支氣管動脈栓塞術后再發(fā)咯血的危險因素分析

單明 暢智慧 王傳卓 劉兆玉

?血管介入?

支氣管動脈栓塞術后再發(fā)咯血的危險因素分析

單明 暢智慧 王傳卓 劉兆玉

目的 探討咯血患者行支氣管動脈栓塞術（BAE）后復發(fā)咯血的相關風險因素及其相關性。方法 收集因咯血行BAE治療患者75例，按照是否再次發(fā)生咯血進行分組，對比兩組患者間在年齡、性別、原發(fā)病因、病程、咯血量、栓塞劑、血管造影表現(xiàn)等因素的影響，并評價其相關性。結(jié)果 17.33%（13/75）的患者在BAE后復發(fā)咯血，在有無咯血兩組患者中，支氣管動脈-肺動/靜脈分流的構(gòu)成差異具有統(tǒng)計學意義，兩組年齡、性別、原發(fā)病因、病程、咯血量、栓塞劑因素差別均無統(tǒng)計學意義。多變量回歸分析提示，支氣管動脈-肺動/靜脈分流與術后復發(fā)咯血有明顯的相關性。結(jié)論 支氣管動脈-肺動/靜脈分流的存在是導致BAE后復發(fā)咯血的顯著風險因素。

栓塞，治療性； 咯血； 危險因素

經(jīng)導管支氣管動脈栓塞術（bronchial arterial embolization，BAE）已成為臨床救治大咯血的常用技術，在絕大多數(shù)咯血患者療效較好，24 h有效止血率可達90%以上，死亡率明顯下降[1-2]。但仍有少數(shù)患者經(jīng)介入治療后效果不佳，出血復發(fā)就是一個較常見的并發(fā)癥，有報道發(fā)生率可達10%～52%，這也是影響B(tài)AE治療咯血中遠期療效的主要原因[3-4]。本研究回顧性總結(jié)我院介入治療的咯血患者的資料，旨在分析出血復發(fā)風險因素及其相關性。

對象與方法

一、臨床資料

收集2005年1月—2012年1月于我院因咯血行BAE治療的患者75例，其中男52例，女23例，年齡35 ～ 83歲，平均（59.4±21.1）歲。研究對象排除嚴重凝血功能障礙或肝腎功能不良者。BAE術后咯血癥狀消失且24 h內(nèi)無復發(fā)可判定為治療有效；出血復發(fā)是指BAE后再次咯血和（或）栓塞后咯血未停止，可分為兩種：術后≤1個月認為是早期復發(fā)，＞1個月為晚期復發(fā)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，豁免知情同意要求。

二、BAE方法

采用改良Seldinger技術穿刺右側(cè)股動脈，置入5F導管鞘，選用5F Cobra導管或RLG導管等。結(jié)合術前CTA尋找雙側(cè)所有支氣管動脈，將導管頭置于支氣管動脈開口行血管造影，觀察有無出血的直接征象（對比劑從血管內(nèi)溢出）和間接征象（支氣管動脈增粗、紆曲，支氣管動脈-肺動/靜脈瘺，病變區(qū)域小血管增多并可見增生的血管叢等）。對無明確血管異常征象者，進一步尋找包括肋間動脈、膈下動脈、胸廓內(nèi)動脈等在內(nèi)的其他所有可能的異常供血動脈。首選3F同軸微導管超選擇插管至病變分支內(nèi)，明確無脊髓動脈顯影、無對比劑反流后，以不同栓塞材料栓塞血管。栓塞材料：①明膠海綿，先制成直徑1 ～ 2 mm顆粒，用對比劑浸泡，主要栓塞較細的病變血管末梢部分，血流明顯減慢后改用明膠海綿條栓塞血管主干，直至血流完全停止；②KMG顆粒（北京圣醫(yī)耀科技發(fā)展有限責任公司），顆粒大小300 ～ 500 μm，使用前用生理鹽水反復沖洗3次，后制成造影劑混懸液進行栓塞。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0軟件進行分析，按照是否發(fā)生復發(fā)咯血進行分組，對比兩組患者在性別、原發(fā)病因、病程、咯血量、栓塞劑、血管造影表現(xiàn)等因素的影響，采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。兩組間年齡因素的差異采用t檢驗。應用Logistic逐步回歸法進行多變量統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患者經(jīng)股動脈BAE均成功。所有患者術前均行胸部CT檢查，并結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查。導致咯血的病因以支氣管擴張最常見，占68.00%（51/75），其余原因包括肺結(jié)核、肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤及縱隔腫瘤放療后所致肺內(nèi)病變，有1例影像學及實驗室檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，病因未明確。最早出現(xiàn)咯血至介入手術間隔0.5 ～119個月，平均（12.3±2.7）個月，病變范圍局限于單個肺葉者占54.67%（41/75），多個肺葉或雙肺多發(fā)病變者有34例（34/75，45.33%）。術前24 h咯血量平均為210 ml（20 ～ 2000 ml），術中行動脈造影可見到支氣管-肺動/靜脈分流、血管增粗紆曲、病變新生血管生成等間接征象，多種征象?；旌洗嬖?；2例可見到造影劑外溢這一直接征象。栓塞劑選擇明膠海綿或永久性顆粒栓塞。所有病例基本資料見表1。

