巨大腎囊腫介入穿刺硬化術(shù)后致嚴(yán)重并發(fā)癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李建明 賈廣志 王澤鑫

?病例報(bào)告?

巨大腎囊腫介入穿刺硬化術(shù)后致嚴(yán)重并發(fā)癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李建明 賈廣志 王澤鑫

腎囊腫在臨床上是一種常見疾病。自Calston首次采用穿刺術(shù)治療腎囊腫以來，腎囊腫穿刺治療越來越普及，已成為治療腎囊腫的主要方法[1]。1989年國內(nèi)報(bào)道了首例腎囊腫CT導(dǎo)引下穿刺硬化劑治療[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷發(fā)展和改進(jìn)，操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，在CT和B超引導(dǎo)下的腎囊腫穿刺硬化以其簡便、易行、痛苦小、療效好、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果確切等一系列優(yōu)點(diǎn)而在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。我院介入科2013年3月對(duì)1例右腎下極巨大囊腫進(jìn)行了介入治療，術(shù)后患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)積極治療，患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下，期望從中探討最佳救治方案，為臨床診療提供借鑒。

一、病例報(bào)告

患者女性，70歲，入院前間斷性出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38.5℃），后背憋脹，2013年3月入院，CT檢查后明確診斷右腎下極囊腫，大小9.8 cm×10 cm（圖1），入院后經(jīng)過3天詳細(xì)的輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，我科在飛利浦-FD-20 DSA機(jī)的透視下用18G穿刺針穿刺右腎下極囊腫，一次成功，后通過穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入一8.5F的膽道外引流管至囊腔，從引流管放出囊液約200 ml，通過引流管用無水乙醇40 ml進(jìn)行硬化，每天1次，每次10 min，連續(xù)3天，第3天硬化結(jié)束后送入導(dǎo)絲拔除引流管并包扎穿刺口，觀察20 min后患者無明顯不適返回病房?；夭》亢? h患者出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，但血壓正常，故建議以臨床觀察為主。拔管后第3天患者血尿突然增多，在介入科急診行右腎動(dòng)脈造影見右腎下極一小動(dòng)脈疑似造影劑外溢，故用微彈簧圈栓塞該動(dòng)脈（圖2），患者返回病房后繼續(xù)觀察。栓塞后連續(xù)兩天患者白天血尿好轉(zhuǎn)，晚上明顯。拔管后第5天患者出現(xiàn)明顯的右側(cè)后背疼痛，且不能平臥，被迫體位。急診CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜血腫，囊腔大小同術(shù)前，囊內(nèi)積血（圖3A、B）。當(dāng)晚在CT引導(dǎo)下急診行后腹膜血腫及囊腔穿刺置管引流（圖3C），穿刺成功后后腹膜及囊腔內(nèi)分別抽出陳舊性積血80 ml和150 ml，之后連續(xù)幾天用慶大霉素加生理鹽水沖洗囊腔，血尿逐漸減輕直至完全消失，但囊腔引流管每天引流出的液體（尿液）大約500 ml，后腹膜置管后患者疼痛減輕，可翻身，1周后復(fù)查CT見后腹膜血腫基本消除，囊腔明顯縮小。在介入科透視下拔除后腹膜引流管，并從囊腔引流管注入造影劑見右側(cè)腎盞、腎盂及輸尿管顯影（圖4），當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)囊腔同右腎下極-腎小盞相通，明確診斷為尿瘺，患者囊腔引流管暫時(shí)不能拔除?；颊吣仪灰鞴芤鞒龅哪蛞涸?個(gè)月后逐漸減少，直至消失，3個(gè)月后拔除引流管。拔管后觀察3個(gè)月，復(fù)查CT患者右腎形態(tài)及結(jié)構(gòu)正常，囊腔消失。初步可以肯定本次治療所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥好轉(zhuǎn)。

圖1 CT檢查示右腎下極囊腫

圖2 微彈簧圈栓塞右腎下極小動(dòng)脈

圖3 CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后腹膜血腫，囊腔大小同術(shù)前，囊內(nèi)積血（A、B）；CT引導(dǎo)下后腹膜血腫及囊腔穿刺置管引流（C）

