大出血患者（均出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)）急診行消化道動(dòng)脈血管造影，明確出血部位后，用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿或彈簧圈栓塞。結(jié)果 49例患者全部確定出血部位，其中47例栓塞出血?jiǎng)用}成功止血；1例因出血量大生命體征不平穩(wěn)，無法行血管栓塞治療采用急診手術(shù)治療；1例因高齡且病情危重，家屬放棄治療而死亡。總有效率為95.92%（47/49），術(shù)后栓塞成功患者未出現(xiàn)再次出血及嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈出院，平均住院時(shí)間為15天，1例經(jīng)手術(shù)治療住院2個(gè)月。結(jié)論 急診消化道血管造影檢查定位率高，出血?jiǎng)用}栓塞治愈率高，從生理和心理上減輕了患者痛苦，是一種安全、有效、快捷的急性消化道大出血微創(chuàng)治療手段。

急危重癥； 消化道大出血； 血管造影； 介入治療

急性消化道大出血是急診科常見的一種急危重癥，常因大量失血而致休克，甚至死亡。臨床上也常因出血原因及部位難以明確，延誤病情，致該疾病死亡率高，而傳統(tǒng)治療方式病情反復(fù)，手術(shù)并發(fā)癥多，住院時(shí)間長，給患者生理和心理帶來了極大的痛苦，臨床處理非常棘手。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展和微創(chuàng)治療的廣泛運(yùn)用，與傳統(tǒng)治療方法比較，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞治療消化道大出血是一種更安全、有效的方法，越來越廣泛的運(yùn)用于臨床[1]。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

2011年1月—2013年5月收治的49例消化道大出血患者，其中男性37例，女性12例，年齡20～90歲，平均年齡61歲。患者均為急診收入院，主要臨床表現(xiàn)：大量嘔血或大量血便，均出現(xiàn)臉色蒼白、心率加快、血紅蛋白下降、血壓下降等不同程度失血性休克癥狀。

二、設(shè)備和方法

設(shè)備采用Siemens Angiostar/Artizee 數(shù)字減影血管造影機(jī), 導(dǎo)管為美國COOK 公司生產(chǎn)的4 ～5F造影導(dǎo)管（RH、YASHIRO、COBRA導(dǎo)管）及2.7F SP微導(dǎo)管，栓塞劑為明膠海綿、彈簧圈和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）顆粒。對(duì)比劑為GE 300 mgI/ml 碘海醇，根據(jù)選擇插管的程度使用流率2～10 ml/s，總量4～15 ml/s。全部患者均行心電監(jiān)護(hù)，積極輸血、抗休克、止血等處理，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行。49例患者均在局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺, 分別選擇性行腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈造影。然后根據(jù)結(jié)果對(duì)可疑出血部位再行超選擇性血管造影。手術(shù)中觀察有無出血的直接和間接征象，如對(duì)比劑外溢、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血管痙攣、血管畸形、腫瘤血管等表現(xiàn)。根據(jù)情況取相應(yīng)材料進(jìn)行栓塞治療，栓塞材料包括明膠海綿、彈簧圈和PVA。

結(jié) 果

49例患者全部確定出血部位，47例栓塞出血?jiǎng)用}成功止血，2例發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}后，因患者大量失血，導(dǎo)管無法超選擇進(jìn)入出血?jiǎng)用}，因此未行栓塞治療，其中1例采用急診手術(shù)治療，1例因病情危重患者及家屬放棄治療。栓塞成功患者未出現(xiàn)再次出血、異位栓塞及腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，總有效率95.92%（47/49）。造影顯示胃十二指腸動(dòng)脈出血31例（圖1、2），胃左動(dòng)脈出血6例，腸系膜上動(dòng)脈出血8例（圖3、4），脾動(dòng)脈出血4例。造影過程中發(fā)現(xiàn)18例斑點(diǎn)狀或小片狀對(duì)比劑外溢的出血直接征象，4例肝硬化門脈高壓顯示脾動(dòng)脈明顯增粗、扭曲，5例腸系膜上動(dòng)脈分支部分增粗血管邊緣模糊而診斷為血管畸形出血。經(jīng)栓塞治療后未出現(xiàn)誤栓及過度栓塞所致的胃腸道壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 肝固有動(dòng)脈造影 胃十二指腸動(dòng)脈異常伴少量對(duì)比劑外溢

圖2 對(duì)比劑隨胃腸道蠕動(dòng)逐漸向腸腔遠(yuǎn)端擴(kuò)散

圖3 腸系膜上動(dòng)脈造影 回結(jié)腸動(dòng)脈局部血管畸形，右結(jié)腸動(dòng)脈見一小假性動(dòng)脈瘤，橫結(jié)腸動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端瘤樣膨大。