表1 研究對象的基本資料

病例在BAE術后的中位數(shù)隨訪時間為13個月(1 ～ 63個月)。75例患者中，70例患者術后24 h內(nèi)咯血消失，即時有效率達93.33%（70/75）。隨訪期內(nèi)，復發(fā)出血者13例(13/75，17.33%)，其余62例術后無復發(fā)，占82.67%（62/75）。在復發(fā)咯血的13例中,在1個月內(nèi)出現(xiàn)者有7例，占53.85%（7/13）,屬于早期復發(fā)；5例復發(fā)時間在1個月 ～ 1年之間，可見大部復發(fā)病例在1年內(nèi)出現(xiàn)，占復發(fā)總數(shù)的92.31%（12/13），只有1例出現(xiàn)咯血在1年以后。

按照年齡、性別、病因（良性/惡性）、病變范圍（單發(fā)/多發(fā)）、病程（1年以內(nèi)/1年以上）、術前24 h咯血量、血管造影表現(xiàn)及栓塞劑等因素，對有無復發(fā)咯血的患者進行對比，具體結(jié)果見表2。在復發(fā)咯血組患者中，84.62%（11/13）的病例行血管造影可見支氣管動脈-肺動/靜脈分流，而在無出血的62例患者中，出現(xiàn)分流的的占40.32%（25/62），低于出血組（P=0.027）。

通過對各因素的多變量回歸分析（表3），提示支氣管動脈-肺動脈分流的存在與BAE術后復發(fā)咯血之間有明顯的相關性，是發(fā)生出血的危險因素，其余因素未見相關性。

表2 再咯血和未咯血患者的資料對照分析

表3 多變量回歸分析結(jié)果

討 論

咯血是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，約1.5%的患者可發(fā)生危及生命的大咯血，預后差, 因出血或窒息所致的死亡率可達到50% ～ 60%[4-5]。選擇性BAE是治療大咯血的有效方法，特別適合于內(nèi)科治療效果不佳、無外科治療指征或手術治療風險較高的患者。綜合國內(nèi)外報道，BAE的技術成功率為95% ～ 100%，急性復發(fā)出血率2% ～ 27%（術后觀察1 ～ 30天）[6-7]。本組75例病例中，隨訪期內(nèi)共有13例復發(fā)咯血，總體發(fā)生率為17.3%，其中術后1個月以內(nèi)發(fā)生者7例（9.3%），1個月 ～1年復發(fā)5例，1年以上復發(fā)僅1例，多數(shù)為早期或中期復發(fā)，提示復發(fā)率隨時間逐步減低。