圖4 囊腔引流管注入造影劑見右側(cè)腎盞、腎盂及輸尿管顯影，明確診斷尿瘺

二、討論

腎囊腫是一種常見的腎臟疾病，發(fā)病率7%～10%，任何年齡均可發(fā)生，多見于老年人，多為體檢發(fā)現(xiàn)，甚至在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率在3%～5%[3]。臨床上不伴腎功能改變的孤立性腎囊腫稱為簡單腎囊腫，這些腎囊腫臨床上常無癥狀，無需治療[4]。然而有明顯臨床癥狀的腎囊腫如腰部不適或疼痛、反復(fù)尿路感染、高血壓、腎流出道梗阻、紅細(xì)胞增多癥等需治療[5]。常用的治療方法有外科手術(shù)[6]和經(jīng)皮穿刺治療[5]。外科手術(shù)有傳統(tǒng)的開放性手術(shù)和近年來的腹腔鏡腎囊腫去除術(shù)等[7]。開放性手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、費(fèi)用高，腹腔鏡技術(shù)治療腎囊腫盡管也屬于微創(chuàng)技術(shù)，但創(chuàng)傷仍然較大，且需昂貴的特殊設(shè)備，操作技術(shù)不易掌握，不適于臨床普遍應(yīng)用。經(jīng)皮穿刺治療因其方法簡單、快速、操作容易，創(chuàng)傷最小，且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為目前治療腎囊腫的主要方法[8]。經(jīng)皮穿刺包括單純腎囊腫抽吸和囊腫硬化治療。囊液抽吸方法簡單，但復(fù)發(fā)率高[5]，其中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.75%[9]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及穿刺技術(shù)的不斷成熟，以及硬化劑成分的改變、硬化效果的提高使得囊腫穿刺硬化法被廣泛應(yīng)用于腎囊腫的治療[10-13]。理想的硬化劑應(yīng)該是安全、操作過程無痛，無明顯不良反應(yīng)，且囊腫復(fù)發(fā)率低。目前臨床上最常用的硬化劑是無水乙醇，然而各種乙醇相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道，如疼痛、發(fā)熱，系統(tǒng)反應(yīng)如乙醇狀態(tài)或休克[10]。此外，單次乙醇硬化的復(fù)發(fā)率高達(dá)32%，往往需要重復(fù)注射或多次硬化治療才能達(dá)到滿意的效果[14-17]。目前其他成分的硬化劑作為單次囊腫消融已經(jīng)有報(bào)道，如碘笨酯、膦酸鉍、米諾環(huán)素和四環(huán)素、聚維酮碘、乙醇胺油酸等，然而目前尚無滿意的遠(yuǎn)期效果記錄[10，18]。

腎囊腫乙醇硬化后并發(fā)癥主要包括乙醇外漏至囊外[19]、囊腫破裂或出血[11]。為了避免這些并發(fā)癥，乙醇的注入及導(dǎo)管的移出必須在X線下[19]或B超引導(dǎo)下進(jìn)行[11]。囊腫的破裂或出血也可能同乙醇注射的過量或注射的速度過快有關(guān)[11]。然而，乙醇的注射量是影響一次注射成功的主要因素，單次注射乙醇的量應(yīng)該是囊腫容積的30%～40%，以保證乙醇與囊壁完全接觸而快速起反應(yīng)達(dá)到硬化效果[19]。