圖4 插管右結(jié)腸動(dòng)脈近端，栓塞后再行造影，假性動(dòng)脈瘤消失，供血主干保留

討 論

急性消化道大出血病情危重，常因出血量大，出血原因復(fù)雜，出血部位的難以判斷，病情延誤而不能及時(shí)止血致失血性休克而死亡；對(duì)于老年體弱者、同時(shí)罹患多種疾病及再次出血患者，死亡率更高。因此準(zhǔn)確估計(jì)出血部位并及時(shí)治療，對(duì)搶救生命極為重要[2]。在消化道出血的診斷中，內(nèi)鏡和胃腸鋇餐檢查得到廣泛運(yùn)用并取得較好的臨床效果。但對(duì)于腸道準(zhǔn)備不充分的急診患者來說，因胃腸腔內(nèi)的積血、食物及糞塊等遮擋而難以找到出血部位，且內(nèi)鏡檢查有導(dǎo)致胃腸道穿孔的潛在危險(xiǎn)，因此在胃鏡下止血效率低，效果很不確切[3]，對(duì)急診患者來說有一定的限制。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低生命危險(xiǎn)性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的，病情反復(fù)；而外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，對(duì)老年體弱患者來說術(shù)后并發(fā)癥多，且有6% ～ 9% 的病例找不到出血病灶，給患者生理和心理上帶來極大的痛苦。目前對(duì)消化道大出血的診斷及治療，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)首選血管造影檢查，其敏感性高，且出血量大于0.5 ml/s時(shí)，造影檢查可發(fā)現(xiàn)出血病灶[4]。

血管造影介入栓塞治療是一種簡便、有效和微創(chuàng)的治療方法，尤其是在動(dòng)脈性消化道大出血診療過程中具有明顯優(yōu)越性[5]。董鈺明等[6]在臨床實(shí)踐中證實(shí)了介入栓塞治療消化道大出血簡單有效，且正確選擇栓塞的靶血管和合適的栓塞劑是治療成功的關(guān)鍵。本研究組49例患者在臨床上均出現(xiàn)大量嘔血或大量血便，臉色蒼白，心率加快，四肢濕冷、血紅蛋白下降，血壓下降等不同程度失血性休克癥狀，病情危重。均在積極抗休克及心電監(jiān)護(hù)下完成介入造影及治療, 其中1例因出血量大，介入栓塞困難，立即行手術(shù)治療，經(jīng)治療2個(gè)月后全愈出院；1例病情危重，高齡且出血量大家屬放棄治療致死亡。介入治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，起效快，對(duì)于有手術(shù)或外傷史、年老體弱以及罹患多種疾病和再次出血的患者，出血量大, 全身情況較差, 幾乎不能承受再次手術(shù)打擊, 外科醫(yī)生更不愿冒手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn), 這時(shí)介入栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)就更為突出。介入栓塞治療機(jī)制是在血管造影前提下，經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血?jiǎng)用}，使之遠(yuǎn)端血管壓力降低，血流減慢，從而促進(jìn)血小板在破裂口局部聚集成堆，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)、外凝血機(jī)制形成血栓封閉裂口[7]。因此血管內(nèi)栓塞止血已成為治療胃腸道動(dòng)脈性大出血的重要方法，并發(fā)癥少，且縮短了療程，減少了患者痛苦。

1 佟小強(qiáng), 楊敏, 王健, 等.超選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈性消化道出血[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2008,17(10):732-734.

2 Mirsadraee S, Tirukonda P, Nicholson A, et al. Embolization fornonvariceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic creview[J]. Clin Radiol, 2011,66(6):500-509.

3 王福安, 王立富, 王書祥, 等. 血管內(nèi)介入治療內(nèi)鏡下止血失敗的動(dòng)脈性消化道出血[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(9):783-786.

4 Tan KK, Wong D, Sim R. Superselective embolization for lower gastrointestinal hemorrhage: an institutional review over 7 years[J]. World J Surg, 2008,32(12):2707-2715.

5 Gillespie CJ, Sutherland AD, Mossop PJ, et al. Mesenteric embolization for lower gastrointestinal bleeding[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(9):1258-1264.

6 董鈺明, 徐偉, 檀靜, 等.急診介入治療消化道大出血[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,45(5):496-487.

7 Wee E. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleed-ing[J]. J Postgrad Med, 2011,57(2):161-167.

Clinical application of emergency interventional therapy for acute massive upper gastrointestinal hemorrhage

Zhong Wu*, Cao Chuanwu, Lu Chenhui, Li Shaolan, Chen Muhu, Yu Pinggui, Chen Hongsheng, Li Maoquan.*Department of Emergrncy, Affliated Hospitale of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China

Li Maoquan, Email: cjr. limaoquan@vip.163.com

Objective To observe the clinical value of emergency angiography and embolism therapy for acute massive gastrointestinal hemorrhage. Methods A total of 49 cases of acute massive gastrointestinal hemorrhage, who had symptoms of shock, received emergency angiography. After verifying the bleeding site, the supply arteries were embolized with polyvimnyl alcohol (PVA) particle, Gelatin Sponge particle or coils. ResultsAmong the 49 patients, all cases were identifed of the bleeding site, 47 cases were successfully embolized of the supply arteries, 1 case received emergency open surgery instead, 1 case neither received arterial embolization nor the emergency surgery treatment because of the critical condition, and died subsequently. The total procedure effective rate was 95.92% (47/49). The patients, who were successfully embolized, never manifested bleeding or severe complications again during the hospitalization, and were discharged with cure. The average hospitalization time was 15 days. While the patients who received emergency surgery was discharged till 2 months after the operation. Conclusions Emergency angiography has a high diagnostic accuracy for acute massive gastrointestinal hemorrhage. Arterial embolization is an effective and minimal invasive approach with remarkable cure rate, which can alleviate the suffering of patients not only physically but also psychologically.

Emergency and severe case; Massive gastrointestinal hemorrhage; Angiography; Interventional therapy

2014-01-20）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.0010

646000 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（鐘武，李紹蘭，陳睦虎，余平貴，陳紅生）；同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院介入科（曹傳武，陸晨暉，李茂全）

李茂全. Email: cjr. limaoquan@vip.163.com