咯血復發(fā)的原因較為復雜，原發(fā)病的進展、栓塞不完全、栓塞材料的選用不當?shù)纫蛩鼐梢砸鹂┭l(fā)生。早期復發(fā)多由于支氣管動脈或其他責任血管漏栓或栓塞不完全所致。引起咯血的主要血管為支氣管動脈，常發(fā)自胸主動脈，但也可異常起源于胸廓內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、頭臂干、甲狀頸干、心包隔動脈、膈下動脈、和腹主動脈[8]。介入治療術中除常規(guī)行支氣管動脈造影外，仍應仔細分析術前的影像學資料，根據(jù)病變位置尋找側(cè)支血管，如病變位于肺下葉應注意尋找膈下動脈，病變靠近前胸壁應注意尋找胸廓內(nèi)動脈等；如所有可能參與病變供血的體循環(huán)側(cè)支均確實栓塞，但患者仍有進行性咯血，此時應考慮肺循環(huán)血管出血的可能，可酌情行肺動脈造影[9]。

栓塞后血管再通、側(cè)支循環(huán)形成也是復發(fā)咯血的重要原因，其與栓塞材料的選擇密切相關[10]。栓塞劑可選用明膠海綿、微球、無水乙醇、真絲線段、鋼圈等，也有使用NBCA膠類栓塞劑的報道[11]。本組病例栓塞劑使用明膠海綿或顆粒性栓塞劑。由于明膠海綿為中短期栓塞劑，顆粒大小不均，栓塞時推注壓力不易控制，很難保證栓塞出血動脈末梢，另外明膠海綿能被組織吸收致血管再通而導致復發(fā)。本組復發(fā)13例病例中，單獨應用明膠海綿顆粒栓塞者10例，占76.92%（10/13），可能與此方面的原因有關。所以介入栓塞時應注意選擇合適大小的栓塞材料以達到末梢栓塞的目的。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，血管造影出現(xiàn)支氣管動脈-肺動/靜脈分流，是復發(fā)咯血的危險因素，兩者具有顯著相關性。異常的分流可以顯著降低病變部位的循環(huán)和灌注，增加了局部炎癥病變部位的血管暴露，此種作用超過了支氣管擴張或結(jié)核所致毀損肺[12]。如此時使用明膠海綿顆粒等栓塞劑，由于黏滯性大、顆粒大小不均等因素，病變血管床栓塞有可能不徹底，從而導致咯血復發(fā)。選擇恰當大小的永久性顆粒性栓塞劑也許更適合出現(xiàn)分流的病理狀況。與此同時，我們預期的可能影響因素，如病變的范圍、病程的長短、咯血量的大小并沒有發(fā)現(xiàn)顯著的相關性。

總之，本文的研究結(jié)果表明，支氣管動脈-肺動/靜脈分流的存在是導致BAE術后復發(fā)咯血的顯著危險因素。但限于此研究為單中心的回顧性研究，樣本含量較小，需要大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步明確分析相關危險因素。

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Risk factors analysis on rebleeding after bronchial artery embolization

Shan Ming, Chang Zhihui, WangChuanzhuo, Liu Zhaoyu. Department of Radiology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China

Liu Zhaoyu, Email: liuzy@sj-hospital.org

Objective To investigate the risk factors and correlation of rebleeding after bronchial artery embolization (BAE) in patients with hemoptysis. Methods Seventy-fve patients with hemoptysis who were treated with BAE were divided into two groups based on with or without rebleeding after BAE. Comparison and correlation on the infuence of different factors such as age, gender, protopathy, pathogenesis, amount of bleeding, emboliaztion agents, angiography and so on were analyzed in detail. Results Rebleeding after BAE were diagnosed in 17.33% (13/75) cases. During all the factors, only the bronchial-pulmonary artery/vein shunt between the two groups showed signifcant difference. Other factors such as age, gender, protopathy, pathogenesis, amount of bleeding, emboliaztion agents have no difference. Multivariate regression analysis justifed esophageal fstula was strongly related to post operative hemorrhage. Conclusions Bronchial-pulmonary artery/vein shunt is the main risk factor of rebleeding after BAE.

Embolization, therapeutic; Hemoptysis; Risk factors

2014-01-20）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.011

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科

劉兆玉. Email: liuzy@sj-hospital.org