本病例采用的是經(jīng)皮穿刺無水乙醇硬化治療腎囊腫，但術(shù)后出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)者認(rèn)為主要是在DSA透視下進(jìn)行穿刺，穿刺部位及路徑只是根據(jù)術(shù)前CT平掃提供的影像信息和操作者的經(jīng)驗(yàn)來定，帶有一定的盲目性，穿刺徑路未能避開腎下極動(dòng)脈及腎小盞，雖然硬化結(jié)束，但拔管后卻出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于本次操作既損傷了動(dòng)脈，又損傷了腎的集合系統(tǒng)，在出血加重后我們通過介入栓塞栓閉了出血血管，但早期積聚在囊腔里的陳舊性積血又通過腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱這一徑路使我們看到血尿一直沒有好轉(zhuǎn)。當(dāng)我們?cè)俅未┐棠仪恢霉軟_洗、引流出囊腔內(nèi)的積血后，血尿隨即消失。所以，對(duì)于腎穿刺引起的血尿，如果通過內(nèi)科相應(yīng)的治療血尿一直未減輕或有加重的跡象時(shí)，應(yīng)該想到血管造影并栓塞出血血管是第一選擇[20]。因?yàn)槌x擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，效果確切，可有效保留殘余腎功能,避免部分或單側(cè)腎臟切除，避免外科手術(shù)對(duì)患者的二次打擊[21]。所以及時(shí)采用動(dòng)脈血管介入栓塞治療可準(zhǔn)確顯示受損血管情況并應(yīng)用相應(yīng)栓塞劑準(zhǔn)確可靠的止血。介入栓塞治療腎出血的原則是迅速有效止血，最大限度地保留腎實(shí)質(zhì)和正常腎功能。因此，介入栓塞技術(shù)掌握的熟練程度、出血血管栓塞的部位及栓塞劑的選擇就顯得非常重要[22]。對(duì)于腎動(dòng)脈插管成功后的造影，我們建議造影選用壓力應(yīng)較大（400～500 psi），以利于發(fā)現(xiàn)出血部位。發(fā)現(xiàn)出血部位后應(yīng)進(jìn)行超選擇靶血管插管，對(duì)于多支動(dòng)脈損傷出血的病例應(yīng)盡量采用逐支超選栓塞治療。由于腎段動(dòng)脈之間沒有交通支，因此應(yīng)盡可能栓塞出血的末梢血管以最大限度保留未損傷部分腎臟組織的功能。在應(yīng)用栓塞劑栓塞出血血管時(shí)應(yīng)盡量接近出血部位，栓塞范圍越小越好。

尿瘺是腎囊腫術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其原因可能為：①囊腫與腎盂、腎盞相通，術(shù)前檢查和術(shù)中穿刺后造影未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；②囊腫與腎盂、腎盞組織間隔較薄，術(shù)中穿刺時(shí)造成囊腫與集合系統(tǒng)溝通；③乙醇硬化的引流管放置位置不當(dāng)，壓迫局部組織，出現(xiàn)組織壞死，形成尿瘺[23]。而對(duì)于腎囊腫術(shù)后引起的醫(yī)源性尿瘺，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道最好的解決辦法是：①腔內(nèi)手術(shù)治療適用于部分瘺口較小的患者；②可經(jīng)膀胱鏡逆行置雙J管后,瘺道可自行愈合，避免再次開放手術(shù)；③囊腔內(nèi)注射無水乙醇、四環(huán)素等硬化劑適應(yīng)于囊腔較小，漏尿量較少的患者,可促使瘺口閉合,瘺道愈合；④開放性手術(shù)治療對(duì)上述治療無效者，需再次開放手術(shù)。術(shù)前明確尿瘺部位及對(duì)側(cè)腎功能，行腎瘺口修補(bǔ)、腎部分切除或腎切除術(shù)[24]。而對(duì)于本文出現(xiàn)的醫(yī)源性尿瘺未采取上述治療方法，主要是因?yàn)楦鶕?jù)CT掃描顯示囊腫腔內(nèi)有大量的陳舊性積血，行囊腫穿刺置管引流即可使囊腔內(nèi)壓力降低，避免囊內(nèi)的液體通過瘺口直接進(jìn)入腎的集合系統(tǒng)，從而引起泌尿系統(tǒng)較為嚴(yán)重的感染。穿刺減壓有可能隨著囊腔內(nèi)壓力的降低尿瘺口逐漸閉合，本病例就是這樣愈合的。當(dāng)然有可能愈合的前提條件是瘺口未經(jīng)過無水乙醇作用和瘺口無感染，否則瘺口自然閉合的可能性極低。其次通過引流管可以用帶有抗菌素的液體對(duì)囊腫腔內(nèi)的積血進(jìn)行沖洗，從而避免囊腔內(nèi)感染。對(duì)于囊腔引流時(shí)間較長但還未閉合的瘺口，不宜強(qiáng)行縫合修補(bǔ)瘺口，除用帶蒂脂肪填塞殘腔外，可應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠涂抹瘺口以及周圍囊壁。該膠是一種生物制劑，具有封閉組織創(chuàng)面，減少創(chuàng)面滲漏,促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短引流時(shí)間，防止術(shù)后漏尿的作用[25]。如果上述方法都不能使瘺口閉合，患側(cè)腎臟切除是最后的選擇。

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2014-02-16）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.016

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科

李建明，Email：hhhtljm@163.com